Статья: Клинико-патогенетические особенности течения язвенной болезни при сопутствующем дуоденостазе

Заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) все еще остается высокой, являясь одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности среди лиц, страдающих заболеванием органов пищеварения. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости язвенной болезнью, отмечаемое отечественными и зарубежными авторами, уменьшение частоты осложнений не наблюдается [1, 2]. Возможно, это связано с тем, что при обследовании пациентов не обращается должного внимания на факторы, способствующие развитию ЯБ, и не учитываются все патогенетические механизмы при организации лечебно-профилактических мероприятий.

В патогенезе патологии органов гастро-холедо-хопанкреатической зоны важное значение имеет функциональное состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) [3]. Помимо важной эндокринной функции, ДПК координирует функции внешней, внутренней секреции поджелудочной железы и желчевыделительного аппарата, регулирует секреторную и моторную функции желудка [4]. В настоящее время в повседневной клинической практике в обследовании пациентов с ЯБ не изучается состояние двигательной функции гастродуоденальной зоны, что связано с ограниченностью методических подходов в ее исследовании. В начальных стадиях функциональные расстройства ДПК трудно диагностировать из-за отсутствия патогномоничных клинических симптомов.

Целью исследования явилось изучение особенностей течения язвенной болезни в сочетании с дуоденостазом по данным клинических, электрофизиологических и морфологических исследований.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 169 пациентов с ЯБ ДПК, из них были сформированы 2 группы: группу наблюдения составили 107 пациентов с ЯБ ДПК с сопутствующим дуоденостазом (ДС), в группу сравнения вошли 62 пациента с ЯБ ДПК без сопутствующего ДС. Контрольную группу (к) составили 30 здоровых лиц (средний возраст 40,5±13,47 года, 10 (33,3%) женщин, 20 (66,7%) мужчин).

В группе наблюдения (1) средний возраст пациентов составил 37,1±13,8 года (52 (48,2%) женщины, 55 (51,8%) мужчин), в группе сравнения (2) -- 40,3±14,5 года (24 (38,4%) женщины и 38 (61,6%) мужчин). Все пациенты в трех группах сопоставимы по возрасту (р1-2=0,104, р1-к=0,198, р2-к=0,889) и по полу (ч2=3,34, р1-2=0,067, ч2=2,59, р1-к=0,114, ч2=0,16, р2-к=0,687).

В верификации ЯБ и ДС использованы результаты клинических, лабораторно-инструментальных исследований. Основные диагностические эндоскопические критерии ДС: наличие желчи в желудке натощак, постоянный дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), эктазированная и заполненная желчью ДПК, зияние привратника, желто-зеленый цвет слизистого «озерца», желтое окрашивание желудочной слизи с утолщением складок желудка, петехий, эритемы и увеличенного объема желудочного содержимого [5]. Диагнозы устанавливались в соответствии с рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации Министерства здравоохранения Российской Федерации [6].

Для изучения секреторной функции желудка и ДПК использовался прибор «Гастроскан-5М» («Исток-Система», Фрязино), позволяющий изучить базальный уровень кислотности в антральном, кардиальном отделах и теле желудка [7].

Для оценки слизеобразующей функции определялся уровень сиаловых кислот в субмукозном слое желудка с использованием «Сиало-Теста» (НПЦ «Эко-Сервис», Санкт-Петербург) [8]. Для диагностики инфекции Helicobacter pylori (НР) использовались: гистологический метод (с окраской по Романовскому -- Гимзе), уреазный тест («ХЕЛПИЛ тест», «Ассоциация Медицины и Аналитики», г. Санкт-Петербург), иммуноферментный анализ (ИФА, «ХеликоБест -- антитела», Закрытое Акционерное Общество (ЗАО) «ВЕКТОР-БЕСТ», Новосибирск) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) («ХЕЛИКОПОЛ», «Литех», Москва) [9].

Для определения полостного давления желудка и ДПК использовался аппарат Вальдмана [10]. С помощью коэффициента отношения интрадуоденального давления к интрагастральному оценивали замыкательную функцию привратника [11].

Оценка моторной функции желудка и ДПК проводилась с использованием гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» («Исток-Система», Фрязино). Полученные электрогастроэнтерограммы определяли тип кривой электрической активности: нормокинетический, гиперкинетический, гипокинетический. При этом учитывались следующие параметры: Pi, Pi/Ps (%), Pi/P(i+1), коэффициент ритмичности, где Pi -- электрическая активность каждого органа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), параметр (Pi/Ps) -- процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр, параметр (Pi/Pi+1) -- отношение электрической активности вышележащего органа к нижележащему, К ritm -- коэффициент ритмичности, который равен отношению длины огибающей спектра обследуемого отдела к ширине его спектрального участка. Все показатели исследовались натощак и постпрандиально. В норме постпрандиально происходит увеличение электрической активности желудка в 1,5 раза, длительностью не менее 5-7 минут, с 10-14 по 16-22 минуту исследования. Реакция ДПК при пищевой стимуляции происходит с 14-16 минуты [12].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением Exсel®2016, IBM SPSS v. 17.0. Определение объема выборки проводилось с уровнем статистической мощности исследования р=0,80 IBM SPSS. Нормальность распределения признаков определялась критерием Колмогорова-Смирнова. При отличии распределения от нормального данные представлены в виде медианы (Me) и ИКР. При нормальном распределении данные представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (у). Оценку статистической достоверности различий (р) проводили, используя для количественных признаков критерий Манна-Уитни (U); для качественных признаков -- непараметрический критерий Хи-квадрат Пирсона (ч2), при количестве ожидаемых наблюдения до 5 использовался Хи-квадрат с поправкой Йейтса. Различия считались достоверными при уровне значимости р <0,05.

Обследование больных проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно приказу № 3909н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г. под № 240821) с соблюдением этических принципов.

Результаты

У пациентов с ЯБ и сопутствующим ДС продолжительность язвенного анамнеза была больше (10,2±1,2 года), чем при ЯБ без сопутствующего ДС (9,6±1,3 года) (р=0,041). У 104 (97,2%) пациентов группы наблюдения обострения ЯБ не имели сезонного характера, 61 (98,3%) пациентов группы сравнения отмечали весенне-осеннее обострения (ч2 = 27,9, р=0,008). Пациенты с ЯБ и ДС чаще страдали вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем) и имели наследственную отягощенность по сравнению с больными с ЯБ без ДС (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристики пациентов

Примечание к таблице 1: ДПК -- двенадцатиперстная кишка, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз. ч2 -- критерий Пирсона, р -- достоверность, n -- число больных

При составлении социального портрета выявлено, что большинство пациентов группы наблюдения (81 (73,9%)) являются служащими и ведут малоподвижный образ жизни, и только 26 (26,1%) пациентов -- рабочие. В группе сравнения 44 (70,7%) пациента имели рабочие специальности (ч2 =28,5, р=0,0021). Осложнения ЯБ (кровотечение, перфорация) за десятилетний период выявлены у 33 (30,8%) пациентов с ЯБ и сопутствующим ДС, у 4 (6,4%) пациентов с ЯБ без сопутствующего ДС (ч2 =20,9, р=0,017).

В группе наблюдения боль была постоянная у 40 (37,2%) пациентов в отличии от группы сравнения 8 (12,9%) (ч2=5,15, р=0,023), наиболее часто локализуясь в эпигастральной области 48 (44,9%) (ч2=20,63, р <0,001) (табл. 2). В группе наблюдения 61 (57%) пациент отмечал отрыжку горечью, в группе сравнения -- 1 (2%) (ч2=51,8, р=0,001) (табл. 3).

Чувство горечи во рту предъявляли в группе наблюдения 83 (77,6%) пациента против группы сравнения у 8 (12,9%) пациентов (ч2=66,53, р <0,001). Изжога наблюдалась у 86 (80,4%) пациентов с ЯБ ДПК с сопутствующим ДС, что достоверно чаще, чем при ЯБ ДПК без ДС (23; 37,0%) (ч2=20,2, р<0,001).

Таблица 2. Характеристика болевого синдрома у пациентов ЯБ ДПК

Примечание к таблице 2: ДПК -- двенадцатиперстная кишка, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз, ч2 -- критерия Пирсона, р -- достоверность, n -- число больных

Таблица 3. Характеристика диспепсического синдрома у пациентов ЯБ ДПК

Примечание к таблице 3: ДПК -- двенадцатиперстная кишка, Ж -- желудок, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз, ч2 -- критерия Пирсона, р -- достоверность, n -- число больных

Астенический синдром в виде общей слабости, раздражительности, апатии, инсомнии в группе наблюдения встречался у 44 (40,8%) пациентов. В группе сравнения астенический синдром наблюдался реже (17 (27,1%) пациентов) (ч2=34,2, р <0,001).

По данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в группе наблюдения у 95 (88,7%) пациентов язвы локализовывались в луковице ДПК, без значимой разницы с группой сравнения. Средний размер язвенного дефекта в группе наблюдения был меньше, чем в группе сравнения (0,56±0,23 и 0,81±0,31 см соотв., р=0,001). У 73 (68,2%) пациентов с ЯБ с ДС в луковице ДПК наблю дались «целующиеся язвы». У 15 (24,2%) пациентов группы сравнения язвы были округлыми, у 30 (47,6%) -- «кратерообразными», у 17 (28,2%) -- имели неправильную форму. У пациентов группы наблюдения чаще отмечались эрозивно-язвенное поражения слизистой, чем в группе сравнения (86 (81,2%) и 23 (37,8%) пациентов соотв., ч2 =33,4, р <0,001) (рис. 1). При ЯБ с сопутствующим ДС язвы имели небольшой диаметр, но глубокое дно, по сравнению с группой сравнения, у которой обычно наблюдались единичные, более крупные язвы.

Рисунок 1. Сочетание язвы с эрозиями. р -- достоверность различия между группами согласно критерию Хи-квадрат Пирсона (ч2) (р <0,05). ДПК -- двенадцатиперстная кишка, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз

По данным гистологического анализа биопсийного материала у пациентов с ЯБ с ДС выявлены атрофия у 45 (42,0%) пациентов, желудочная метаплазия -- у 6 (5,6%) пациентов. В группе сравнения отмечена атрофия у 12 (19,3%) пациентов (ч2=35,5, р <0,001), метаплазия не обнаружена.

Анализ показателей полостной манометрии выявил достоверное повышение интрагастрального давления в группе наблюдения до 119 (ИКР:114-126) мм вод.ст. и интрадуоденального давления до 168 (ИКР:165-172) мм вод.ст. соответственно в сравнении с контрольной группой (70 (ИКР:57-74,8) и 116 (ИКР:111,9-124), р=0,001). Коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному, отражающий замыкательную функцию привратника, при ЯБ с сопутствующим ДС был значимо снижен по сравнению с контрольной группой: 1,26 (ИКР:1,19-1,32) и 1,7 (ИКР:1,0-2,4) соотв., р=0,0025. В группе пациентов с ЯБ ДПК без ДС по сравнению с контрольной группой изменений не отмечено (р=0,9).

В группе наблюдения коэффициент Pi/ Ps (желудок) постпрандиально увеличился в 3,5 раза (табл. 4). Коэффициент ритмичности ДПК после пищевой стимуляции достоверно снизился в 2,9 раз по сравнению с контрольной группой (0,3±0,01 и 0,87±0,05, соотв., р <0,001), что указывает на гипокинетический тип кривой электрической активности ДПК. В группе сравнения координированность работы желудка и ДПК была сохранена (Pi/P(i+1) -- 11,2±0,9) и соответствует постпрандиально нормокинетическому типу (табл. 5).