Кроме того, согласно СВП заболеваниями ЖКТ могут страдать слишком эмоциональные люди, принимающие все близко к сердцу, излишне тревожные, с паническими атаками, которые в нашем исследовании отмечались почти в 2 раза чаще у детей с ГЭРБ 2, чем в группе контроля (таблица). Эти люди могли бы дарить любовь, заботу, красоту и искусство людям, но скованы страхом за себя [10]. У них очень лабильная вегетативная нервная система, что, по-видимому, и приводит к сосудистым дисфункциям, синкопе, является причиной формирования мигрени. Впрочем, люди с уязвимым сфинктерным аппаратом, которые подвержены возникновению спазмов при стрессах с последующим расслаблением, также могут страдать приступами мигрени. При этом отсутствие связи ГЭРБ с ГБН еще раз подчеркивает различную природу мигрени и ГБН. Кроме того, интересно отсутствие связи ГЭРБ с другими функциональными заболеваниями ЖКТ. Возможно, они (в частности, ФД) в большей степени зависят от инфицирования Хеликобактер пилори (Н.р.). При этом обращает на себя внимание тот факт, что и при ГЭРБ, и при СРК, наоборот, инфицирование Н.р. встречается реже. Даже существует мнение, что излечение от Н.р. повышает риск развития ГЭРБ и СРК [12]. Однако можно предположить, что, наоборот, ГЭРБ и СРК, а точнее сказать, особенности характера людей, страдающих этими заболеваниями, являются защитными факторами от инфицирования Н.р. Однако считается, что слишком эмоциональные люди в большей степени подвержены развитию язвенной болезни. Данные противоречия диктуют необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.
В литературе также имеется множество подтверждений связи ГЭРБ и СРК, даже существует термин «перекрестный синдром», который включает также еще и ФД в различных сочетаниях [7]. В многоцентровом исследовании «Эпидемиология Г астроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) частые (возникавшие 1 раз в неделю и чаще) изжога и/или регургитация были достоверно ассоциированы с запором (37,8%) [13]. И наоборот, у 37,9% больных с СРК с запорами была диагностирована ГЭРБ. Причем длительный анамнез СРК с запорами по результатам данного исследования являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (ОШ 2,26, 95% ДИ 1,05-4,87) [14]. Однако в отличие от наших результатов, в данном исследовании у пациентов при сочетании ГЭРБ с СРК также была выявлена высокая частота ФД (68,2%). Но следует учесть, что это исследование проводилось во взрослой популяции, где частота встречаемости инфицированности Н.р. выше, с чем, возможно, и связана высокая частота ФД у этих пациентов.
Существует несколько теорий, объясняющих подобное сочетание, казалось бы, различных функциональных заболеваний ЖКТ. Одни авторы находят это объяснение в схожих патогенетических механизмах их развития: нарушении моторно-эвакуаторной функции и висцеральной гиперчувствительности [7]. Другие предполагают развитие СРК за счет возникающего дисбактериоза кишечника на фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении ГЭРБ [7]. С точки зрения СВП наиболее четкое объяснение этому сочетанию дает клапанная теория Я.Д. Витебского [11, 15], согласно которой недостаточность илеоцекального клапана приводит к забросу толстокишечного содержимого в тонкий кишечник, что вызывает развитие в нем воспаления, увеличение газообразования за счет процессов гниения и брожения, приводящих к повышению давления, это в свою очередь обусловливает возникновение еюнодуоденального рефлюкса, за счет которого нарушается дуоденальная проходимость, удлиняется время опорожнения желудка и уже происходит дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), а затем и гастроэзофагеальный (ГЭР) [15]. И на каждом из этих этапов можно проследить проявления, характерные для СРК, ФД и, наконец, ГЭРБ. Причем согласно клапанной теории длительное существование ДГР неминуемо приводит к развитию гипертрофического гастрита, а затем и язвенной болезни желудка, которой предшествует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДНК). Кроме того, рефлюкс щелочного содержимого в желудок на начальных этапах стимулирует выработку гастрина, а затем соляной кислоты и пепсина, что приводит к повышению кислотности желудочного сока [15] и способствует развитию как язвенной болезни, так и эзофагита при ГЭРБ. Таким образом, симптомы постпрандиального дистресс-синдрома у детей, свидетельствующие о нарушении дуоденальной проходимости, могут рассматриваться как предикторы язвенной болезни.
В дополнение к этому в СВН очень детально представлено развитие запоров и связанных с ними психологических проблем. Как уже говорилось выше, людям с чувствительным сфинктерным аппаратом присуще стремление к чистоте и качеству во всем. Но, как и любое другое качество, оно формируется в детстве от своей противоположности. И его развитие сопряжено с актом дефекации, то есть очищения кишечника, а значит, и всего организма. Нричем здесь также очень важно качество, то есть обязательно этот процесс надо довести до самого конца, а на это уходит много времени. Такие дети подолгу сидят на горшке. Бывает, что родители с другим типом характера, которым каждая минута дорога и очень важна пунктуальность, начинают торопить своего ребенка, чтобы не опоздать в садик и на работу. В такой стрессовой ситуации у ребенка происходит спазм анального сфинктера, и акт дефекации остается незавершенным. Каловые массы начинают уплотняться, и потом уже опорожнение кишечника осуществить сложнее, это вызывает болевые ощущения, вследствие чего у ребенка появляется страх перед актом дефекации, и он начинает намеренно сдерживать его. Кроме того, накапливающиеся каловые массы раздражают рецепторы его очень чувствительной анальной зоны, и, чтобы как-то облегчить страдание малыша, по закону сохранения жизни в головном мозге рефлекторно начинают вырабатываться энкефалины и эндорфины. Таким образом, с одной стороны, ребенок задерживает стул из-за страха, что будет испытывать при этом боль, а с другой - он подсознательно начинает получать от этого удовольствие. Так формируется хронический запор, практически не поддающийся лечению. Кроме того, незавершенный акт дефекации приводит к нарушению формирования свойственного для такого типа людей стремления к чистоте и качеству, доведению всего до самого конца, и напротив, появляются привычка откладывать дела на потом, неспособность завершить начатое дело, а вместо желания найти ошибку, чтобы исправить (очистить) ее, чтобы было все наилучшим образом, возникает желание опорочить, оклеветать (загрязнить). Именно таким людям свойственна нецензурная лексика. Однако даже у людей с развитым стремлением к чистоте (то есть благополучно прошедшим стадию его формирования в детстве) в момент стресса может возникать спазм сфинктера, а в условиях ожидания стресса - его расслабление, что клинически проявляется СРК с чередованием запоров и диареи [10].
Таким образом, благодаря СВП клапанная теория приобретает новый смысл и возможности. СВП раскрывает причины нарушения работы клапанов на подсознательном уровне, воздействуя на которые, можно избежать оперативного вмешательства.
Выводы
Анализируя результаты, можно сделать следующие выводы:
У детей с ГЭРБ часто отмечаются проявления вегетативной дисфункции в виде следующих коморбидных расстройств: СРК, мигрени, панических атак.
В СВП прослеживаются четкие причинно-следственные связи между перечисленными выше коморбидными расстройствами у детей с ГЭРБ, особенностями их характера и стрессовыми ситуациями. При этом СВП дополняет клапанную теорию развития заболеваний ЖКТ Я.Д. Витебского, объясняет психологические причины поражения клапанов.
Список литературы
Загорский С.Э., Назаренко О.Н. Влияние психосоциальных факторов на качество жизни у детей и подростков с рефлюкс-эзофагитом // Мед. панорама. 2013. № 3. С. 23-26.
Гришечкина И.А. ГЭРБ и психологическая структура личности // Вестник современной клинической медицины. 2010. ТОМ 3, приложение 1. С. 49-50.
Вакег L.H., Lieberman D., Oehlke M. Psychological distress in patients with gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 90(10). P. 1797-1803.
Дудникова Э.В., Нестерова Е.В. Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе кислотозависимых заболеваний у детей // Лечение и профилактика. 2011. № 1. С. 26-30.
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе ГЭРБ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. № 2. С. 13-19.
Цветков П.М., Квирквелия М.А., Гуреев А.Н., Нечаева Л.В., Патрики Е.В. Отклонения темпов физического развития ребенка как фактор риска формирования ГЭРБ // Вопросы дет. диетологии. 2009. № 2. С. 25-29.
Осадчук М.А., Осадчук М.М. Синдром перекреста ФД, СРК и СРК: оптимизация терапии // РМЖ. 2015. № 28. С. 1690-1692.
Крапивная О.В., Алексеенко С.А. Особенности течения ГЭРБ у больных с СРК с запором, оценка эффективности терапии итопридом гидрохлоридом // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 4. С. 22-25.
Сыресина О.В., Жукова Е.А., Видманова Т.А., Коркоташвили Л.В., Колесов С.А., Нефедова О.А. Мелатонин в комплексном лечении ГЭРБ у детей // Педиатрическая фармакология. 2012. Том 9. № 1. С. 77-80.
Портал системно-векторной психологии Юрия Бурлана [Электронный ресурс]. URL: www.yburlan.ru (дата обращения: 18.11.2019).
Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск: Южно-Уральское книжное издательство, 1999. 303 с.
Ривкин В.Л., Щербенков И.М., Данюшин В.А., Леонова С.Ф. Helicobacter pylori у больных с воспалительными заболеваниями пищевода, желудка и сопутствующим СРК // Гастроэнтерология. 2012. №2. С. 55-57.
Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., Васильев Ю.В., Ткаченко Е.И.,
Абдулхаков Р.А., Бутов М.А., Еремина Е.Ю., Зинчук Л.И., Цуканов В.В. Многоцентровое исследование «Эпидемиология ГЭРБ в России» (МЭГРЕ): первые итоги //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 6. С.4-12.
Крапивная О.В., Алексеенко С.А. ГЭРБ у пациентов с ФД и СРК с запором: клинические особенности и оценка эффективности терапии лактулозой и итоприда гидрохлоридом // Альманах клинической медицины. 2014. №33. С. 57-63.
Мартынов В.Л. Рабочие гипотезы о возможностях клапанной гастроэнтерологии // Нижегородский мед. журн. 2002. № 1. С. 114-128.