При сравнении результатов временного статистического анализа ВСР у пациентов с АКН в сравнении с пациентами без АКН получены данные, свидетельствующие о крайне выраженном снижении периферической автономной регуляции в синусовом узле (СУ) сердца. Выявлено угнетение симпато-парасимпатической регуляции ритма в целом (SDNN до 0,012 c, ARA в до 0,011 с) как в покое, так и после стимуляции в пробах. По временным статистическим показателям ol, cm, os в СУ автономное угнетение относилось, в наибольшей степени, к парасимпатическому фактору регуляции c резким снижением до единиц миллисекунд амплитуды парасимпатических волн (os), с минимумом в 0,003 с в Aop (табл. 2).
Полученные данные свидетельствуют о резком снижении ВСР-показателей трёх видов волн, причём большинства из них до единиц миллисекунд, в особенности os в группе с АКН в сравнении с пациентами без кардионейропатии. Тот факт, что временные статистические показатели пациентов с АКН составили единицы миллисекунд (табл.2), подчеркивает необходимость использования высокоразрешающих методов изучения ВСР, в частности РКГ [11].
Таблица 2. Временные статистические показатели анализа ВСР пациентов без АКН (n=216, верхняя строка) и с АКН (n=94, вторая строка)
|
ВСР показатели Me[25;75] |
Исходно в позе лёжа |
Vm |
pa |
Aop |
PWC 120 |
|
|
SDNN, с |
0,024 [0,017;0,032] 0,012 [0,008;0014] p<0,001 |
0,022 [0,016;0,031] 0,010 [0,008;0,014] p<0,001 |
0,024 [0,017; 0,033] 0, 011 [0,008; 0,014] p<0,001 |
0,017 [0,013;026] 0,009 [0,006;0,012] p<0,001 |
0,024 [0,017;0,035] 0,011 [0,008;0,015] p<0,001 |
|
|
Z=10,8 |
Z=10,9 |
Z=10,8 |
Z=9,7 |
Z=10,8 |
||
|
ARA, с |
0,028 [0,020;0,044] 0,011 [0,008;0,017] p<0,001 |
0,025 [0,018;0,041] 0,011 [0,008;0,016] p<0,001 |
0,028 [0,019;0,043] 0,010 [0,007; 0,015] p<0,001 |
0,018 [0,012;0,028] 0,007 [0,005;0,010] p<0,001 |
0,034 [0,022;0,053] 0,012 [0,008;0,019] p<0,001 |
|
|
Z=10,6 |
Z=10,5 |
Z=10,9 |
Z=9,4 |
Z=10,6 |
||
|
ol, с |
0,016 [0,012;0,021] 0,008 [0,006;0,012] p<0,001 |
0,015 [0,011;0,020] 0,007 [0,005;0,010] p<0,001 |
0, 015 [0,011;021] 0,008 [0,006;0,012] p<0,001 |
0,012 [0,009;0,017] 0,007 [0,005;0,009] p<0,001 |
0,014 [0,009;0,020] 0,007 [0,005;0,010] p<0,001 |
|
|
Z=9,8 |
Z=9,5 |
Z=9,2 |
Z=8,5 |
Z=8,5 |
||
|
от, с |
0,009 [0,006;0,014] 0,004 [0,003;0,005] p<0,001 |
0,009 [0,006;0,014] 0,004 [0,003;0,005] p<0,001 |
0,010 [0,006;0,015] 0,004 [0,003;0,005] p<0,001 |
0,008 [0,006;0,014] 0,003 [0,002;0,005] p<0,001 |
0,010 [0,006;0,015] 0,004 [0,003;0,005] <0,001 |
|
|
Z=10,7 |
Z=10,2 |
Z=10,3 |
Z=10,0 |
Z=10,2 |
||
|
os, с |
0,011 [0,008;0,018] 0,004 [0,003;0,007] p<0,001 |
0,010 [0,007;0] 0,014 [0,003;0,005] p<0,001 |
0,012 [0,008;0,017] 0,004 [0,003;0,006] p<0,001 |
0,006 [0,004;0,010] 0,003 [0,002;0,004] p<0,001 |
0,014 [0,010;0,022] 0,005 [0,003;0,008] p<0,001 |
|
|
Z=10,1 |
Z=10,2 |
Z=10,8 |
Z=8,3 |
Z=10,4 |
Спектральный анализ показал крайне выраженное перераспределение регулирующих факторов в пользу гуморально-метаболического влияния (VLF%) в группе с АКН до 61,5[45;74,9] по сравнению с пациентами без данного осложнения, где доля VLF% 49,2[37,2;63], p<0,001 c максимальным уменьшением доли парасимпатического влияния (HF%) в СУ при АКН до 20,1[9,7;37,3] против 25,4[17,3;43,2], p<0,05 у пациентов без АКН (таблица 3). С учётом того, что в СУ парасимпатическая регуляция в норме является преобладающей [11], выявленное перераспределение патологично. Подобные соотношения показателей сохранялись во всех пробах, несмотря на разную направленность и интенсивность стимулов с формированием патологического паттерна реагирования в постстимульных периодах проб. При сравнении РКГ показателей реактивности в пробах Vm, Pa, Aop, PWC120 в группе АКН в сравнении с пациентами без кардионейропатии величина реакции на стимул (A RR) была ниже в два раза (p<0,001), возрастало время ее достижения (Tab) и больше требовалось времени на восстановление волновой структуры сердечного ритма после стимулов (Тг) (табл.3).
Таблица 3. Показатели спектрального анализа ВСР и периодов стимуляции в пробах пациентов без АКН (п=216, верхняя строка) и с АКН (п=94, вторая строка)
|
ВСР показатели Me[25;75] |
Исходно в позе лёжа |
Vm |
pA |
Aop |
PWC 120 |
|
|
VLF% |
49,2 [37,2;63] 61,5 [45;74,9] p<0,001 |
50,6 [32,9;63,5] 61,8 [44,8;75,3] p<0,001 |
47,4 [32,3;60,9] 65,2 [50;76,7] p<0,001 |
53,9 [34,8;69,4] 66,0 [54,8;79,3] p<0,001 |
37,1 [19,6;50,6] 46,0 [31,6;71,4] p<0,001 |
|
|
Z=4,3 |
Z=4,0 |
Z=5,8 |
Z=4,6 |
Z=4,1 |
||
|
LF% |
16,7 [11,0;26,0] 10,9 [7,2;18,6] p<0,001 |
18,8 [11,7;28,9] 12,1 [6,9;24,8] p<0,001 |
19,0 [11,2;32,4] 12,1 [6,9;20,1] p<0,001 |
24,5 [14,9;39,9] 14,4 [9,і;24,3] p<0,001 |
18,5 [10,3;28,8] 12,8 [8,4;22] p<0,05 |
|
|
Z=4,8 |
Z=3,9 |
Z=4,4 |
Z=5,3 |
Z=3,1 |
||
|
HF% |
25,4 [17,3;43,2] 20,1 [9,7;37,3] p<0,05 |
25,2 [14,5;41,5] 18,8 [10,3; 31] p<0,05 |
27,2 [17,0; 42,3] 19,3 [8,6;29,5] p<0,001 |
13,4 [7,4;22,6] 11,1 [6,2;26,5] p<0,05 |
39,0 [27,3;56] 29,2 [17,5;46,7] p<0,05 |
|
|
Z=2,5 |
Z=2,6 |
Z=4,0 |
Z=2,1 |
Z=3,2 |
||
|
Д RR (%) |
- |
13,5 [7,9;19,1] 5,2 [2,6;11,5] p<0,001 |
8,2 [4,4;13,9] 5,1 [2,5;8,4] p<0,001 |
-25,3 [-31,4;18,6] -14,5 [-19,1;9,3] p<0,001 |
-21,6 [-27,7;16,05] -12,5 [-18,0;6,2] p<0,001 |
|
|
Z=9,9 |
Z=5,2 |
Z=8,9 |
Z=7,8 |
|||
|
Tab (с) |
- |
7,6 [6,6; 9,1] 6,9 [5,7; 7,9] p<0,001 |
7,3 [5,7;9,2] 7,3 [5,8;8,3] p<0,001 |
15,7 [13,7;18,3] 17,8 [16,1;21,7] p<0,001 |
35,3 [31,5;39,3] 34,6 [30,4;39,0] p<0,05 |
|
|
Z=9,7 |
Z=2,8 |
Z=5,6 |
Z=4,5 |
|||
|
Тг (с) |
- |
7,0 [5,5; 9,5] 6,8 [5,3; 8,7] p<0,001 |
10,5 [7,9;14,3] 10,2 [8,1;13,5] p<0,001 |
10,6 [7,8;14,4] 9,5 [7,8;12,2] p<0,001 |
81,2 [70,6;95,9] 72,7 [61,4,88,6] p<0,001 |
|
|
Z=6,8 |
Z=3,2 |
Z=11,1 |
Z=5,4 |
Результаты анализа включенных в прогностическую модель групп пациентов по степени выраженности дизрегуляций ВСР показали высокое качество распознавания объектов исследования в 94,3%, однако наименьший процент правильной классификации был в отношении начальной АКН. Для увеличения процента распознавания новых объектов исследования с целью их классификации по степени выраженности автономных дизрегуляций СУ сердца, подгруппы АКН1 и АКН2 были объединены, и для дискриминантного анализа сформировалось три группы: 1 - пациенты без вегетативной кардиальной нейропатии (n=216); 2 - с начальной или вероятной АКН (АКН1+АКН2, n=74); 3 - с тяжелой АКН3 (n=20). На основе дискриминантного анализа были построены две прогностические функции (f1, f2) с высокой статистической значимостью как для f1(p<0,0001), так и для f2 (p=0,0027). При использовании полученной модели поочередно проводился расчёт по двум прогностическим функциям f1 и f2, использовались фактические значения всех тех РКГ-показателей, которые вошли в функцию, к ним подставлялись соответствующие значения коэффициентов и констант из приведенной ниже таблицы по формуле:
Объект исследования относили к той степени АКН, для которого функция принимала наибольшее значение, в случае отрицательных значений обеих функций (f1 и f2) делался вывод об отсутствии АКН. Наиболее значимые РКГ-показатели для определения степени выраженности АКН представлены таблице 4.
Таблица 4. Наиболее информативные РКГ-признаки для определения степени тяжести АКН и значения их коэффициентов для линейных дискриминантных функций
|
Показатели |
f1 |
f2 |
||
|
Ph, фон исходный |
VLF(%) |
-0,014 |
-0,036 |
|
|
Vm, маневр Вальсальвы |
RR(o) |
-8,380 |
-7,520 |
|
|
ARR(%) |
-0,049 |
-0,244 |
||
|
A RR (с) |
3,032 |
28,595 |
||
|
Tab (с) |
-0,089 |
0,116 |
||
|
pA, проба Ашнера |
SDNN(o) |
50,965 |
-8,270 |
|
|
бі(с) |
-127,325 |
12,029 |
||
|
VLF(%) |
0,039 |
0,001 |
||
|
Aop, активная ортопроба |
ARR(%) |
0,282 |
0,104 |
|
|
ARR (с) |
25,351 |
13,416 |
||
|
Tab в (с) |
0,048 |
0,007 |
||
|
Константа (С) |
7,694 |
6,779 |
Проведена проверка адекватности полученной прогностической модели на практике с помощью выборки из новых случаев, представляющих собой экзаменационную выборку из 102 пациентов с СД, впервые прошедших РКГ-исследование в лаборатории нейрокардиологии ЧОКБ. Расчеты проводились по стандартным формулам:
D/(C + D) * 100 = Чувствительность (%), (2)
Д/(Л + B) * 100 = Специфичность (%), (3)
где (A) - количество истинных отрицательных диагнозов, составило 40;
(B) - количество ложноположительных диагнозов, составило 18;
(C) - количество ложноотрицательных диагнозов, составило 0;
(D) - количество истинных положительных диагнозов, составило 62.
Чувствительность (2), т.е. доля пациентов, у которых был поставлен диагноз о наличии АКН, составила 100%. Специфичность, т.е. доля пациентов, которые правильно были идентифицированы в группу без АКН, составила 64%. Доля правильной классификации составила 85%, а доля неправильной классификации - 15%. Таким образом, все случаи неправильной классификации были в пользу гипердиагностики АКН. Данная модель может быть актуальной в повседневной клинической практике, особенно при диагностике с учётом опыта, полученного при её тестировании на новой выборке, а именно с ограничением её использования в случае наличий особенностей ВСР в виде дисфункции СУ сердца и/или наличия высокочастотных колебаний, состоящих из низкоамплитудных удлинений 3-5 RR интервалов c «пиком» спектральной плотности в диапазоне 0,2 Гц, названных «непарасимпатические волны» [7; 11].
кардиальный нейропатия диабет сердечный
Выводы
У больных с АКН стабильно снижены все ВСР показатели с наиболее резким снижением парасимпатических влияний в СУ. Ведущим паттерном регуляции стал медленный гуморально-метаболический (VLF%) c угнетением быстрого рефлекторного симпато-парасимпатического влияния (HF%-LF%) в СУ. Научная новизна предпринятого исследования заключается в определении значимости сочетанной патологии для ухудшения параметров ВСР, когда при полиморбидном характере СД особенностью дизрегуляций СУ сердца явилась АКН. Существует практическая значимость впервые разработанной модели автоматизированного определения АКН и степени ее тяжести для своевременного выявления данного осложнения и возможности персонализации терапии у пациента с СД с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек. Проверка адекватности полученной модели на базе созданной по результатам исследования программы ЭВМ, дополняющей РКГ-анализ, показала ее достаточную чувствительность и специфичность для использования в повседневной клинической практике.
Список литературы
1. Spallone V., Ziegler D., Freeman R., Bernardi L., Frontoni S., Pop-Busui R., Stevens M., Kempler P., Hilsted J., Tesfaye S., Low P., Valensi P. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2011. vol. 27. no. 7. Р. 639-653.
2. Spallone V. Update on the Impact, Diagnosis and Management of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetes: What Is Defined, What Is New, and What Is Unmet. Diabetes Metab J. 2019. vol. 43. no. 1. P. 3-30.
3. Pop-Busui R., Braffett B.H., Zinman B., Martin C., White N.H., Herman W.H., Genuth S., Gubitosi-Klug R., DCCT/EDIC Research Group. Cardiovascular Autonomic Neuropathy and Cardiovascular Outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study. Diabetes Care. 2016. vol. 40. no. 1. P. 94-100.
4. Maser R.E., Mitchell B.D., Vinik A.I., Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2003. vol. 26. no. 6. P. 1895-1901.
5. Vinik A.I., Casellini C., Parson H.K., Colberg S.R., Nevoret M.L. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes: A Predictor of Cardiometabolic Events. Frontiers in Neuroscience. 2018. vol. 12. P. 591.
6. Миронова Т.Ф., Давыдова Е.В. Гистоморфология дистрофии синоатриального узла сердца у больных профессиональными заболеваниями и автономной кардионейропатией // Уральский медицинский журнал. 2018. № 10 (165). С. 47-51.
7. Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Шамуров Ю.С. Клинические возможности ритмокардиографии высокого разрешения при анализе вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца (инновационный опыт) // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2-1.
8. Laiteerapong N., Huang E.S., Chin M.H. Prioritization of care in adults with diabetes and comorbidity. Ann N Y Acad Sci. 2011. vol. 1243. no. 1. P. 69-87.
9. Kerr E.A., Heisler M., Krein S.L., Kabeto M., Langa K.M., Weir D., Piette J.D. Beyond comorbidity counts: how do comorbidity type and severity influence diabetes patients' treatment priorities and self-management?. J. Gen. Intern Med. 2007. vol. 22. no. 12. P. 1635-1640.
10. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 8-й выпуск // Сахарный диабет. 2017. Т. 20. № 1S. С. 1-112.
11. Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Николаенко О.В., Куватова Е.В. Клиническая ритмокардиография при ишемической болезни сердца // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 5.