Медицинская работа и гражданско-правовые средства защиты прав пациентов при ненадлежащем выполнении работы
Пономарев Николай Сергеевич,
полковник милиции в отставке, заслуженный работник Министерства внутренних дел Российской Федерации
г. Балашиха
Аннотация
гражданский право медицинский законодательство
В статье анализируется малоизученная в теории гражданского права медицинская работа, рассматриваются вопросы разграничения медицинской работы и медицинской услуги, а также институты и нормы законодательства, подлежащие применению при ненадлежащем выполнении работ.
Ключевые слова: медицинская работа, медицинская услуга.
Abstract
Medical Work and Civil Law Means of Patients' Right Protection in Case of Undue Work Performance
N.S. Ponomarev
Ponomarev Nikolay S., Retired Police Colonel, Honored Worker of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Balashikha, Moscow Region.
The article analyzes medical work, which is poorly studied in the civil law theory, reviews issues of demarcation of medical work and a medical service as well as institutions and legal provisions to be applied in case of undue work performance.
Key words: medical work, medical service.
Основная часть
В современной науке гражданского права неоправданно мало уделяется внимания исследованию такого социально-правового явления, как медицинская работа. Между тем и в судебной, и в медицинской практике нередко возникает вопрос: исчерпывается ли медицинская помощь только услугами? Или в реальной повседневной жизни имеют место другие, альтернативные, формы врачебного вмешательства, которые не охватываются упомянутыми понятиями? В частности, к какому виду профессиональной деятельности - к услугам или работам - можно отнести пересадку почки, изготовление и установку электрокардиостимулятора, тазобедренного или коленного сустава? Как квалифицировать нарушения, связанные с такого рода деятельностью? Нелишне напомнить, что в законодательстве (ст. 128 ГК РФ) работы и услуги как объекты гражданских прав стоят рядом, поскольку, как можно предположить, их объединяет общий родовой признак - действия или определенная деятельность. Понятно, что без выяснения подлинного значения каждого из этих терминов, выступающих в качестве важного средства профессиональной коммуникации, и определения их соотношения любая попытка определить границу между ними выглядит весьма условно, схематично, неполно. Обладая очевидными сходными признаками (действия или деятельность), работа и услуга тем не менее имеют и существенные отличия.
Во-первых, результаты услуг, по общему признанию, обладают невидимыми, бестелесными свойствами, а результаты работ проявляются в виде материального объекта, который существует отдельно от исполнителя и живет своей самостоятельной жизнью. И отнюдь не случайно большинство ученых относят к медицинским услугам все виды полезной деятельности, которые не создают материальные ценности <1>. Наиболее полно данная точка зрения была отражена в работах А.В. Тихомирова. Раскрывая содержание услуги через характеристику ее отличительных черт (свойств), формирующих это понятие, он выделяет следующие признаки: неуловимость, неосязаемость, неразрывность производства и потребления, неоднородность и неспособность услуги к хранению. Наличие овеществленного, материализованного результата, полагает А.В. Тихомиров, лишает действия врача признаков услуги. Действия, изменяющие свойства материи, с получением новой вещи являются не услугой, а работой <2>. Л.В. Санникова соглашается в принципе с таким подходом, но в свою очередь уточняет содержание неосязаемости услуги. Она вводит в структуру этого понятия дополнительный признак - невозможность продемонстрировать услугу до процесса ее предоставления потребителю <3>.
Правда, затрагивая в своей обстоятельной монографии вопрос о разграничении работы и услуги, она, с нашей точки зрения, без достаточных оснований абсолютизирует роль услуги в гражданском обороте, сводя все юридическое пространство в сфере врачевания, по сути дела, к одномерной конструкции. При этом Л.В. Санникова наделяет услуги, как представляется, не свойственными им признаками. Она полагает, что работа как объект гражданских прав, по поводу которого складываются гражданские права и обязанности, применяется исключительно и только в отношении вещей. Что касается такого нематериального блага, как здоровье, то возникающие и осуществляющиеся в связи с ним все виды медицинской деятельности, по ее мнению, должны квалифицироваться как услуга <4>. Подобная характеристика совпадает с позицией В.А. Кабатова по данному вопросу. Он, как и Л.В. Санникова, рассматривает услуги в широком смысле слова; выделяет материальные услуги, которые имеют своим результатом определенную вещь (товар), и нематериальные услуги, основная ценность которых состоит в действиях. «Достижение такого овеществленного результата, - пишет он, - неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, хирургического, медикаментозного лечения и составляет с ним определенное единство. Поэтому вряд ли было обоснованно, - рассуждает данный автор, - относить подобного рода медицинские услуги к подрядным отношениям» <5>. Точку зрения В.А. Кабатова вполне обоснованно оспаривает М.И. Брагинский, который резонно замечает, что в подобных случаях как раз и будут основания использовать конструкцию смешанного договора с элементами, обладающими признаками, которые присущи, с одной стороны, тем, что указаны в ст. 702 ГК РФ, а с другой - в ст. 779 ГК РФ <6>.
Характерно, что ранее многие авторы, стремясь разграничить понятия «работа» и «услуга», как правило, ссылались на положения ст. 38 НК РФ. Как известно, указанная норма для целей налогообложения признает работой деятельность, результаты которой имеют материальное выражение и могут быть реализованы для удовлетворения потребностей организаций и физических лиц (п. 4), а услугой - деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности (п. 5). Однако противники этой точки зрения, отвергая безоговорочно приведенные аргументы, указывают на то, что вышеуказанная дефиниция отражает экономическую сущность, а не юридическую природу работы и не дает целостного, системного и истинного объяснения реальности. Практика широкого толкования понятия «услуга», к сожалению, встречается и в актах Конституционного Суда РФ. Так, в Определении от 6 июня 2002 г. №115-О по делу о проверке жалобы гражданки Е.В. Мартыновой, оспаривающей конституционность положений ст. 779 (ч. 2) и ст. 781 ГК РФ, предусматривающих возможность одностороннего отказа исполнителя от предоставления услуг (в ее деле по лечению и протезированию зубов), орган высшего конституционного надзора в мотивировочной части документа оперировал исключительно термином «услуга» <7>, забывая о том, что в основе зубопротезирования как вида человеческой деятельности лежат фундаментальные признаки работы. Несмотря на то что юридический анализ вышеупомянутого понятия по рассматриваемому делу не проводился, многие авторы склонны считать, что сам факт его многократного употребления в официальном судебном акте является неоспоримым доказательством их правоты в данном споре. Впрочем, позиция Конституционного Суда РФ по данному вопросу крайне непоследовательна. Спустя четыре года, правда, по другому делу, не связывая свою позицию с предыдущим решением, он по существу провел грань между работой и услугой. «Определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, - указывает орган высшего конституционного надзора, - федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуг достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора совершения определенных действий или осуществления определенной деятельности, - поясняет суд свою позицию, - обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе в силу объективных причин» <8>.
Федеральный закон от 2 июля 2013 г. внес существенные изменения в ГК РФ и ввел в юридический оборот новые, более точные названия рассматриваемых социальных явлений и отражаемых ими понятий - «результаты работы» и «оказание услуги» <9>. Воспринимая одну из устоявшихся концепций, закон наполнил понятие «работа» конкретным материальным содержанием, придав ему известную терминологическую определенность. В качестве институционального критерия разграничения вышеуказанных правовых явлений был установлен предельно ясный и максимально определенный признак - результаты работы, который имеет самостоятельное юридическое значение. В отличие от услуги, которая проявляется в отсутствии материального, овеществленного результата деятельности, в потреблении полезных свойств этой деятельности в момент ее осуществления, работа предполагает создание или перемещение результата работы. Ибо не работа сама по себе, а только ее результаты, не услуга как таковая, а лишь процесс оказания характеризуют их внутреннюю сущность и нормативное содержание. В этом смысле абсолютно прав М.И. Брагинский, когда говорит о том, что цель договора подряда состоит в наделении заказчика правом собственности на результаты работ, а договора на оказание услуг - в осуществлении определенных действий или определенной деятельности <10>. Предмет работ, как и неразрывно связанные с ними фактически возникшие отношения, имеют непосредственное отношение к результату работ, который проявляется в создании определенного объективно существующего предмета (вещи) и, собственно говоря, определяют особенности их правового регулирования. Именно благодаря использованию результата работ (определенного предмета или вещи) восстанавливаются и поддерживаются утраченные функции отдельных органов и тканей человека. Результаты работы (предмет или вещь), обретя свою объективную форму, теряют связь с исполнителем и живут в дальнейшем самостоятельной жизнью; они могут изменяться, например, в результате износа или воздействия других факторов. В отличие от работы, услуга как юридическая категория не включает в себя цель создания самостоятельного предмета, а завершается и исчерпывается непосредственно в процессе деятельности исполнителя, т.е. имеет ограниченный жизненный цикл. Услуга - это исключительно и только действия, в результате которых материальные субстанции, вводимые, например, при переливании крови или инъекции, воздействуя на организм человека, трансформируются в нематериальное блага - субъективные ощущения больного (самочувствие).
Наконец, не следует забывать, что услуги и работы различаются не только по конечному результату действий, но и по юридическим последствиям, связанным с нарушением условий их предоставления. При оказании услуг ненадлежащего качества обязанное лицо должно возместить пациенту лишь денежную компенсацию. А в случае обнаружения недостатков в выполненных работах пациент, в частности, на основании ст. 29 Закона «О защите прав потребителей» вправе по своему выбору, например, потребовать безвозмездно устранить недостатки выполненной работы или безвозмездно изготовить другую вещь из однородного материала такого же качества. Речь, таким образом, может идти об изготовлении и установке нового зубного протеза, искусственного тазобедренного сустава и т.п. В силу названных причин в отношении услуг, состоящих лишь в действиях, подобные санкции в принципе не применимы. Следовательно, понятие «работа» нельзя толковать, сообразуясь с собственными, субъективными представлениями об этом феномене. С учетом сказанного следует признать, что теория Л.В. Санниковой и ее сторонников полностью расходится с законодательным определением анализируемых объектов гражданских прав и ограничивает возможности пациентов обеспечивать защиту своих прав при недоброкачественном выполнении работ.
Овеществленный, материальный результат медицинских работ сам по себе является самостоятельной ценностью, но, конечно, не исчерпывает всего комплекса медицинской деятельности. Врачевание - это один из наиболее сложных видов человеческой деятельности, включающий в себя научные знания и практический опыт специалистов различных направлений. Понятно, что, прежде чем, например, создать и трансплантировать в организм человека протез или иной искусственный орган (результат работ), необходимо выполнить лабораторные и инструментальные исследования, провести предварительное лечение, включая использование высокотехнологического медицинского оборудования и техники, а чаще всего - и то и другое одновременно. Подобные действия в своей совокупности представляют единый технологический процесс медицинской помощи, сводящий воедино, как правило, усилия врачей различных специальностей. В целом, если говорить о смешанном договоре применительно к рассматриваемой проблеме, то он может включать в себя элементы различных видов договоров - договора подряда (ст. 702 ГК РФ), договора возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) или договора в пользу третьих лиц (ст. 430 ГК РФ) в различных комбинациях и сочетаниях. Правовая связь всех элементов в составе смешанного договора обусловлена наличием общей цели, ради достижения которой он заключается. Детализация условий комплексного лечения позволяет сформулировать более конкретный перечень врачебных вмешательств, определить этапы и сроки их проведения, а также требования к уровню действий медицинских работников и сопоставить результаты с качеством оконченного лечения.
В рамках смешанного договора для защиты прав пациентов, нарушенных в результате недоброкачественного выполнения работы, первостепенное значение, несомненно, имеет возможность использования положений Закона «О защите прав потребителей» и главы 37 ГК РФ о бытовом подряде. Данная глава устанавливает ряд правил, обеспечивающих защиту прав и законных интересов граждан. Во-первых, если работа выполнена с недостатками (например, вживление неправильно подобранных имплантов или электрокардиостимулятора с опасными свойствами и т.д.), то заказчик в силу ст. 723 ГК РФ по своему выбору вправе потребовать от исполнителя безвозмездного устранения недостатков в разумные сроки или безвозмездного повторного выполнения работы. Кроме того, данная статья предоставляет подрядчику возможность самому вместо устранения недостатков безвозмездно выполнить работу заново. Во-вторых, если недостатки обнаружены во время приемки результата работы или в течение гарантийного срока, пациент может потребовать безвозмездного выполнения работы или возмещения произведенных расходов на исправление недостатков третьими лицами (ст. 737 ГК РФ).
Общие основания ответственности за причинение вреда гражданину и его имуществу перечислены в ст. 1064 ГК РФ. К их числу относятся причинение вреда здоровью и имуществу гражданина, противоправность действий исполнителя работ (услуг), наличие причинной связи между причиненным вредом и действиями исполнителя работ (услуг), а также вины причинителя вреда.
Критерии объема причиненного вреда установлены Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. <11>. В качестве признаков, свидетельствующих о наличии вреда, могут быть, в частности, телесные повреждения, связанные с нарушением анатомической целостности органов и тканей или физиологических функций, возникновение и развитие заболеваний, патологических состояний (п. 2 Правил). Причем вред здоровью пациента может наступить либо в результате прямого медицинского вмешательства, либо ухудшения имеющихся заболеваний вследствие ненадлежащего или несвоевременного выполнения работ, которые должны быть выполнены в данном конкретном случае неотложно. Имущественный вред, как правило, выражается в двух основных формах - это убытки, понесенные в результате снижения или потери трудоспособности, и расходы, вызванные причинением вреда, - дополнительное лечение, санаторно-курортное лечение, включая оплату проезда, приобретение специальных средств передвижения и дорогостоящих медикаментов, усиленное питание, посторонний уход и т.д. Возмещение убытков состоит в компенсации заработка (или его части), которого гражданин лишился вследствие утраты или снижения трудоспособности. Разумеется, правомерность и обоснованность подобных затрат должна быть подтверждена официальными медицинскими показаниями и финансовыми документами.