Материал: марченко хірургія

Міністерство освіти і науки України

Сумськийдержавнийуніверситет

Медичнийінститут

Кафедра хірургії та онкології

СТУДЕНТСЬКА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Марченко Ольга Іванівна

Клінічний діагноз: Гострий паропроктит, що самосмтійно розкрився

Основне захворювання: Гострий паропроктит, що самостійно розкрився

Супутні захворювання : −

Виконала студенка 5 курсу групи ЛС 305

Довженок Аліна Юріївна

Викладач: Лобода

Оцінка

Дата захисту

Суми 2017

Паспортная частична

Прізвище, ім'я, по батькові – Марченко Ольга Іванівна

Вік – 50років. Професія та місце роботи – не працює

Місце проживання – с.Велика Сироватка вул.Сумська буд.5

Дата госпіталізації - 01.11. 2017 року о 14 ⁵⁰.

Ким направлений – СЦРКЛ

Діагноз закладу:Гнійна рана анальноі ділянкт

Клінічний діагноз: Гострий паропроктит, що самосмтійно розкрився

Клінічний діагноз під час виписування зі стаціонару : продовжує лікування в стаціонарі Основне захворювання - Гострий паропроктит, що самосмтійно розкрився

Ускладнення

Дата і назва операції: 01.11.17 Ревізія гнійноі порожнини, дренування г. паропроктиту .

Вид знеболення: місцева анестезія Sol.Novocaini 0,5%-100,0 Побічна дія ліків – відсутня

Дата виписування із стаціонару – на момент курації продовжує лікування

Результат захворювання – покращення стану

1.ОБСТЕЖЕННЯ СУБ’ЄКТИВНОГО СТАНУ

1.1. СКАРГИ ХВОРОГО (QUERELLEAEGROTI)

Під час надходження в лікарню пацієнтка скаржилась на сильні болі в області ануса,біль віддає в стегно, послюється під час акту дефекаціі, загальну слабкість.

2.АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANАMNESISMORBІ)

Захворювання почалось 12.10.17 після проведенного оперативного втручання з приводу геморою та тріщини заднього проходу в приватній клініці. Стан погіршився, після консультування у оперуючого хірурга була назначена масивна антибіотикотерапія маз Левомеколь, які ефекту не принесли. Після чого звернулася до СЦРК де була госпіталізована хірургічне відділення для подальшого лікування.

3. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESISVITAE)

Народилась 12.01.67.р в с.Велика Писарівка, доношеною,виховувалась в родині  з сприятливими соціально-побутовими умовами. Уродині росла та виховувалась разом з старшою сестрою.Отримала повну середню освіту, закінчила медичне училище, працювала медсестрою. Період статевого дозрівання проходив без ускладнень,затримкичирозладівстатевогорозвитку не відмічається.Перенесла в дитинстві запалення легень та гострі респіраторні захворювання.Спадковість не обтяжена,алергічні реакції на медичніпрепарати та на продуктихарчування не відмічаються.Не курить,алкоголем не зловживає.Психічні, венеричнізахворювання, туберкульоз,заперечує.Хворіла гепатитом А.Трансфузій крові не проводилось.Виробничихшкідливостей не було.Має1 дочку,вагітність протікала без ускладнень, дитина народилась масою 3280 г.Менопауза з 49 років.

4. Об’єктивне обстеження (statuspraesensobjectivus)

4.1.Зовнішній огляд хворого

Стан хворої на момент курації задовільний ( 07.11..17). Свідомість ясна.

Систолічний – 140 мм рт.ст.

Діастолічний – 80 мм рт.ст.

Пульсовий – 60 мм рт.ст.

На шиї, груднійклітці, переднійчеревнійстінці та на кінцівкахповерхневівени не розширені. Пульсації вен не виявлено.

В межах серцявип’ячуваньнемає,серцевийпоштовх не виражений, верхівковийпоштовхпомірноїсили, величиною 1,5х1,5 см, розміщений в V міжребер’ї на 1см досерединивідлівоїсередньоключичноїлінії. Пульсаціюсонноїартерії в районіяремної ямки не помітно; в епігастральнійобластіпульсації не виявлено.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

Межі абсолютної серцевої тупості:

Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини

Аускультація: тони ритмічні. Патологічні шуми діяльностісерця не вислуховувались.

4.4.Шлунково-кишковий тракт

Живіткруглий, без вип’ячувань. Видимої перистальтики не виявляється. Безболісний. .

Пупкове кільце без змін. Стегнове і пахвинні кільця не пальпуються. Розходження прямих м’язів живота і білої лінії не виявлено.

Проведення глибокої, методичної, ковзноїпальпації по методу Образцова-Стражеско :сигмоподібна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчить, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується.

Шлунок – нижня межа перкуторно-аускультативно – на 5 см вище пупка. Пропальпуватинижню межу та пілоричнийвідділне вдалось. Болючості та видимої перистальтики не помічено.

Печінка–незбільшена,нижній край заокруглений.

Розмірипечінки по Курлоу 10,11,13 см.

Жовчнийміхур не пальпується. Симптом Кера,Мерфі, Ортнера, Мюсі-Георгієвськогонегативні.

Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.

При перкусії живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.

Прекуторновільноїрідини в черевнійпорожнині не виявлено.

Аускультаціякишківника: перистальтика добре виражена.

Анус і пряма кишка:в анальній ділянці - дефект шкіри з нерівними краями, напівокруглоі форми,0,6*0,7 см, шкіра навколо набрякла ,гіперемійована.Має місце незначне виділення гною.

Нирки: Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом.

4.6.Нервова система

Розумовий розвиток нормальний, без відхилень, пам'ять збережена. Хвора контактна, поведінка при обстеженні адекватна. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена; паралічі, парези відсутні. Координація рухів у нормі. Нюх, смак, зір, слух збережені.

Зіниціоднаковихрозмірів, реакція на світло адекватна і співдружна, корнеальний рефлекс позитивний. М’язипотилиці не ригідні. СимптомКерніганегативний. Дермографізм – білий, шириною 0.5 см, не виступає над поверхнеюшкіри, зникає на 15сек.

4.7.Ендокринна система

Щитовидна залоза не пальпується, екзофтальм відсутній. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом.

5. Попередній діагноз (diagnosisprueliminaris)

На основі скарг хворої  на сильні болі ів області ануса,біль віддає в стегно, послюється під час акту дефекаціі, загальну слабкість.

Даних анамнезу захворювання почалось 12.10.17 після проведенного оперативного втручання з приводу геморою та тріщини заднього проходу в приватній клініці. Стан погіршився, після консультування у оперуючого хірурга була назначена масивна антибіотикотерапія та мазь Левомеколь, які ефекту не принесли. Після чого звернулася до СЦРК де була госпіталізована хірургічне відділення для подальшого лікування, де було проведено операція( 01.11.17 Ревізія гнійноі порожнини, дренування г. паропроктиту ) .

А також даних об’єктивного обстеження на час курації в анальній ділянці - дефект шкіри з нерівними краями, напівокруглоі форми,0,6*0,7 см, шкіра навколо набрякла ,гіперемійована.

Ці дані дають підстави поставити попередній діагноз: гострий паропроктит , що самостійно розкрився.

6. План обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів

4. Аналізкрові на цукор

5. Групакрові та резус-належність

6. РеакціяВассермана

7. Кров на ВІЛ

8. Біохімічний аналіз крові (фракції білка, фракціїбілірубіна,АлАТ, АсАТ, креатинін, сечовина, тимолова проба)

9. Коагулограма

10. Рентгеноскопіяорганівгрудноїклітки

11. УЗД органівчеревноїпорожнини

12. ЕКГ

13. Консультація гінеколога

14. Консультація анестезіолога

Результати:

1. Загальнийаналізкрові за 16.03.2017

Hb 133 г/л

Еритроцити 3,4 *

Тромбоцити 170 г/л

Колірний показник 0,8

Лейкоцити 10,6*10⁹ г/л

ШОЕ 15 мм/год

паличкоядерні 12 %

сегментоядерні 70 %

еозинофіли 2 %

базофіли 0 %

лімфоцити 10 %

моноцити 6%

2. Загальний аналіз сечі за 16.03.2017:

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів 14.03.17: кал на яйця гельмінтів не виявлено

4. Аналізкрові на цукор 13.03.17: 4,1 ммоль/л

5 . Групакрові та резус-належність 13.03.17 : І(0) Rh+

6. РеакціяВассермана 13.03.17 : негативна

7. Кров на ВІЛ 13.03.17: негативна

8. Біохімічнийаналізкрові 16.03.17:

9. Коагулограмма 16.03.17

ПТІ 89 %

Час згортання крові 7’00

МНО 1,12

Фібрин плазми 2, 66 г/л

10. Рентгеноскопіяорганівгрудноїклітки 13.03.17

Змін легень не виявлено. Серце розширене вліво.

11. Узд органівчеревноїпорожнини 13.03.17

Печінказвичайного розміру, права доля 160 мм, ліва – 67 мм, ехогенністьпідвищена помірно, структура однорідна, вогнищеві утворення не виявлено. Холедох 5мм, внутрішньопечінкові протоки не розширені.

Жовчний міхур 59мм*36мм, форма звийчайна, стінка 3,5 мм. Вміст міхура: незначна кількість згущеної жовчі

Підшлункова залоза: голівка 27 мм, тіло 16 мм, хвіст 21 мм, контур чіткий, ехогенність підвищена, структура однорідна

Селезінка: 112*36 мм, контури чіткі, структура однорідна

Кишківник: петлі тонкого кишечника розширені до 41мм, складки візуалізуються, маятникоподібний рух вмісту кишечника, міжпетельновізуалізується вільна рідина, виражений гіперпневматозкишківника.

Заключення: Часткова тонкокишкова непрохідність. Вільна рідина в черевній порожнині

12. ЕКГ13.03.17

Ритм синусовий, правильний. ЧСС – 75 уд/хв. Електрична вісь серця відхилена вліво. Вольтаж збережений. Гіпертрофія лівого шлуночка

13. Консультація гінеколога : патологічних змін не виявлено

14.Консультація анестезіолога: протипоказань до проведення оперативного втручання з використанням ендотрахеального наркозу не має.

7. Диференційна діагностика

Диференціальнудіагностикугострогопоширеногоперитонітунеобхіднопроводитиіззахворюваннями, які за клінічнимперебігомподібні до гострогоперитоніту, проте не потребуютьхірургічноголікування. Цезахворювання, за якихможливевиникнення так званогохибногогострогоперитоніту. До них належать захворюваннялегень та плеври (нижньочастковапневмонія,ба зальний плеврит), серцево-судинноїсистеми (інфарктміокарда, абдомінальний синдром ревматизму), гінекологічні (аднексит, перекрути ніжки кісти) та урологічні (нирковаколіка), токсикоінфекції, цукровийдіабет, кишкова непрохідність,апендицит.. При захворюванняхлегень та плеври (нижньочастковапневмонія та базаль-ний плеврит) симптомокомплекснагадуєтакий при перитоніті. Протепровіднимиознакамизахворюваньлегень та плеври є порушенняфункціїзовнішньогодихання, яке проявляєтьсязбільшеннямйогочастоти, задишкоютощо. Під час аускультаціїлегеньвислуховують хрипи, під час перкусії — приглушенняперкуторного звуку. Допомагають у діагностиціданірентгенологічногодослідженняорганівгрудноїпорожнини (затемнення в легенях, обмеженнядихальноїекскурсіїдіафрагми, наявністьрідини в плевральнихпорожнинах — при плевритітощо).  При серцево-судиннихзахворюваннях (інфарктміокарда, абдомінальний синдром ревматизму) на відмінувідперитоніту, біль у черевнійпорожнинінестійкий, хворіскаржатьсятакож на біль у ділянцісерця, відзначаютьтахікардію, під час проведенняелектрокардіографічногодослідженнявиявляютьзміни, типові для за хворюваньсерця. При гінекологічних захворюваннях таких як перекрути ніжки кісти припіхвовомудослідженніпальпуєтьсянерухоматугоеластічнойконсистенціїпухлина (спередуабоззадувід матки), при спробіїїзміщення хвора відчуваєрізкийбіль. У загальномуаналізікровівідзначається лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Частковийперекрутхарактеризуєтьсяменшвираженими симптомами, біль, як правило, тупаабониючий, періоди «поліпшення» чергуються з посиленнямбольовихвідчуттів.