Непаразитарные (простые) кисты печени

Классификация: врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) \ солитарные и множественные.

Поликистоз печени является врожденным, генетически детерминированным заболеванием. Более чем у половины больных поликистоз печени сочетается с кистозными изменениями в почках, поджелудочной железе, легких.

Ложные кисты образуются после ранее перенесенной травмы печени и являются следствием организации гематом.

Клиника:

Наличие в печени не паразитарных кист не вызывает клинических проявлений.

По достижении больших размеров кисты могут вызывать умеренные боли в правом подреберье и определяться при пальпации.

Клинические симптомы поражения печени проявляются при развитии осложнений:

1. разрыв кисты,

2. нагноение,

3. кровоизлияние в ее просвет,

4. малигнизация,

5. перекрут кисты, располагающейся на "ножке".

Редко возникает обтурационная желтуха при сдавлении кистой желчных протоков.

В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении большей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеночной недостаточности, а при наличии сопутствующего поликистоза почек — и почечной недостаточности.

Диагностика:

УЗИ печени (анэхогенное образование округлой или овальной формы с ровными четкими контурами). Для поликистоза печени характерны множественые образования, локализующиеся в обеих долях печени. КТ печени (образование(я) с четкими контурами низкой рентгеновской плотности)

Серология крови: в ряде случаев довольно трудно дифференцировать непаразитарную кисту печени от эхинококковой. В этих случаях весьма ценными являются серологические пробы на эхинококкоз.

Лечение:

Небольшие солитарные кисты — пункция или дренирование под контролем УЗИ или КТ с последующим введением в просвет склерозирующего раствора (96% этилового спирта, 87% глицерина).

При больших и гигантских кистах, выполняют резекцию печени вместе с кистой или энуклеацию кисты (удаление кисты без её повреждения, вместе с оболочкой), формирование внутреннего анастомоза (цистоеюностомия).

При поликистозе печени и реальной угрозе развития печеночной недостаточности применяют операцию фенестрации кист — иссечение части стенок кист с последующей деструкцией их внутренних оболочек электроножом или расфокусированным лучом лазера. Целью операции явл яется уменьшение сдавления печеночной паренхимы кистами и предупреждение ее дальнейшей атрофии.

Паразитарные кисты печени (альвеококк)

Альвеококкоз вызывается ленточным глистом (Alveococcus multilocularis), который паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак. Попадая в организм чело­века с водой, овощами, яйца гли стов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или лег­ких.

Эпидемиология: в нашей стране гельминтоз из группы тениидозов встречается в Сибири и на Дальнем Востоке, а за рубежом — на Аляске, в Швейцарии, северных провинциях Канады.

Этиология и патогенез:

Макроскопически альвеококк представляет собой плотный опухолеобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, создающих ячеистую структуру. Между паразитом и тканью печени фиброзная капсула не образуется как при эхинококкозе. Поэтому вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в результате чего в центре образуется полость распада. Паразит способен прорастать в соседние органы.

Клиника:

Тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, гепатомегалия, желтуха. При больших размерах паразита в центре узла образуется полость распада. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого в брюшную или плевральную полость, в полые органы, вызывая симптомы интоксикации, перитонит, токсический шок и т.п.

Наиболее частым осложнением альвеококкоза является обтурационная желтуха, обусловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей.

Диагностика:

Опрос: важно место проживания больного.

Инструментальная диагностика: КТ, МРТ, УЗИ, обзорная рентгенография, пункция кисты.

Лабораторная диагностика: серология крови на паразитов, анализ на иммуноглобулин E, высокие показатели эозинофилов.

Дифференцируют альвеококкоз от рака печени или метастазов.

Лечение:

Радикальным методом лечения является резекция печени.

При невозможности проведения радикальной операции применяют паллиативное оперативное вмешательство:

1. удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени,

2. наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе,

3. дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов,

4. криодеструкция остатков неудаленного паразита жидким азотом.

В последние годы рекомендуют химиотерапию мебендазолом и его производными (альбендазол), с помощью которого удается добиться существенного продления жизни больных, даже при невозможности удаления пораженного участка печени хирургическим путем.

Паразитарные кисты печени (эхинококк)

Эхинококкоз — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология и патогенез: заболевание вызывается личинкой ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основным хо­яином является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких.

В начале развития представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который увеличивается на 2—3 см в год. По мере созревания внутри кисты образуются дочерние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Все это покрыто оболочкой.

Клиника:

Длительное время признаки заболевания отсутствуют.

При достижении паразитарной кистой больших размеров появляются симптомы: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.

Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и т. п.

При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы непроходимости кишечника.

При сдавлении воротной вены или ее магист­ральных ветвей у ряда больных развива­ется синдром портальной гипертензии.

Диагностика:

Осмотр: выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья.

Физикальная диагностика: перкуторно расширение границ печени. Пальпаторно - округлое образование эластической консистенции.

Лабораторная диагностика : серология крови на паразитов, анализ на иммуноглобулин E, высокие показатели эозинофилов.

Инструментальная диагностика:

Обзорная рентгенография: высокое стояние купола диафрагмы, иногда петрификация оболочек кисты.

КТ печени, УЗИ, ПЭТ.

Лечение: оптимальным способом лечения является эхинококкэктомия.

Чаще всего удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содержимого и последующей обработки полости противопаразитарными средствами.

Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при выделении и тем самым предотвратить диссеминацию зародышей паразита.

После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабатывают концентрированным раствором глицерина (85%) или 20% раствором хлорида натрия. Затем полость кисты ушивают и вворачивают наружные края капсулы внутрь полости (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником.

При прорыве паразитарной кисты в желчные пути с развитием механической желтухи необходимо вначале ликвидировать препятствие для нормального оттока желчи и лишь в последующем прибегнуть к операции на самой кисте.

При живом паразите и отсутствии обызвествления оболочек под контролем УЗИ выполняют прицельную пункцию и введение антипаразитарных средств. Через 7—10 мин кисту дренируют, после чего она спадается через несколько дней. Позже через наружный дренаж удаляют хитиновую оболочку паразита. Данная методика малотравматична, легко переносится больными и существенно сокращает сроки послеоперационной реабилитации. Этот способ нецелесообразен при множественных (более 5) паразитарных кистах и при мёртвом паразите.

Абсцесс печени

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя в паренхиме печени.

Классификация: бактериальный абсцесс \ паразитарный абсцесс. Одиночный \ множественный.

Этиология и патогенез:

Бактериальные абсцессы: проникновение микрофлоры в ткань печени по билиарному пути — при мех. желтухе и холангите; по воротной вене — при деструктивном аппендиците, холецистите; по печеночной артерии — при сепсисе и бактериемие; по контактному — при прорыве эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и открытых повреждениях печени.

Кроме того, выделяют так называемые криптогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.

Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто: кишечная палочка, энтеробактерия, клебсиелла, стрептококк.

Паразитарные абсцессы: развитие паразитарных абсцессов чаще обусловлено различными видами амеб. Заражение происходит алиментарным путем из кишечника по воротной вене. Далее расплавление и абсцедирование паренхимы. Содержимое амебного абсцесса в отличие от бактериального имеет характерную шоколадную или темно-красную окраску типа томатной пасты. Паразитарные абсцессы печени встречаются в 4—5 раз реже, чем бактериальные. Также нагноение паразитарных кист может быть причиной развития абсцесса печени.

Клиника:

Бактериальные абсцессы:

На ранних стадиях проявления скудны. Основными симптомами являются: лихорадка, проливной пот; тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая слабость;

При длительном течении — похудание. Кроме того, выявляют симптомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.

Осложнения наблюдаются у 30% больных: перфорация в свободную брюшную полость или в просвет полых органов.

Паразитарные абсцессы:

Начало заболевания характеризуется высокой гипертермией, ознобами, тупыми болями в правом подреберье. В последующем присоединяются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени.

Почти у половины больных клиническую картину амебного абсцесса маскируют типичные проявления паразитарной дизентерии.

Осложнения наблюдаются у 40% больных: перфорация в свободную брюшную полость или в просвет полых органов.

Диагностика:

Бактериальные абсцессы:

Анамнез: наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости).

Физикальная диагностика: при пальпации печени – болезненность, расширение границ печени.

Лабораторная диагностика: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию.

Инструментальная диагностика: обзорная рентгенография (высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, м.б. выпот в правой плевральной полости) В проекции абсцесса печени иногда уровень жидкости.

КТ, УЗИ, пункция абсцесса для уточнения микрофлоры.

Паразитарные абсцессы:

Анамнез: выявление гиперэндемичных районов (республики Закавказья, Средняя Азия, Казахстан)

Физикальная диагностика: при пальпации печени – болезненность, расширение границ печени.

Лабораторная диагностика: серологические пробы (реакции гемагглютинации и преципитации, латекс-тест).

Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, радиоизотопное исследование, целиакография (метод рентген. исследования чревного ствола и его ветвей после наполнения его рентгеноконтрастным веществом, через бедренную артерию).

Лечение:

Бактериальные абсцессы:

Чрескожное нанаужное дренирование абсцессов печени под контролем УЗИ или КТ и промывание полости растворами антисептических средств и антибиотиков.

При невозможности применения или безуспешности данного способа прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса.

При множественных абсцессах производят вскрытие наиболее крупных и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита.

Обязательным компонентом всех методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

Паразитарные абсцессы:

Химиотерапия. При сочетании паразитов с микробной флорой - антибиотики широкого спектра действия. В случае безуспешности интенсивного консервативного лечения, ухудшения общего состояния пациентов, при больших размерах абсцесса прибегают к чрескожному дренированию под контролем УЗИ или КТ.

При лечении неосложненных абсцессов летальность не более 5%, при наличии осложнений — свыше 40%.