Материал: история болезни акушерство

Продольное положение плода, головное предлежание, II позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования:

в дне матки располагается тазовый конец (крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода);

спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке;

головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода).

Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева.

УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

II. Роды вторые, так как у пациентки было 3 беременности:

1- я (2007г)- внематочная (трубная) беременность справа, тубэктомия;

2- я (2012г) – кесарево сечение (масса плода 3580 грамм)

При влагалищном исследовании шейка матки нерожавшей женщины.

VI. План ведения родов по периодам:

1. Учитывая акушерско-гинекологический анамнез, отягощенный соматический анамнез (миопия средней степени) и нормальные размеры таза (27-29-32-23), предполагаемый вес плода (3500 г) предполагается вести роды через естественные пути с проведением эпидуральной анестезии, профилактики гипоксии плода и кровотечения в конце II периода родов.

Повести санитарную обработку, перевод в родильный блок.

I период: наблюдение за общим состоянием женщины, за развитием родовой деятельности (профилактика слабости родовых сил), сердцебиение плода, профилактика гипоксии и кровотечения в родах, подготовка шейки матки к родам.

II период: наблюдение за общим состоянием женщины, за развитием родовой деятельности, контроль продвижения плода по родовым путям и его сердцебиение после каждой потуги, оказание ручного пособия, профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

III период: выведение мочи катетером, контроль отделения плаценты.

VII. Клиническая характеристика родов и послеродового периода у курируемой пациентки:

1 период:

Продолжительность фазы 5 часов

Родовая деятельность началась 28.11.хх в 06:50.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота. пульс 80 уд/мин. АД: правая рука-130/80 мм рт.ст., левая рука-130/85 мм рт.ст.

Схватки через 4-5 минут по 20-25 секунд.

Матка возбудима.

Положение плода продольное, предлежит головка, прижата во входе в малый таз.

Сердцебиение плода 18 уд/мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка.

Мочеиспускание свободное безболезненное.

Плодный пузырь цел.

Выделения светлые слизистые.

11:00.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 74 уд/мин. АД: правая руа-120/85 мм рт.ст., левая рука-125/85 мм рт.ст.

Схватки через 4-5 минут по 25 секунд, болезненные.

Матка возбудима.

Головка плода прижата во ходе в малый таз.

Сердцебиение плода 140 уд/мин., ясное, ритмичное, слева на уровне пупка.

Мочеиспускание свободное.

Раскрытие матки-6-7 см.

Плодный пузырь отсутствует.

Предлежит головка.

2 период:

Продолжительность 20 минут

11:50 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на схватки потужного характера

Пульс 72 уд/мин. АД: правая рука-110/70 мм рт.ст., левая рука-110/75 мм рт.ст.

Схватки через 1 минут по 45 секунд, болезненные.

Головка плода опустилась на тазовое дно.

Сердцебиение плода 140 уд/мин., ясное, ритмичное, справа на уровне ниже пупка.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Раскрытие матки-11см.

Акушерское пособие: а) предупреждение преждевременного разгибания головки; б) уменьшение напряжения тканей промежности путем низведения больших половых губ книзу; в) выведение переднего плечика после наружного поворота головки; г) освобождение заднего плечика путем сдвигиния тканей промежности кверху и приподнимание туловища плода кверху.

В 11:50 родилась живая доношенная девочка. Родилась в головном предлежании, I позиции, переднем виде. Масса 3500 г, ростом 52 см. Родовой опухоли нет, обвития нет.

Оценка по шкале Апгар 8 баллов.

Биомеханизм родов (передний вид затылочного предлежания):

1.Сгибание головки и прижатие ее во входе в малый таз.

Стреловидным швом головка устанавливается в поперечном или косом размере входа в малый таз и при этом сгибается.

2.Внутренний поворот головки.

По мере продвижения из широкой в узкую часть, головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза.

3.Разгибание головки.

Начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается.

4.Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное кпереди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому бедру матери.

3 период:

Продолжительность 10 минут

Моча выведена катетером, светлая,50 мл. Через 10 минут есть признаки отделения плаценты.

Плацента отделилась по Шультце. Выделился самостоятельно.

Кровопотеря 300 мл.

Клиническое течение раннего послеродового периода, назначения:

Состояние удовлетворительное, пульс-78 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. на обеих руках. Жалоб нет.

Матка в тонусе, шейка цела, Промежность цела, выделения кровянистые, умеренные.

VII. Новорожденный:

Состояние при рождении:

В 11:50 родилась живая доношенная девочка.

Родилась в головном предлежании, I позиции, переднем виде, массой 3500 г, ростом 53 см. Родовой опухоли нет, обвития нет. Видимых дефектов развития нет. Крик громкий, сразу после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Ребенок отделен от матери, пуповина обработана двухмоментным способом.

Первичный туалет:

Новорожденного обтерли стерильной марлей. Отсосом удалили слизь из носа и рта. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Профилактику гонобленореи проводят 30% раствором сульфацил натрия, закапыванием в каждый глаз

IX. Заключительный диагноз:

Беременность третья, 38 недель, положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Подготовительный период. ОАГА (рубец на матке, 2011 – конизация шейки матки, 2007 – внематочная беременность справа), ОСА (миопия средней степени).

Роды вторые своевременные в продольном положении, головном предлежании, первой позиции, переднем виде.

Осложнения для матери и плода: _____________________________________

Осложнения родов для матери и плода: _______________________________

X. Прогноз для родильницы и новорожденного:

Благоприятный для здоровья и жизни матери и ребенка

Выписной эпикриз:

Пациентка Лапыкина Дарья Сергеевна, 26 лет, проживающая по адресу г.Смоленск Ленинский р-н, ул. Кирова, д.27а, кв 57 поступила 21.11.хх 10 часов 4 минуты по направлению женской консультации

Диагноз при поступлении: Беременность третья, 38 недель. Рубец на матке,

После проведенных клинико-лабораторных исследований был поставлен окончательный диагноз:

Диагноз клинический: Беременность третья, 38 недель, положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Подготовительный период.

ОАГА (рубец на матке, 2011 – конизация шейки матки, 2007 – внематочная беременность справа),

ОСА (миопия средней степени).

Сведения о предыдущих беременностях:

I 2007 год – внематочная беременность справа

II 2012 год – маточная беременность, кесарево сечение. Масса плода 3580 г.

III Настоящая, желанная.

Список использованной литературы:

1. Акушерство: Учебник под редакцией Савельевой Г.М. – М. медицина 2009 г.

2. Лекции по акушерству

3. Никифоровский Н.К., Покусаева В.Н., Мариновичева У.И., Отвагина Н.М. - Роды и послеродовый период. Современные принципы ведения. Учебное пособие. Под редакцией проф. Н.К. Никифоровского. – Смоленск: Изд-во СГМА. – 56с.

Результаты ранее проведенных ультразвуковых исследований:

Расчет предполагаемой даты родов:

По дате последней менструации: 25.02.хх - 38 недель

По дате зачатия или овуляции:

По первому шевелению плода: 10.07.хх - 37-38 недель

По данным УЗИ: (22.11.хх) – 38 недель

17