Материал: Лекция Строение кожи. Патоморфология кожи. Первичные и вторичные элементы сыпи. Методика обследования больных. (копия)

, обращёнными вогнутыми поверхностями друг к другу. Длина гонококка колеблется от 1,25 до 1,6 мкм, в поперечнике варьируют от 0,7 до 0,8 мкм. Это сложноорганизованные прокариотные клетки, имеющие цитоплазматическую мембрану, цитоплазму, состоящую из полисомальных и рибосомальных комплексов и нуклеоида.

Гонококки могут находится в 2 состояниях – вирулентном и авирулентном. 
Вирулентные гонококки имеют на своей поверхности тонкие трубчатые нити – пили, или фимбрии (волосы), состоящие из цепочек белковых субъединиц, остатков сахаров и фосфорной кислоты. Пили обеспечивают адгезию и инвазию, видовую специфичность, а также характер локализации очагов поражения при гонорее.



Ультраструктура гонококка (электронная микроскопия)

Патогенез
Гонококки обладают высокой тропностью к клеткам цилиндрического эпителия мочеполовой системы, прямой кишки, конъюнктивы. Попав на поверхность слизистой оболочки гонококки с помощью пилей и участков локализации протеина II прочно фиксируются на эпителиальных клетках и через межклеточное пространство достигают субэпителиальной ткани. Хемотаксис обусловливает миграцию нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток к месту локализации гонококков, в результате отмечается воспалительная реакция с выделением в уретру гнойного экссудата, в котором содержится возбудитель. Формируется инфильтрат в подэпителиальном слое. В результате каналикулярного и лимфогенного распространения, в воспаление постепенно вовлекаются новые участки слизистых оболочек. Время необходимое для развития воспалительной реакции в ответ на внедрение гонококков определяет продолжительность инкубационного периода и варьирует от 12 часов до 3 месяцев. Однако, в среднем у мужчин оценивается в 3-4 дня, у женщин симптомы эндоцервицита наступают на 7-10 день. Чем короче инкубационный период, тем ярче выражен воспалительный процесс. При ассоциации инфекций отмечается пролонгация инкубационного периода. Течение заболевания определяется соотношением завершённого и незавершённого фагоцитоза с участием сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов. Чаще всего инфекционный процесс носит местный характер, крайне редко приобретая диссеминированную форму. После перенесённого заболевания истинный постинфекционный иммунитет не возникает, поэтому возможна реинфекция в случае новых контактов с больными гонореей.

Эпидемиология
Гонорея это антропонозная инфекция, источником заражения является больной человек, часто имеющий малосимптомные или асимптомные формы заболевания. Основной путь заражения – половой. Кроме этого заражение может произойти при прохождении ребёнка через родовые пути больной матери. Также возможно заражение при очень тесном бытовом контакте через общую постель и предметы туалета.

Классификация по давности заболевания и выраженности клинической картины (по проф. Ильину И.И., 1991 г.):

I.Свежая гонорея (с давностью заболевания до 2-х месяцев)
1. острая
2. подострая
3. торпидная (вялотекущая)
II. Хроническая гонорея 
(с давностью заболевания более 2-х месяцев и с неуточнённым сроком давности)
III. Латентная (асимптомная или гонококконосительство)

Международная классификация болезней (МКБ-10) 
(с учетом форм гонококковой инфекции):
– гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит);
– гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез);
– гонококковый пельвиоперитонит и др. (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин);
– гонококковая инфекция глаз (коньюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных);
– гонококковая инфекция костно-мышечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит);
– гонококковый фарингит;
– гонококковая инфекция аноректальной области;
– другие гонококковые инфекции (абсцесс мозга, эндокардит, менингит, перикардит, пневмония, сепсис, поражение кожи).
- неуточнённая гонококковая инфекция

Клиническая картина гонореи у мужчин, у женщин и у детей различна.



Клиника гонореи у мужчин. 
Гонорея у мужчин, как правило, представляет собой специфическое воспаление мочеиспускательного канала (уретрит), все остальные поражения половых органов рассматриваются как осложнения уретрита. Топически его можно подразделить на передний и тотальный (при поражении уретры на всём её протяжении). Свежий острый передний гонорейный уретрит характеризуется режущими болями в начале мочеиспускания, обильными гнойными выделениями желтоватого или коричневатого цвета, болезненностью висячей части уретры и мутной от гноя первой порцией мочи (проба Томпсона

¹). Губки уретры резко отёчны и гиперемированы. Даже без лечения через 3-10 дней острый уретрит становится подострым с умеренным зудом и резями при мочеиспускании. Отмечаются умеренные серозно- гнойные выделения, менее выражены гиперемия и отёк губок уретры. При торпидном процессе воспалительные явления не визуализируются. Торпидный уретрит следует за подострым или может развиваться с самого начала. симптомы менее выражены или отсутствуют.



Острый гнойный уретрит

При свежем остром тотальном гонорейном уретрите возможно распространение воспаления на мочевой пузырь (уретроцистит) – тогда боль может усилится в конце мочеиспускания. При этом часто наблюдаются поллакиурия, гемоспермия, болезненные эрекции. Моча мутная в обеих порциях. При подостром и торпидном тотальном уретрите симптомы менее выражены или отсутствуют. При отсутствии лечения, либо при нерациональной терапии процесс переходит на следующую стадию – хронический гонококковый уретрит(как правило, носит тотальный характер). Симптомы: умеренный зуд при мочеиспускании, скудные выделения, возникающие утром или при нажатии на уретру. Нередко объём выделений так мал, что не формируется капля и они просто засыхают, склеивая губки уретры. В отличие от свежего, где процесс носит диффузный характер, при хроническом уретрите отмечается очаговость поражения уретры (мягкий и твёрдый инфильтраты, фолликулярный, грануляционный и десквамативный уретриты – определяются при уретроскопии).

Осложнения гонококковой инфекции у мужчин

Баланит – проявляется отёком и гиперемией головки полового члена.

Баланопостит - проявляется отёком и гиперемией крайней плоти и головки полового члена, болезненностью во время полового акта, зудом и жжением в данной области.

Фимоз – проявляется выраженным отеком тканей крайней плоти и невозможностью обнажения головки полового члена.

Парафимоз - проявляется ущемлением головки полового члена отёчной крайней плотью.

Лимфангит полового члена – проявляется в виде болезненного плотного тяжа на дорсальной поверхности полового члена, кожа над ним может быть гиперемирована и отёчна.

Кавернит (воспаление пещеристых тел)– проявляется болезненными эрекциями.

Парафимоз - проявляется ущемлением головки полового члена отёчной крайней плотью.

Лимфангит полового члена – проявляется в виде болезненного плотного тяжа на дорсальной поверхности полового члена, кожа над ним может быть гиперемирована и отёчна.

Кавернит (воспаление пещеристых тел)– проявляется болезненными эрекциями.

Деферентит (воспаление семявыносящего протока)– проток пальпируется в виду болезненного плотного тяжа, больного беспокоят боли в паховой области, покраснение и отёчность, повышение t тела.

Орхит (воспаления яичка) – проявляется резкой болью в мошонке, тяжёлым общим состоянием.

Простатит – проявляется частыми позывами к мочеиспусканию, часто зудом в области промежности и чувством давления в области заднего прохода.

Везикулит (воспаление семенных пузырьков) – проявляется болями в конце мочеиспускания, возможна терминальная гематурия, болезненные эякуляции и гемоспермия.

Куперит (воспаление бульбоуретральных желёз) – проявляется пульсирующей болью в промежности, усиливающейся при движении, поллакиурией и олигоурией.

Тизонит (воспаление Тизониевых желёз по обе стороны от уздечки полового члена) – проявляется отёком и гиперемией окружающих тканей, при надавливании из протоков выделяются капли гноя.



Особенностью гонореи у женщин является многоочаговость поражения и в подавляющем большинстве случаев - асимптомностью. При этом в процесс вовлекаются одновременно и последовательно уретра, канал шейки матки. Экстрагенитальные формы – проктиты, фарингиты, конъюнктивиты и блефароконъюнктивиты. Крайне редко происходит поражение кожных покровов.

Клиника гонореи у женщин
Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы:
- вульвит;
- вестибулит;
- уретрит;
- вагинит;
- эндоцервицит.
Гонорея верхнего отдела мочеполовой системы:
- эндометрит;
- сальпингит;
- оофорит;
- пельвиоперитонит;
- перигепатит.

Вагинит (вульвовагинит) –встречается у девочек, бременных и женщин в менопаузе из-за гормональных особенностей и проявляется обильными выделениями, болью, зудом, отёчностью и гиперемией стенок влагалища. 

Бартолинит (воспаление больших желез преддверия) – проток железы пальпируется в виде болезненного припухлого тяжа тестоватой консистенции, при надавливании может выделяться гной.

Уретрит – проявляется болезненностью и жжением при мочеиспускании, отёчностью и гиперемией губок уретры, после массажа уретры из неё выделяется капля гноя.

Вестибулит (поражение преддверия влагалища) – слизистая гиперемирована и отёчна в области ямки и луковицы преддверия влагалища.

Эндоцервицит – проявляется гнойными выделениями из цервикального канала, способствующих мацерации эпителия влагалища и появлению белей. При осмотре в зеркалах определяются гиперемия и отёчность влагалищной части шейки матки, эрозия наружного зева, гнойные выделения из цервикального канала.

Эндометрит – проявляется схваткообразными болями внизу живота, повышением t тела до 39^о С, обильными кровянистыми выделениями и нарушением менструального цикла.

Сальпингит - воспаление маточных труб. При распространении воспалительного процесса на яичники возникает сальпингоофорит. Проявляется болями внизу живота различной интенсивности, интоксикацией и лихорадкой до 39^о С, нарушениеми менструального цикла.

Пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины) – проявляется резкими схваткообразными болями внизу живота, диспептическими явлениями, перитонеальными знаками, положительным симптомом Щёткина-Блюмберга, гипертермией до 39^о С.

Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Кертиса) – проявляется резкими болями в правом подреберье с иррадиацией в плечо, напряжением брюшных мышц, интоксикацией и гипертермией.

Гонорея у девочек возникает вследствие несоблюдения гигиенических норм при прямом контакте с больными гонореей или при переносе гонореи через предметы обихода. Девочки старшего возраста могут заболеть при попытке полового контакта. Отличительная особенность заболевания связана с анатомо-физиологическими особенностями девочек – одновременное поражение наружных половых органов, влагалища, уретры, нередко – прямой кишки. Наиболее часто встречается свежая острая гонорея в виде вульвовагинитов.

Диагностика гонореи
– сбор жалоб и анамнеза 
– объективное исследование
– лабораторное исследование
1) бактериоскопическое исследование (окраска мазка по Граму)
2) бактериологическое исследование
3) иммунофлюоресцентный метод