3. Переход в хронический гепатит.
4. Развитие цирроза печени.
5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.
Хронические гепатиты. О хронических гепатитах говорят в том
случае, если острый гепатит длится более 6 месяцев без заметного улучшения. Длительность его течения - месяцы, годы, десятки лет.
Хронический гепатит - диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, морфологически характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов, гиперплазией звездчатых эндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.
Хронический гепатит является самостоятельной нозологической единицей, но может быть частью какого-либо другого заболевания, например системной красной волчанки (в этом случае его рассматривают как синдром).
Кроме того, необходимо разграничивать хронический гепатит и неспецифический реактивный гепатит, являющийся синдромом различных патологических процессов, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, панкреатит и др.). Течение неспецифического реактивного гепатита зависит от основного заболевания. Прогноз обычно благоприятный.
Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена классификация хронических гепатитов с учетом этиологии, степени активности и стадии хронизации процесса.
С учетом особенностей этиологии предложено выделять 4 вида хронических гепатитов: вирусный, аутоиммунный, лекарственный, криптогенный (неизвестной этиологии, идиопатический). Но, как видно из приведенной классификации, среди этиологических форм хронического гепатита отсутствуют такие виды, как алкогольный, наследственный, смешанный. В России достаточно ши рокое распространение получила классификация, предложенная в 1993 г. С.Д. Подымовой, которая выделяет 8 типов хронического гепатита:
|
1. Вирусный гепатит (В, С, D).
2. Лекарственный гепатит.
3. Токсический гепатит.
4. Алкогольный гепатит.
5. Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе).
6. Идиопатический (аутоиммунный и др.).
7. Неспецифический реактивный гепатит.
8. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.
Степень активности процесса устанавливают на основании лабораторных ферментных тестов и морфологического исследования биоптата печени. Среди лабораторных тестов наиболее информативно определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Кроме того, определяется индекс гистологической активности (ИГА), известный так же, как «индекс Knodell», который учитывает в баллах морфологические компоненты хронического гепатита - некрозы внутридольковые или перипортальные, дистрофию, воспалительные инфильтраты, фиброз.
Исходя из этого выделяют 4 степени активности:
1) минимальная (ИГА - 1-3 балла);
2) слабая (ИГА - 4-8 баллов);
3) умеренная (ИГА - 9-12 баллов);
4) выраженная, тяжелая степень (ИГА - 13-18 баллов).
При определении степени активности процесса необходимо учитывать внепеченочные проявления. У больных могут наблюдаться гломерулонефрит, узелковый периартериит, артралгии и др. Это может маскировать наличие патологии печени.
Стадия хронизации определяется по выраженности и характеру фиброза:
0) без фиброза;
1) слабовыраженный портальный и перипортальный фиброз;
2) умеренный фиброз с портопортальными септами;
3) выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4) цирроз печени (рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита):
|
а) с проявлениями портальной гипертензии;
б) с признаками печеночной недостаточности.
Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Патогенез. В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные некрозы паренхимы. На месте погибших клеток спадается ретикулиновый остов и образуется рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене и создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды. Ток крови в обход синусоидных сосудов неповрежденных участков приводит к их ишемии с последующим некрозом. В результате некроза выделяются вещества, стимулирующие регенерацию печени, образуются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют еще большему нарушению кровотока. Кроме того, продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, распространение воспалительных инфильтратов, в результате чего происходит интенсивное фиброзообразование. Формируются сосудистые анастомозы, благодаря которым кровь, минуя паренхиму долек, поступает сразу в систему печеночной вены, что приводит к развитию ишемии и некроза. Этому же способствует сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.
Классификация циррозов печени. Первая классификация циррозов печени была принята V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в 1956 г. Согласно этой классификации были выделены: постнекротический, портальный, билиарный (с обтурацией внепеченочных желчных путей или без нее) и смешанный цирроз. В 1978 г.
ВОЗ рекомендовала морфологическую классификацию: мелкоузловой (микронодулярный), крупноузловой (макронодулярный), неполный септальный и смешанный (макро-микронодулярный).
|
В зависимости от роли генетического фактора различают наследственные и приобретенные циррозы. Среди приобретенных циррозов печени с установленной этиологией выделяют токсический (чаще алкогольный цирроз печени), инфекционный (чаще вирусный цирроз), билиарный (с поражением внутри- и внепеченочных желчных протоков), обменно-алиментарный, дисциркуляторный (при застойной сердечной недостаточности) и смешанного происхождения. К наследственным относится цирроз при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности а1-антитрипсина.
Классификация циррозов печени (по А.С. Логинову, Ю.Е. Блок,
1987):
• по этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетически обусловленный, кардиальный, вследствие внутрипеченочного холестаза, криптогенный;
• по морфологии: микронодулярный, макронодулярный, смешанный, неполный септальный, билиарный;
• в зависимости от стадии печеночной недостаточности: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.
Кроме этого учитываются активность (минимальная, умеренная, выраженная) и фаза (активная и неактивная) процесса.
1. Желтуха (могут диагностироваться безжелтушные формы, но при билиарном циррозе желтуха наблюдается всегда).
2. Портальная гипертензия. Синдром портальной гипертензии возникает вследствие нарушения кровотока в воротной вене. Выделяют 3 вида портальной гипертензии: подпеченочная, внутрипеченочная, надпеченочная.
Надпеченочная портальная гипертензия возникает вследствие компрессии или тромбоза печеночных вен, правожелудочковой недостаточности, перикардита и характеризуется затруднением венозного оттока от печени.
Внутрипеченочная портальная гипертензия развивается при циррозе, опухолях, эхинококкозе и других поражениях печени.
|
Подпеченочная портальная гипертензия связана с тромбозом или компрессией воротной вены (рубцы, сдавление асцитической жидкостью, опухолью) либо с аномалиями ее развития.
Основным звеном патогенеза портальной гипертензии является застой крови в системе воротной вены.
Портальная гипертензия сопровождается компенсаторным шунтированием крови через портокавальные анастомозы (нижняя треть пищевода и кардиальная часть желудка, передняя брюшная стенка в области пупка - «голова Медузы», система геморроидальных вен) с последующим варикозным расширением сосудов. Это делает стенки сосудов уязвимыми к механическим повреждениям,исходом которых могут быть желудочно-кишечные кровотечения, нередко заканчивающиеся летально.
В результате портальной гипертензии развиваются спленомегалия (увеличение размеров селезенки), гиперспленизм (повышение функции селезенки), следствием чего являются панцитопения (тромбоцитопения, анемия, лейкопения) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
В механизме развития асцита играют роль следующие патогенетические факторы:
- повышение давления в воротной вене;
- снижение онкотического давления крови в связи с нарушением белок-синтезирующей функции печени;
- нарушение лимфообращения;
- вторичный альдостеронизм (вследствие снижения метаболизма в печени), что сопровождается гипернатриемией, гипокалиемией, гиперволемией.
1. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, лабильность настроения, нервозность, исхудание).
2. Геморрагический синдром - при заболеваниях печени развивается дефицит I, II, V, VII, IX, X и др. факторов коагуляционного гемостаза из-за нарушения печеночного синтеза и неадекватной абсорбции витамина К. При поражениях печени возрастает активность фибринолитической системы (недостаточное ингибирование печеночных активаторов плазмина), может развиваться ДВС-синдром. Вследствие спленомегалии и гиперспленизма возникает нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения), что сопровождается образованием кровоподтеков и петехиальных кровоизлияний в коже, носовыми и маточными кровотечениями, у больных увеличиваются протромбиновое время, время свертывания крови и длительность кровотечения. В клинической практике определяют протромбиновое отношение, характеризующее суммарную активность факторов свертывания крови - протромбина, проконвертина, акцелерина и фактора Стюарта-Прауэра. Отчетливое снижение протромбинового отношения отмечается при острых и хронических заболеваниях печени, когда наблюдается значительный некроз гепатоцитов. Внезапное и резкое снижение протромбинового отношения у больных с заболеваниями печени всегда свидетельствует о выраженной печеночноклеточной недостаточности и надвигающейся печеночной коме.
Если коагулопатия нарастает в связи с холестазом или расстройством функций кишечника (из-за приема антибиотиков широкого спектра действия), то возможно улучшение показателей на фоне внутримышечного введения витамина К (10 мг). Однако если гипопротромбинемия связана с печеночной недостаточностью, то корригировать свертывание экзогенным введением витамина К не удается.
|
3. Кожный зуд является наиболее ранним и постоянным, а иногда единственным проявлением цирроза. Природа зуда окончательно не выяснена, но установлено, что медиаторами зуда являются протеазы, высвобождаемые в коже при действии желчных кислот.