Резюмируя, отметим, что в группе комбинированной терапии, включившей удаление назубных отложений с последующей полировкой корня и дальнейшим применением ФДТ, наблюдали улучшение показателей стоматологического статуса по основным контрольным параметрам на этапе наблюдения 1,5 месяца. В заключение отметим, что проведенное исследование демонстрирует один из многих путей повышения эффективности консервативного лечения пациентов с ХГП СС, сочетанным с диспепсическим синдромом, способствующий сохранению тканей пародонта.
Таким образом, ФДТ может претендовать в ближайшем будущем на реальную альтернативу традиционным методам антисептического воздействия, особенно в случаях противопоказаний к применению последних, и может быть рекомендована к регулярному применению на пародонтологическом приеме для антисептической обработки пародонтальных карманов у пациентов с сочетанной патологией пародонта и ГДЗ.
Материал и методы
Для оценки эффективности современных эрадикационных схем в лечении Н. руlori-ассоциированной патологии ГДЗ нами был обследован 151 пациент с эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ. Средний возраст пациентов составил 42,8 года (у мужчин - 41,9, у женщин - 43,5 года). Длительность заболевания по язвенной болезни ДПК составила 6,2 года, по эрозивному гастриту - 3,5, по язвенной болезни желудка - 5,8 года. Язвенная болезнь желудка была обнаружена у 11 (7,3%) пациентов, язвенная болезнь ДПК - у 64 (42,4%), эрозивный гастрит -- у 76 (50,3%) пациентов.
Для решения поставленных задач все больные были разделены на 4 группы в зависимости от схемы эрадикационной терапии с учетом последних рекомендаций Маастрихт-V.
В 1-ю группу вошли 32 пациента, получавшие классическую тройную терапию (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), во 2-ю группу -- 42 пациента, получавшие четырехкомпонентную терапию на основе висмута трикалия дицитрата (эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней), в 3-ю группу -- 33 пациента, получавших последовательную терапию (с 1-го по 10-й день омепразол 20 мг 2 раза в сутки, с 1-го по 5-й день к терапии омепразолом добавлялся амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, с 6-го по 10-й день вместо амоксициллина пациенты получали 2 антибиотика - кларитромицин 500 мг и тинидазол 500 мг 2 раза в сутки), в 4-ю группу - 44 пациента, получавших модифицированную последовательную терапию с включением висмута трикалия дицитрата (к стандартным компонентам последовательного режима добавлялся висмут трикалия дицитрат в дозе 240 мг 2 раза в сутки на весь период терапии).
При появлении симптомов антибиотикоассоциированной диареи (ААД) пациенты принимали Энтерол (лиофилизированные Saccharomyces boulardii) в стандартной дозе 1 капсула 2 раза в сутки. Верификация инфекции Н. pylori проведена при помощи быстрого уреазного теста и 13С-уреазного дыхательного теста (УДТ). В исследование были включены только пациенты, страдавшие эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированными с Н. pylori, поэтому у 100% пациентов всех групп инфицированность была подтверждена с помощью быстрого уреазного теста и УДТ. Контроль эффективности эрадикационной терапии проведен на 60-й день наблюдения при помощи уреазного дыхательного теста.
Результаты исследования
При анализе динамики купирования болевого синдрома обратили внимание на тот факт, что в 1-й группе на фоне проводимой терапии выраженные болевые ощущения по интенсивности снизились у 5 пациентов к 6-му дню лечения, однако были полностью купированы у 24 пациентов только к 8-му дню лечения, у остальных 8 пациентов болевой синдром сохранялся и на 10-12-й день наблюдения, несколько снижаясь по постоянству и интенсивности.
Рассматривая динамику субъективных болевых ощущений у пациентов 2-й группы следует подчеркнуть, что у больных, страдавших эрозивным гастритом, болевые ощущения были полностью купированы на 3-4-й день лечения, а у пациентов с язвенным дефектом ДПК к 3--4-му дню отмечалось значительное уменьшение интенсивности боли, которая полностью купировалась на 6-й день лечения, и лишь 1 пациент отметил сохраняющийся болевой синдром до 7-го дня терапии.
В 3-й группе пациентов динамика болевого синдрома выглядела следующим образом: 21 отмечал выраженное снижение болевого синдрома к 5-му дню лечения, полностью болевой синдром был купирован у всех пациентов к 7-му дню проводимой терапии.
Пятнадцать человек из 4-й группы не предъявляли жалоб на боли в животе на 3-4-й день проводимой терапии, еще 14 в тот день заметили значительное снижение интенсивности болевых ощущений, к 6--7-му дню от начала терапии болевые ощущения были полностью купированы.
Одновременно с болевым синдромом оценивался регресс пальпаторной болезненности в эпигастральной и пилородуоденальной областях, отсутствие мышечного дефанса. Как оказалось, данные симптомы купировались практически параллельно с исчезновением болевых ощущений во 2-й и 4-й группах, а в 1-й и 3-й группах данные симптомы регрессировали на 1-2 дня позже купирования боли. В целом к 21-му дню от начала лечении у всех пациентов при объективном обследовании отмечено отсутствие болевых ощущений.
Наблюдая за синдромом диспепсии, мы отметили, что такие симптомы, как ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, отрыжка кислым, у 46% пациентов 2-й и 4-й групп уменьшилась уже на 3-й день, а еще 30% пациентов данных групп отметили отсутствие обозначенных симптомов в эти сроки лечения. Полностью купирование синдрома желудочной диспепсии у 100% пациентов 2-й и 4-й групп произошло к 5-му дню лечения, тогда как 30% пациентов 1-й группы наблюдали уменьшение данных симптомов только к 5-му дню лечения, у 50% они были полностью купированы только к 7-му дню терапии.
У остальных же пациентов ощущение переполненности в эпигастрии сохранялось и на 8-й день наблюдения, в 3-й группе (последовательной терапии) пациентов болевые ощущения были купированы у 5% на 3-4-й, у 35% - на 5-6-й день терапии (у остальных снизилась интенсивность болевых ощущений), полностью симптомы желудочной диспепсии были купированы на 7-й день лечения.
У пациентов, отмечавших рвоту на высоте болевых ощущений, данный симптом во время лечения и наблюдения не рецидивировал.
Оценка изменений симптомокомплекса кишечной диспепсии показала, что у большинства пациентов всех групп стул нормализовался на 6-7-й день терапии; у 4 (12,5%) пациентов 1-й, 4 (9,5%) пациентов 2-й, 6 (18,1%) пациентов 3-й и 5 (15,1%) пациентов 4-й групп нормализация стула отмечена уже на 5-й день лечения.
При анализе частоты возникновения ААД у больных на фоне эрадикационной терапии мы отметили симптомы умеренной диареи у 20 (13,2%) пациентов; из всей группы обследованных у 9 - на 3-й день эрадикации и у 11 - на 6-й день терапии. Симптомы ААД удалось купировать при помощи пробиотика Энтерола на 2-й день приема пробиотического препарата. Также регистрировались слабовыраженные побочные эффекты эрадикационной терапии в виде сухости во рту, которые самостоятельно купировались после окончания курса лечения.
При контрольном исследовании анализа крови и мочи отклонений от нормальных показателей выявлено не было. Биохимический анализ крови также не претерпел каких-либо изменений. При контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости сохранялись прежние изменения.
По данным ЭГДС, к 21-му дню лечения положительная картина была отмечена у подавляющего числа пациентов всех групп, однако следует отметить некоторые особенности, а именно: в 1-й группе у 9 (28,1%) пациентов оставались явления перифокальной гиперемии вокруг послеязвенного рубца в ДПК, а рубцовые изменения выявлялись у 6 (18,7%) пациентов. Во 2-й и 4-й группах отмечена выраженная положительная эндоскопическая динамика в виде заживления язвенных дефектов и эрозий без образования рубца. В 3-й группе (последовательной терапии) было также отмечено заживление всех язвенных и эрозивных дефектов, однако у двух пациентов имела место небольшая деформация луковицы ДПК. Также у некоторых пациентов сохранялись признаки поверхностного гастродуоденита: 25 (78,1%) пациентов в 1-й группе, 15(35,7%) - во 2-й, 15(45,4%) - в 3-й и 14 (31,8%) человек в 4-й группе. Признаков резко выраженного гастродуоденита контрольное эндоскопическое исследование не выявило.
По данным 13С-уреазного дыхательного теста, примерно на 60-й день наблюдения уровень эрадикации Н. pylori при использовании классической тройной (1-я группа) схемы антихеликобактерной терапии составил 71,8% (23 из 32 пациентов), при использовании четырехкомпонентной схемы уровень эрадикации - 95,2% (40 из 42 пациентов), классический последовательный режим эрадикации позволил уничтожить Н. pylori у 84,8% (28 из 33 пациентов) пациентов, модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрата показала 95,4% эрадикации (42 пациента из 44).
При поэтапном сравнении 2-й (четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата; 95,2% эрадикации) и 4-й (модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрата; 95,4% эрадикации) групп с классической тройной схемой (71,8%) были получены статистически значимые отличия (р<0,047 и р<0,032 соответственно). При сравнении эффективности последовательной терапии, при которой уровень эрадикации составил 84,8%, с классической тройной схемой (71,8%) статистически значимых отличий получено не было (р<0,467).
Более высокий результат эрадикации, полученный нами в 3-й группе пациентов по сравнению с 1-й группой, может быть обусловлен способностью амоксициллина увеличивать антибактериальную эффективность комбинации антибиотиков, которые назначаются на втором этапе эрадикации, а включение в схему санации препарата висмута трикалия дицитрата позволяет достоверно улучшить результативность лечения.
Подводя итоги исследования, следует отметить, что поиск оптимальных препаратов для комплексного лечения и способов профилактики сочетанной кислотозависимой патологии ГДЗ и пародонта остается чрезвычайно интересной и актуальной задачей.
Литература
1. Борисенко А.В., Линовицкая О.В. Роль микробных ассоциаций и Helicobacter pylori в развитии генерализованного пародонтита. Совр. стоматология. 2000;3:40-2.
2. Робакидзе Н.С. Состояние полости рта у Helicobacter pylori-инфицированных при различных вариантах течения язвенной болезни. Дисс. канд. мед. наук. СПб., 2000.
3. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М., 2014.
4. Маев И.В., Андреев Д.Н., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Парцваниа-Виноградова Е.В. Эволюция представлений о дефиниции, классификации, диагностике и лечении гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori (по материалам киотского консенсуса, 2015). Фарматека. 2016;6(319):24-33.
5. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Субботина Ю.С., Яшина А.В. Функциональная диспепсия: современное состояние проблемы. Мед. вестник МВД. 2013;4:38-45.
6. Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в сеете Римского консенсуса IV пересмотра (2016). Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 1:4-11.
7. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Дифференцированная тактика лечения синдрома функциональной диспепсии. Мед. совет. 2012;9:13-20.
8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Функциональная диспепсия: эпидемиология, классификация, этиопатогенез, диагностика и лечение. Научное досье. М., 2015. 40 с.
9. Harvey R.F., Lane J.A., Nair P., et al. Clinical trial: prolonged beneficial effect of Helicobacter pylori eradication on dyspepsia consultations - the Bristol Helicobacter Project. Aliment. Pharmacol. Ther.2010;32:394e400.
10. Tytgat G.N. No Helicobacter pylori, no Helicobacter pylori - associated peptic ulcer disease. Aliment. Pharmacol. Ther. !995;9(Suppl. 1)39-42.
11. Bortolotti M., Mari C., Brunelli E., Sarti P., Miglioli M. Effect of intravenous clarithromycin on interdigestive gastroduodenal motility of patients with functional dyspepsia and Helicobacter pylori gastritis. Dig. Dis. So. 1999;44(12):2439-42.
12. Руководство по внутренней медицине / Под ред. Г. П. Арутюнова, А. И. Мартынова, А.А. Спасского. М., 2015.
13. Slots J., Rams Т.Е. New views on periodontal microbiota in special patient categories. J. Clin. Periodontol. 1991;18:411-20.
14. Сурмаев Э.В. Особенности диагностики и пародонтологического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004.
15. Гольдштейн Е.В. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита у больных с хроническим панкреатитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2000.