Задние средостенные узлы залегают в воротах легкого - бронхолегочные (корневые) узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares); вокруг бифуркации трахеи - верхние
и нижние трахеобронхиальные узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores; вдоль пищевода - легочные юкста пищеводные узлы, nodi lymphatici
jucstaesophagealis pulmonales. Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки направляются главным образом к nodi lymphatici
ахillarеs, часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы. С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются
через nоdi lуmрhаtiсi interеrсоstаlеs в ductus thоrасiсus, более кпереди - в nodi lymphatici parasternales. Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных
ее отделов к подмышечным узлам, из заднего - к над- и подключнчным, а из верхнемедиального-к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло
железы расширяется, а в старости, по мере инволюции железы, оно суживается. Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в nodi lymphatici рhrenici, расположенные у ножек
диафрагмы, частью к средостенным узлам, частью - к nodi lymphatici parasternales. Лимфатические сосуды внутренностей описаны после изложения анатомии соответствующего
органа. Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, trunci bronchomediastinales dexter et sinister, которые впадают: правый - в ductus lymphaticus dexter,
левый - в ductus thoracicus. Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей могут или соединяться между собой на пути к
регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое
значение для понимания путей распространения рака.
Верхняя конечность. Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в
подключичный ствол, truncus subclavius, данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с venа subclavia и впадает правый - в ductus lymphaticus dexter или
правый венозный угол, а левый - в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол, регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших
скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, nodi lymphatici cubitales, и плечевого, nodi lymphatici axillares. Подмышечные узлы, nodi lуmрhatiсi ахillarеs,
расположенные в клетчатке подмышечной ямки, среди них различают поверхностные и глубокие.
Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы:
1) медиальные сосуды идут от V - III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы; часть медиальных сосудов
сопровождает v. basiliса и впадает в nodi lуmрhatiсi сubitalеs;
2) латеральные поверхностные сосуды следуют параллельно v. серhaliса и впадают в nodi lуmрhatiсi ахillarеs superficiales, Поверхностные лимфатические сосуды пояса
верхней конечности и плеча также вливаются в подмышечные узлы.
Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, несущие лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии,
впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа по коллекторам, сопровождающим плечевую артерию, достигает глубоких подмышечных узлов. По пути к ним
присоединяются глубокие лимфатические сосуды плеча. Таким образом, группа подмышечных узлов становится местом слияния лимфы из обширной части тела: свободная верхняя
конечность, пояс верхней конечности и грудь.
Голова и шея. Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы, trunci jugulares dexter et sinister, которые идут на каждой стороне
параллельно внутренней яремной вене и впадают: правый - в ductus lymphaticus dexter или непосредственно в правый венозный угол и левый - в ductus thoracicus или
непосредственно в левый венозный угол. Прежде чем попасть в названный проток, лимфа проходит через регионарные лимфатические узлы. На голове лимфатические узлы
группируются преимущественно вдоль ее пограничной линии с шеей. Среди этих групп узлов можно отметить следующие:
1. Затылочные, nodi lуmphatici осcipitales. В них впадают лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы.
2. Сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei, собирают лимфу из тех же областей, а также от задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной
перепонки.
3. Околоушные (поверхностные и глубокие), nodi lymphatici parotidei (suреrfiсialеs еt рrоfundi), собирают лимфу со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности
ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной
стороны.
4. Поднижнечелюстные, nodi lуmрhatici submandibulares собирают лимфу от латеральной стороны подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов,
медиальной части век, твердого и мягкого неба, от тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
5. Лицевые, nodi lymphatici facialis (щечный, носогубный), собирают лимфу из глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых
желез полости рта, надкостницы области рта и носа, поднижнечелюстной и подъязычной желез.
6. Подподбородочные, nodi lymphatici submentalis, собирают лимфу из тех же областей головы, что и поднижнечелюстные, а также от кончика языка.
На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные, nodi lymphatici cervicales anteriores, и латеральные шейные, nodi lymphatici сеrvicales laterales.
Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди
щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи).
Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены. Глубокие узлы образуют цепочки вдоль
внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки - заглоточные узлы.
Из глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживают nodus lymphaticus jugulo-digastricus и nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus. Первый
расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости. Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. оmоhуоideus. Они
принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. В них могут попасть
раковые клетки, когда опухоль поражает язык.
В заглоточные узлы, nodi lymphatici retropharyngeales, вливается лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и
мягкого неба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, а также среднего уха. От всех названных узлов лимфа течет к шейным узлам.
Лимфатические сосуды:
1) кожных покровов и мышц шеи направляются к nоdi lуmрhаtiсi сеrviсаlеs superficiales;
2) гортани (лимфатическое сплетение слизистой оболочки выше голосовых связок) - через membrаna thyrohyoidеа к nodi lymphatici сеviсalеs аntеriоres рrоfundi;
лимфатические сосуды слизистой оболочки ниже голосовой щели идут двумя путями : кпереди - через mеmbrаnа thуrоhуоidеа к nоdi lуmрhаtiсi сеrviсаlеs аntеriоrеs рrоfundi
(предортанным) и кзади - к узелкам, расположенным вдоль n. laryngeus recurrens (паратрахеальным);
3) щитовидной железы - главным образом к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales (щитовидным); от перешейка - к передним поверхностым шейным узлам;
4) от глотки и небных миндалин лимфа течет к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales рrofundi. Закономерности распределения лимфатических сосудов и узлов:
1. В лимфатической системе лимфа течет в большей части тела (в туловище и конечностях) против направления силы тяжести и потому, как и в венах, медленнее, чем в
артериях. Баланс крови в сердце достигается тем, что более широкое в своей массе, чем артериальное, венозное русло дополняется лимфатическим, которое впадает в него.
Большая ширина лимфатического русла обеспечивается большим числом лимфатических сосудов.
2. Лимфатические (лимфоносные) сосуды сомы делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды, лежащие под кожей, сопровождают подкожные вены и
поверхностные нервы. Глубокие лимфатические сосуды идут в сосудисто-нервных пучках параллельно лежащим в них артериям, глубоким венам и нервам. Поэтому они
подчиняются тем же законам, что и сопровождаемые ими артерии.
3. Все лимфатические сосуды идут по кратчайшему расстоянию от места их возникновения до регионарных лимфатических узлов.
4. Лимфатические сосуды сомы идут параллельно костям. Пример: межреберные лимфатические сосуды, идущие вдоль ребер.
5. В тех областях тела, которые сохраняют сегментарное строение, лимфатические сосуды и узлы также располагаются сегментарно, например в межреберных промежутках.
6. Соответственно делению организма на органы животной и растительной жизни лимфатические узлы делятся на соматические и висцеральные.
7. Лимфатические узлы (соматические) располагаются в подвижных местах: на сгибательных поверхностях суставов, движение в которых способствует продвижению лимфы.
Например, на верхней конечности в подмышечной и локтевой ямках, на нижней - в подколенной ямке и паховой области, в шейном и поясничном отделах позвоночного столба.
8. Лимфатические узлы (висцеральные) лежат около ворот органов.
9. Большая часть лимфатическвх узлов располагается по принципу двусторонней симметрии. Однако, по данным М.Р.Сапина, отмечается разница в количестве и размерах
лимфатических узлов, лежащих в правой и левой половинах тела; справа их больше, чем слева, симметрия лимфатических узлов у человека отражает общие особенности строения
человека в связи с преимущественно правосторонним развитием органов, особенно конечностей. По данным исследований последних лет, лимфатические узлы имеют регионарные, видовые и экологические особенности.
КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТОК ЛИМФЫ
При закупорке или перерезке лимфатических сосудов, а также при оперативном удалении лимфатических узлов, закупорке их раковыми клетками или поражении их
хроническими воспалительными процессами нарушается естественная проходимость лимфатического русла, вследствие чего лимфа не может течь обычным путем. 0днако
лимфатическая система располагает функциональными приспособлениями, благодаря которым нарушенный ток лимфы восстанавливается. В этих случаях соседние добавочные
лимфатические сосуды, не являвшиеся прежде главными путями оттока лимфы из данного органа или части тела, теперь включаются в этот отток и становятся основными или даже
единственными его путями. В результате лимфа начинает течь по боковым, окольным путям. Такое движение лимфы поэтому называется окольным, или коллатеральным, лимфотоком.
В развитии окольного лимфотока при пересечении основных коллекторов или удалении узлов можно наметить три этапа:
а) ранний период (первые недели после нарушения основного пути лимфотока). В это время основной путь не функционирует. Лимфа использует предсуществующие в обычных
условиях коллатерали; кроме того, выявляются новые окольные пути за счет расширения под напором лимфы узких каналов лимфатических сетей. Таким образом, в этот период лимфа
отводится лишь по окольным путям в соседние лимфатические узлы;
б) средний период (3-6 нед после нарушения основного пути). В это время начинают развиваться прямые анастомозы между концами прерванного основного пути, вследствие
чего одновременно функционируют как основной путь, так и окольные;
в) третий период (6 нед 6 мес и позднее) - полное восстановление прерванного основного пути по новообразованному анастомозу, вследствие чего все окольные пути
перестают заполняться.
Таким образом, процесс коллатерального лимфотока заключается в том, что для восстановления нарушенного тока лимфы происходят включение существующих в норме
соседних добавочных путей (коллатералей) и развитие новых лимфатических сосудов, соединяющих отрезки прерванного пути (анастомозов).
Рентгенологический метод позволяет видеть лимфатические сосуды и узлы живого человека (рентгенолимфография).
В настоящее время имеется два вида рентгенолимфографии.
1. Непрямая, когда в кожу, подкожную клетчатку или в толщу тканей органа вводят рентгеноконтрастное вещество (т.е. создается депо этого вещества), которое всасывается по
лимфатическим путям и дает на рентгенограмме тени лимфатических сосудов и узлов.
2. Прямая, когда рентгеноконтрастное вещество вводят прямо в лимфатический сосуд. Таким способом получают изображение лимфатического русла любой области организма,
причем на рентгенограммах видны: сети лимфатических сосудов, более крупные коллекторы, образующиеся из этих сетей, с четкообразными утолщениями на месте клапанов, слияние
лимфатических коллекторов в лимфатические стволы (truncis), протоки (ductus), и, наконец, впадение последних в венозные узлы. Также хорошо видны тени лимфатических узлов,
по которым можно судить о форме, величине, положении и числе узлов. Рентгенологический метод выявляет потенциальные свойства лимфатической системы, обнаруживающиеся при
восстановлении нарушенного лимфотока. Если перерезать лимфатический сосуд или удалить лимфатические узлы, то выявляются коллатерали, по которым лимфа отводится к
соседним, нерегионарным для данной области лимфатическим узлам, которые теперь становятся регионарными.
ЛЕКЦИЯ № 49
Функциональная анатомия органов КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Кровеносные и лимфатические сосуды всегда заполнены соответственно кровью или лимфой, в состав которых входят так называемые форменные элементы. Функция и
строение их многообразны (эритроциты переносят кислород и углекислоту, разнообразные лейкоциты участвуют в регуляторных и защитных реакциях организма). Среди таких реакций
особо выделяют иммунологические, которые направлены на нейтрализацию чужеродных веществ и клеток. Эти реакции осуществляются в основном за счет деятельности лимфоцитов и макрофагов.
Форменные элементы развиваются вследствие размножения стволовых клеток, которые находятся в костном мозге. Часть клеток, возникнув здесь, определяет свой
дальнейший путь развития в вилочковой железе. Поэтому костный мозг и вилочковая железа называются центральными органами кроветворения. Значительная часть последующих
превращений клеток на пути к специализированным формам осуществляется в лимфатических узлах и селезенке, поэтому их называют периферическими органами кроветворения
иммунной системы. К органам иммунной системы относятся: костный мозг, вилочковая железа (тимус), скопления лимфоидной ткани, расположенные в стенках полых органов,
пищеварительной и дыхательной систем (лимфоидные групповые и одиночные лимфатические узелки подвздошной кишки и червеобразного отростка), лимфатические узлы,
селезенка. Центральным органом иммунной системы является вилочковая железа.
Органы иммунной системы обеспечивают защиту организма (иммунитет) от генетически чужеродных клеток и веществ, поступающих извне или образующихся в организме.
Селезенка
Селезенка, lien (греч. sрlеn), представляет собой богато васкуляризованный лимфоидный орган. В селезенке кровеносная система входит в тесное соотношение с
лимфоидной тканью, благодаря чему кровь здесь обогащается свежим запасом развивающихся в селезенке лейкоцитов. Кроме того, проходящая через селезенку кровь
освобождается благодаря фагоцитарной деятельности макрофагов селезенки от отживших красных кровяных телец ("кладбище" эритроцитов) и от попавших в кровяное русло
болезнетворных микробов, взвешенных инородных частиц и т.п.
Величина селезенки благодаря богатству сосудами может довольно значительно изменяться у одного и того же индивидуума в зависимости от большего или меньшего
наполнения сосудов кровью. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3-4 см, масса около 170 г (100 - 200 г). Во время пищеварения наблюдается увеличение
селезенки. Цвет селезенки на поверхности темно-красный с фиолетовым оттенком.
По форме селезенку сравнивают с кофейным зерном. В селезенке различают две поверхности (facies diafragmatiса и facies visceralis), два края (верхний и нижний) и два
конца (передний и задний). Наиболее обширная и обращенная в латеральную сторону facies diafragmatiса выпукла, она прилежит к диафрагме. На висцеральной вогнутой
поверхности, на участке прилежащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienalis - ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от
facies gastriса находится продольно расположенный плоский участок, это - facies renalis, так как здесь селезенка соприкасается с левыми надпочечником и почкой. Близ заднего
конца селезенки заметно место соприкосновения селезенки с colon и lig. phrenicolicum; это - facies coliса.
Топография селезенки. Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра, длинник ее направлен сверху вниз и кнаружи и несколько вперед почти
параллельно нижним ребрам в их задних отделах. Различают высокое положение селезенки, когда передний полюс ее достигает VIII ребра (наблюдается при брахиморфном
телосложении), и низкое, когда передний полюс лежит ниже IX ребра (наблюдается при долихоморфном типе телосложения). Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее
со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и переходит на желудок, образуя lig. gastrointestinale. От ворот селезенки к диафрагме близ места входа
пищевода тянется складка брюшины (иногда отсутствует) - lig. phrenicolienalе. Кроме того, lig. phrenicocolicum, растянутая между сolon transversum и боковой стенкой живота, в
области левого XI ребра образует род кармана для селезенки, которая своим нижним концом упирается в эту связку.
Строение. Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, tuniса fibrosа, с примесью эластнческих и неисчерченных мышечных
волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа
селезенки, рulpa lienalis. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные узелки - folliculi lymphatici lienlis, они
представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состонт из ретикулярной
ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента.
Функция. В лимфоидной ткани селезенки содержатся лимфоциты, участвующие в иммунологических реакциях. В пульпе осуществляется гибель части форменных элементов
крови, срок деятельности которых истек. Железо гемоглобина из разрушенных эритроцитов направляется по венам в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов.