Лекция №7.
Травма, вызванная воздействием физического фактора, требующая немедленной медицинской помощи: ожог (Combustio). Виды ожога. Методы определения площади и глубины ожога. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Общие принципы хирургического лечения ожогов.
Различают три вида ожога:
1.Термический ожог – один из видов травмы, которая развивается под воздействием на ткани организма высокой температуры (пламя огня, кипящяя жидкость и др.);
2.Химический ожог – развивается под воздействием сильнодействующих химических веществ, среди которых особую группу представляют сильные кислоты и щёлочи;
3.Лучевой ожог – развивается под воздействием ионизирующей или другой радиации.
По данным Всемирной организации здравохранения, ожоги занимают 2-3 место среди других травм. Например, в России ежегодно насчитывается 700-715 000 случаев, из них 170-180 000 подвергаются госпитализации. У 60-80% госпитализированных отмечаются поверхностные, а у остальных – глубокие ожоги (1).
Классификация термических ожогов:
1.По площади поражения, которая определяется в процентах по отношению ко всей площади поверхности тела;
2.По глубине поражения (I, II, IIIа, IIIб, IV степень), которая показывает степень повреждения тканей организма;
3.По периодизации течения ожоговой болезни (шок, острая ожоговая токсемия, септикоцемия, реконвалесценция);
4.По фазам заживления ожоговых ран (первичные анатомическофункциональные изменения, реактивно-воспалительный процесс, регенерация).
Существуют различные методы оценки площади повреждённой поверхности. Самые удобные и лёгкие следующие:
1.Правило «девяток» - исходит из того, что каждая отдельная часть тела составляет определённую часть площади всего тела. Голова и шея – 9%, одна рука – 9%, одна нога -18% (бедро – 9%, голень и ступня вместе –
9%), передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища
– 18%, внешние половые органы – 1%, целиком вся передняя поверхность тела – 51%, целиком вся задняя поверхность тела – 49%. Для оценки площади повреждения нужно сложить цифры, соответствующие повреждённым частям тела.
2.Правило ладони - исходит из того, что площадь ладони человека соответствует 1% общей пощади тела, соответственно, площадь повреждения вычисляется по тому, сколько ладоней вмещает площадь повреждения. Метод используется для оценки площади ожога различных отдалённых ограниченных участков тела или, наоборот, для оценки субтотального повреждения. При субтотальном повреждении оценивается площадь неповреждённой поверхности и полученый результат отнимается от 100. Таким путём определяется процент площади повреждённой поверхности.
Глубина повреждения – оценивается по классификации принятой на XXVII Международном съезде хирургов (1961):
I степень – поверхностный ожог, повреждён только эпидермис. Кожа становится красной (стойкая гиперемия) и очень чувствительной;
II степень – повреждены эпидермис и поверхностный слой дермы. Кожа красная, эпидермис отслаивается, появляются пузырьки. Больной чувствует сильную боль;
III степень – повреждены оба слоя кожи. Кожа становится бледной и нечувствительной (из-за повреждения нервов). На месте повреждённой ткани образуется плотный струп, при попытке снять который повреждаются подлежащие ткани. III степень делится на:
IIIа степень – целиком повреждён эпидермис и частично дерма, с сохранением волосняных фолликулов и желёз;
IIIб степень – целиком повреждён эпидермис и дерма;
IV степень – повреждены кожа и подлежащие ткани (мышцы, фасции, кости). Степень повреждения такова, что не подлежит восстановлению и нуждается в некрэктомии и ампутации.
I, II, IIIа степени относятся к поверхностному ожогу, так как восстановление повреждённых тканей происходит путём эпителизации за счёт размножения сохранённых эпителиальных клеток;
IIIб и IV степени относятся к глубокому ожогу, так как самостоятельное восстановление кожи путём эпителизации невозможно. Восстановление возможно хирургическим путём пересадки кожных покровов взятых из неповреждённой зоны. Но и в случае удачной
операции по пересадке кожи при ожогах IIIб и IV степени существует возножность развития гипертрофических и келоидных рубцов, контрактур
идругих деформаций.
Впервые часы травмы, а иногда и в первые дни, точная оценка глубины повреждения затруднена, так как глубина может оказаться несравненно больше, чем представляется сначала. По этому прибегают к непрямым методам оценки: оценки болевой чувствительности, оценки степени отёка вокруг ожоговой поверхности и др. В первые часы травмы возможна оценка глубины повреждения инфракрасным термографическим методом: для участка с глубоким ожогом характерна пониженная теплоотдача. Точная оценка глубины повреждения возможна спустя 7-14 дней после травмы.
Под общей площадью ожога подразумевается сумма процентных показателей площади повреждения.
Прогнозирование исхода проводят по правилу «сотни»: возраст + общая площадь ожога в процентах: если сумма баллов до 60 – прогноз благоприятный, 61 – 80 прогноз относительно благоприятный, 81 – 100 прогноз сомнительный, 101 и более - прогноз неблагоприятный.
Более точным является индекс Франка. При его вычислении следует учитывать площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому, если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог – к трём единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составляет менее 30 единиц, относительно благоприятный – 30 - 60 единиц, сомнительный – 61 - 90 единиц и неблагоприятный – более 90 единиц.
Термическое повреждение кожи представляет собой классический повреждающий фактор, который вызывает развитие воспаления. Основой местных изменений служит локальное выделение медиаторов воспаления, повышение проницаемости стенки кровеносных сосудов, образование микротромбов в капиллярах для ограничения очага воспаления. В центральной части ожога развивается коагуляционный некроз, вокруг которого образуется зона повреждения. В зоне повреждения нарушено кровообращение, из-за чего в будущем в этой зоне тоже может образовываться некроз. Вокруг зоны повреждения развивается ещё одна циркулярная зона – зона гиперемии.
В последующие дни после повреждения происходит элиминация повреждённых тканей и микроорганизмов, постепенное восстановление структуры и функции кожи.
При ожоге всегда развивается местное воспаление и его развитие не зависит от площади повреждения. При минимальной площади ожога нарушения имеют только местный характер.
При поверхностном ожоге (ожог общей площадью 10-12%) или глубоком ожоге (площадью 3-4%) организм отвечает на ожоговую травму уже общими проявлениями: повышением температуры тела, лейкоцитозом, лёгким недомоганием, но ожоговая болезнь не развивается.
Первая помощь при ожогах:
1.Прекратить воздействие термического агента (огонь, горячий предмет, пар) и начать охлаждение ожоговой поверхности. Для охлаждения можно применить холодную, проточную воду, лёд, снег, которые прикладывают к обожжённой поверхности на 10-15 минут;
2.При необходимости нужно восстановить проходимость дыхательных путей (очистить ротовую полость и глотку от копоти, слизи, инородных тел), начать ИВЛ. При ожогах часто развивается ингаляционная травма (у 30-40% больных получивших ожоги), летальность которой очень высока и по данным некоторых авторов может достигать 100% (1).
При пожарах вдыхание дыма вызывает развитие тяжёлой ингаляционной травмы, которая и является причиной смертельного исхода (например, в 1980 году при пожаре в одной из гостиниц Лас-Вегаса у 86 из 92 погибших причиной смерти послужили ингаляционные повреждения дыхательных путей и асфиксия).
При вдыхании дыма развиваются следующие признаки: диспноэ, боль за грудиной, в горле, головная боль и головокружение, общая слабость. При обследовании выявляются: ожоги лица, волос, носоглотки, копоть на слизистых оболочках и в мокроте, осиплость голоса, стридор1 на выдохе и хрипы.
При дыхании атмосферным воздухом у больного развивается гипоксемия, возможен – метаболический ацидоз, повышается концентрация углекислоты в крови, хотя PaCO2 сначала понижается. На рентгенограмме грудной клетки изменений не наблюдается, понижается жизненный объём лёгких. Для определения ингаляционного повреждения дыхательных путей может понадобиться фибробронхоскопия. Причиной обструкции верхних дыхательных путей является развитие их отёка
(трахеобронхита) под воздействием термического и химического факторов на носоглотку, язык, глотку и трахею.
Различают 4 степени ингаляционной травмы: I и II степень (катаральный трахеобронхит) представляет собой лёгкое повреждение, III и IV степень (эрозивно-язвенный, некрозный трахеобронхит) относится к тяжёлым повреждениям. При тяжёлом трахеобронхите отёк слизистых оболочек может достигать пика в 24 часа и осложнятся развитием гнойного трахеобронхита, бронхопневмонии, ателектазов.
Достичь некоторого положительного эффекта помогает ингаляция адреналина, увлажнение дыхательных газов. Проводится эндотрахеальная интубация и ИВЛ;
3.Нужно наложить асептическую повязку и при ожогах больших поверхностей сделать инъекцию болеутоляющего средства. Питьё должно быть обильным: тёплый чай, минеральная и/или проточная вода (лечебные повязки на этом этапе первой помощи противопоказаны!);
4.Транспортировка в стационар не должна превышать 1 час. Если транспортировка занимает больше времени, нужно начать введение плазмозаменителей, электролитов, щелочных растворов, сердечных гликозидов i.v. уже на догоспитальном этапе лечения.
Показанием к госпитализации являются:
1.Ожоги I, II, IIIа степени, если повреждено более 10-12% площади тела;
2.Ожог IIIб степени, если повреждено более 2% площади тела; 3.Все случии ожога IV степени;
4.Термические ожоги дыхательных путей (даже без ожога кожи); 5.Ожоги особой локализации (лицо, кисти, ступни, промежность,
внешние половые органы); 6.Больные с большим риском (старше 65 лет, с тяжёлой соматической
патологией).
Целью первой помощи в клинике явлется восстановление проходимости дыхательных путей и дыхания, стабилизация кровообращения. Проводится оценка тяжести повреждения. В первые часы после получения травмы лечение должно быть направлено, в первую очередь, на предотвращение развития или лечение ожогового шока, а не на лечение обожжённой поверхности. Незамедлительно должна быть начата инфузионно-трансфузионная терапия. Учитывая, что максимальная потеря жидкости приходится на промежуток между 8-12 и 48 часами, а потеря плазмы при больших площадях ожога - 6-8 литров, белков – 70-80 граммов.