Статья: Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов

Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов

Т.Л. Лапина

Реферат

В настоящее время изжога рассматривается в качестве основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), серьезно ухудшающей качество жизни пациентов. Эффективной терапией ГЭРБ, особенно с учетом широкого распространения ее эндоскопически негативной формы, следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует изжогу. Исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что в плане купирования изжоги ингибаторы протонной помпы превосходят блокаторы H2-рецепторов и прокинетики. Наиболее эффективны при этом эзомепразол, являющийся S-изомером омепразола. Отмечается, что при назначении эзомепразола можно с большей уверенностью трактовать ликвидацию изжоги в качестве прогностического признака улучшения эндоскопической картины эзофагита, чем при применении других ингибиторов протонной помпы.

изжога отрыжка эзомепразол рефлюкс

Симптом изжоги чрезвычайно часто встречается в популяции. В конце ХХ века было объективно показано, что и распространенность изжоги, и значение этого симптома недооценивалось как врачами и организаторами здравоохранения, так и самими больными. Так, например, по результатам широкомасштабного исследования, проведенного в США (А Gallop Survey on heartburn across America), изжогу испытывали хотя бы 1 раз в месяц 44 % взрослых американцев, хотя бы 1 раз в неделю - 20 %, а ежедневно от изжоги страдают 7 % опрошенных [12]. За этими процентами стоят соответственно 61 млн, 27 млн и 13 млн человек. Недавно в ходе Европейского популяционного исследования было опрошено более 5000 человек во Франции, Германии, Италии, Швеции и Великобритании (Gut Reactions Survey). На вопрос: Испытывали ли Вы когда-нибудь кислый вкус во рту и болезненное жжение за грудиной?" - положительно ответили от 21 % (Франция) до 40 % (Швеция) респондентов. Подсчитано, что oт изжоги страдают 50 млн европейцев.

Как широко распространен симптом изжоги в Рoccии? По данным популяционного исследования, проведенного в Новосибирске в рамках программы ВОЗ "Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска", изредка изжогу испытывают 48,5 % женщин и 51,4% мужчин, часто жалуются на изжогу 3,7 % женщин и 1,2 % мужчин [1]. Не может не вызывать обеспокоенность тот факт, что среди подростков Новосибирска (14-17 лет) изжога с частотой более 1 раза в месяц регистрировалась у 16,9 % опрошенных, чаще 1 раза в неделю - у 6,7 %. Кислая отрыжка была зафиксирована у 8,5 % подростков [2]. При эпидемиологическом обследовании коренных жителей Западной Сибири частота симптома изжоги в популяции составила 36,9 % [3].

На основании эпидемиологических данных становится ясно, что изжога в силу своей чрезвычайно высокой распространенности представляет проблему общественного здравоохранения. Каким образом следует трактовать наличие этого симптома? Служит ли изжога признаком какого-либо заболевания или заболеваний? Если да, то какого? Можно ли по частоте появления изжоги судить о распространенности этого заболевания?

Для ответа на эти вопросы обратимся к докладу Генвальской конференции (опубликован в 1999 г. [10]). Эта конференция, известная теперь по названию г. Генваль (Бельгия), собрала международных экспертов для разработки современной концепции собственно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЕРБ) и концепции ведения больных ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. Положения доклада Генвальской конференции, каждое из которых прошло голосование для установления степени научной доказательности, служат основой для разработки конкретных мероприятий в практическом здравоохранении во многих странах мира.

С точки зрения доклада Генвальской конференции кардинальным симптомом ГЭРБ является изжога. С одной стороны, если изжога - главный или единственный симптом, то у 75 % индивидуумов ее причина - ГЭРБ. С другой стороны, это самый частый симптом ГЭРБ, возникающий как минимум у 75 % больных с данной нозологией [10]. Эти положения не были приняты безоговорочно, и им не присвоен высший уровень научной доказательности, однако доступные факты были интерпретированы именно таким образом. Участники конференции пришли к согласию в отношении того, что наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает в течение 2 или более дней в неделю.

Важно подчеркнуть, что практически все люди испытывают эпизоды гастро-эзофагеального рефлюкса, но это не приводит к существенным проблемам и не может рассматриваться как ГЭРБ. Практически каждый человек когда-нибудь испытывает и изжогу. Когда же изжогу следует считать выражением гастро-эзофагеального рефлюкса и рассматривать как патологическое событие?

ГЭРБ и симптомы этого заболевания обусловлены влиянием кислоты и пепсина, забрасываемых из желудка, на пищевод. Эффект этих повреждающих факторов рН-зависимый: активность пепсина быстро снижается при подъеме рН выше 4. Когда интрагастральный, а следовательно, и внугрипищеводный рН падает ниже 4, кислота и пепсин могут оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, что приводит к ее патологическому изменению и, вероятно, возникновению симптомов. Оказалось, что у больных с изжогой и кислой отрыжкой частота их возникновения прямо зависит от подверженности пищевода воздействию патологического рефлюкса (% времени с рН<4) [13].

Качество жизни больных при ГЭРБ ухудшается пропорционально частоте и выраженности изжоги. В исследовании Dimenas Е, например, показано, что у больных с нелеченым рефлюкс-эзофагитом качество жизни ниже, чем у пациентов с нелечеными дуоденальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией [11]. В исследовании, проведенном в Швеции, 136 рабочих, консультировавшихся с семейным врачом по поводу изжоги, заполнили анкету по ее влиянию на повседневную жизнь [28]. Было установлено, что респонденты с симптомом изжоги отсутствовали на работе в среднем 2,5 часа в неделю. Продолжительность их отсутствия коррелировала с выраженностью изжоги в пределах от 0,4 часа (у больных с незначительной изжогой) до 7,0 часов (у пациентов с выраженным симптомом) в неделю. Более того, продуктивность во время работы была снижена в среднем на 23 % (в пределах от 16 до 32 %), а продуктивность при выполнении повседневных дел на 30% (от 19 до 48%).

Многие больные ГЭРБ страдают тревожностью, так как опасаются, что симптомы связаны с угрожающими жизни состояниями, например раком или болезнью сердца. Эта тревожность может вызвать нарушение качества жизни, которое происходит независимо от прямого влияния симптоматики.

Таким образом, одной из решающих характеристик ГЭРБ является снижение качества жизни, в т.ч. из-за наличия изжоги, которая в такой ситуации должна рассматриваться как патологический признак. Участники конференции в Генвале дали следующее определение ГЭРБ: "Термин гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может использоваться для объединения всех индивидуумов, которые подвергаются риску физических осложнений от гастроэзофагеапьного рефлекса или испытьпиют клинически значимое нарушение благополучного существовання (качества жизни) из-за симптомов, связаных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы их симптомов". "Физические осложнения" включают повреждения собственно пищевода вследствие эзофагита, а также астму, аспирационную пневмонию и ларингит, связанные с рефлюксом.

При проведении эндоскопического исследования у лиц, которые испытывают изжогу в течение 2 и более дней в неделю на протяжении полугода, оказалось, что явные признаки рефлюкс-эзофагита (эрозии и язвы) отсутствуют более чем у половины обследованных, но это не означает, что у этой категории больных диагноз ГЭРБ не правомочен. Таким образом, участники Генвальской конференции выделили два основных типа ГЭРБ:

· рефлюкс-эзофагит, который характеризуется наличием определенных повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при эндоскопии (эрозии и язвы);

· ГЭРБ без эзофагита, или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, при которой повреждения слизистой оболочки пищевода - эрозии и язвы, а также пищевод Баррета - не обнаруживаются. Так называемые "малые признаки" - отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода - не расценивапись участниками Генвальской конференции как однозначные признаки эзофагита.

Ошибочно подходить к эндоскопически негативной рефлюксной болезни как к "несерьезному" состоянию (в отличие от эрозивного эзофаппа). Изжога оказывает на качество жизни такое же отрицательное влияние как при наличии, так и отсутствии эзофагита [10, 18, 29].

Для того чтобы рассматривать изжогу как симптом ГЭРБ, необходимо быть уверенным в том, что пациент правильно понимает определение этого ощущения, во всяком случае, понимает его так же как лечащий врач. Интерпретация слова "изжога" больными (да и врачами) часто недостоверна.

Поэтому для исключения недопонимания в разговоре с больным рекомендуется не просто использовать само слово "изжога", а дать его определение - жжение, по ощущениям поднимающееся из желудка или нижией части грудной клетки вверх к шее. Это позволяет идентифицировать большее число больных с изжогой и обеспечивает правильную диагностику ГЭРБ [10]. Было установлено, что при таком описании изжоги анкетирование оказывается более чувствительным диагностическим методом ГЭРБ (чувствительность 92%), чем эндоскопия и мониторирование рН [6].

Безусловно, симптоматика ГЭРБ не ограничивается изжогой. К типичным симптомам заболевания относят отрыжку и срыгивание, одинофагию (появление боли при прохождении пищи по пищеводу), дисфагию (ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу), которая, как правило, возникает при формировании пептической структуры пищевода. ГЭРБ может проявлять себя и диспепсией, т. е. болями и дискомфортом в эпигастральной области. Выделяют внепищеводные признаки ГЭРБ, к которым относят боли в грудной клетке, очень напоминающие коронарные. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ затрагивают систему дыхания, ротовую полость, полость носа и включают, например, хронический кашель, астму, дисфонию. Однако следует признать, что, несмотря на многообразную симптоматику в клинических исследованиях, максимальное внимание уделяют именно изжоге и у большинства больных этот симптом является решающим.

Эффективной терапией ГЭРБ, особенно с учетом широкого распространения ее эндоскопически негативной формы, следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует решающий симптом заболевания. Наиболее выигрышным классом лекарственных средств, используемых в ведении больных ГЭРБ, признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП). Исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что в плане купирования изжоги ИПП превосходят блокаторы H2-рецепторов (рис. 1) и прокинетики [8].

Рис. 1. Скорость купирования изжоги при лечении различными классами лекарственных средств (по Chiba N. и соавт., 1997)

В многоцентровом исследовании, проведенном в Канаде, у больных с изжогой, возникавшей более 4 раз в неделю, сравнивали показатели качества жизни при лечении ИПП (пантопразол) и блокатором Н2-рецепторов (низатидин). Исходные показатели качества жизни были сравнимы, но уже через 7 дней лечения качество жизни было лучше у пациентов, получавших пантопразол. Через 28 дней лечения качество жизни также было лучше на фоне применения ИПП, причем показатели качества жизни, достигнутые в результате лечения пантопразолом за 7 дней, превосходили таковые при лечении низатидином в течение 28 дней. Успешный медикаментозный контроль за изжогой в этой работе был достоверным прогностическим фактором улучшения качества жизни [20].

Возможности современного арсенала лекарственных средств, с точки зрения купирования изжоги, целесообразно рассмотреть на примере эзомепразола - новейшего ИПП. Это продукт современной технологии стереоселективного химического синтеза, который по своей структуре представляет собой моноизомер - S-изомер омепразола. С эзомепразолом проведен целый ряд широкомасштабных клинических исследований практически при всем многообразии клинического спектра ГЭРБ.

Так, в многоцентровых двойных слепых исследованиях сравнивали эффективность эзомепразола (в стандартной дозе 40 мг) с омепразолом (в стандартной дозе 20 мг) и лансопразолом (30 мг) в плане купирования симптомов и заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита. Степень рефлюкс-эзофагита при вовлечении больных в исследования оценивали в соответствии с критериями Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагита. План исследований был сходным, в одно из них было включено 2425 [22], в другое - 1304 [16], в третье (EAZEE; сравнение с лансопразолом) - 5241 больных ГЭРБ [7].

Таблица 1. Исчезновение изжоги на фоне лечения эрозивного эзофагита эзомепразолом и омепразолом