При гибели пациента право на возмещение вреда имеют нетрудоспособные лица, состоявшие на его иждивении или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания. К их числу также относится ребенок, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг или другой член семьи, если он не работает и занят уходом за детьми умершего. Лицам, имеющим право на возмещение ущерба по случаю потери кормильца, ущерб возмещается путем присуждения среднемесячного заработка умершего за вычетом доли, приходящейся на него самого.
Под противоправностью действий или бездействия медицинского персонала принято понимать их несоответствие (противоречие) законам, иным общеобязательным нормам и правилам, определяющим порядок и процедуру выполнения соответствующих работ медицинского назначения. Причем противоправность может выражаться как в полном, так и в частичном отступлении от требований законов, инструкций, стандартов и протоколов лечения, а также от обычно предъявляемых к подобным случаям требований либо условий договора.
Ленинским районным судом г. Ульяновска были частично удовлетворены требования Т.И. Дуловой к ООО «Новая стоматология». Суть дела такова: ответчиком были установлены истице несъемные металлокерамические конструкции с опорой на 34, 32, 43, 44 и 45 зубы - консольные искусственные зубы, что противоречит протоколу ведения пациентов с данными дефектами зубных рядов. В процессе выполнения стоматологических работ искусственные зубы не были смоделированы по форме отсутствующих, что привело к изготовлению некачественных протезов - три коронки оказались короткими, вследствие чего обнажалась ткань зубов в области шейки с вестибулярной (передней) поверхности. Более того, в канале одного из зубов был обнаружен фрагмент сломанного медицинского инструмента. В связи с дефектами зубопротезирования у истицы воспалились десны, она длительное время не могла нормально принимать пищу, испытывала острую боль, вынуждена была обращаться к врачам-стоматологам других медицинских учреждений. По требованию пациентки лечащий врач снял нижние протезы, оставив их у себя, но деньги за некачественное выполнение работ не вернул, мотивируя свой отказ истечением гарантийного срока. В судебном заседании представитель ответчика настаивал, что боли у истицы возникли в результате осложнения имеющихся заболеваний - сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца. Однако проведенная по делу судебно-медицинская экспертиза опровергла эти доводы, указав, что этиология имеющихся заболеваний не находится в причинно-следственной связи с дефектами зубопротезирования. Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик подал апелляционную жалобу. Судебная коллегия по гражданским делам Ульяновского областного суда, рассмотрев дело по апелляционной жалобе ответчика, оставила ее без удовлетворения, а решение районного суда - без изменений <12>.
Обязательным условием возложения на ответчика обязанности возмещения ущерба, как говорилось выше, является наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением медицинского персонала и наступившими вредными последствиями. В одних случаях расстройство здоровья или смерть пациента могут быть вызваны непосредственно профессиональными нарушениями медицинского персонала (например, повреждение здорового органа при проведении операции, оставление инородного предмета в брюшной полости, вызвавшего заражение крови больного, и т.д.); в других - вред здоровью может наступить вследствие неадекватного или несвоевременно начатого лечения либо отказа в госпитализации, вызвавших прогрессирующее течение болезни либо неправильное сращивание костей при переломах. Причинная связь в одних случаях может быть совершенно очевидной и не вызывать сомнений, в частности, если в операционной полости были оставлены фрагменты сломанных медицинских инструментов, потребовавшие проведения повторной операции и длительного лечения для восстановления здоровья, в других - для ее установления, учитывая сложную и неоднозначную ситуацию, необходимо использовать специальные познания судебно-медицинских экспертов. Но в любом случае установление причинно-следственной связи - это правовой вопрос, который должен решать только суд на основании оценки совокупности имеющихся доказательств (в том числе заключения экспертизы), не отдавая ни одному из них заранее установленной силы. Установления только причинно-следственной связи между противоправными действиями и наступившими вредными последствиями, как правило, для гражданско-правовой ответственности недостаточно. Необходимо установить вину исполнителя работ; без вины его ответственность исключается.
Вместе с тем нельзя сбрасывать со счетов дополнительные гарантии прав пациентов, которые заложены в положениях параграфа 3 главы 59 ГК РФ (ст. ст. 1095-1097) и п. 3 ст. 12, п. п. 1 - 4 ст. 14 Закона «О защите прав потребителей», предусматривающих возможность компенсации ущерба даже в тех случаях, когда отсутствует вина исполнителя работы. «Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), - гласит ст. 1095 ГК РФ, - подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет». Следующая, статья 1096 ГК РФ вносит важные пояснения в процедуру применения указанного порядка. «Вред, причиненный вследствие недостатков товара, - говорится в п. 1 данной статьи, - подлежит возмещению по выбору потерпевшего продавцом или изготовителем товара», а п. 2 данной нормы детализирует общее положение: «Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем)». Что касается предоставления неполной и недостоверной информации о товаре (работе, услуге), то причиненный вред подлежит возмещению лицами, указанными в п. п. 1 и 2 ст. 1095 ГК РФ соответственно.
При решении вопроса о возмещения вреда суд должен подходить дифференцированно к возложению ответственности на производителя или продавца товара, учитывая вышеуказанные правовые особенности. Проиллюстрируем сказанное следующим примером. Решением Перовского районного суда г. Москвы от 20 июня 2013 г. гражданке М. было отказано в удовлетворении исковых требований к ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» о взыскании расходов, понесенных в связи с проведением двух операций по увеличению размеров груди, и компенсации морального вреда, причиненного в результате выполнения работ ненадлежащего качества. Согласно договору, ответчик обязался выполнить коррекцию формы и размеров груди истице. Однако через несколько дней после операции, почувствовав боли в левой груди и ухудшение общего состояния здоровья, она обратилась в Московский научный онкологический центр им. Герцена. При ультразвуковом исследовании в нижних квадрантах вокруг нижней части левой груди обнаружено скопление жидкости, вызванное нарушением целостности капсулы протеза. По требованию заказчика исполнитель работ извлек имплант из левой груди. Привлеченный к участию в деле представитель фирмы «Аллерган» - производитель медицинского изделия, обследовав извлеченный протез, обнаружил, что он имеет повреждение размером 4 см, причиненное острым предметом. Судя по медицинским документам, истица не получала повреждений грудных мышц, что, скорее всего, свидетельствует о том, что оно возникло в процессе имплантации. Кроме того, в судебном заседании выяснилось, что исполнителем работ были установлены импланты круглой формы объемом 340 граммов вместо согласованных с пациенткой имплантов анатомической формы объемом 290 граммов. Московский городской суд, изучив дело по жалобе истицы, удовлетворил ее требования, существенно снизив при этом размер компенсации морального вреда (Москвичева Е.В. Вина доказана. Частично. URL: 1nep.ru.>articles/202273).
Но во всех без исключения случаях продавец или изготовитель товара, а также исполнитель работы освобождаются от ответственности, если докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами работы, услуги или их хранения (ст. 1098 ГК РФ).
В заключение следует сказать, что суды стали гораздо лучше ориентироваться в законодательстве, регулирующем гражданско-правовую ответственность за профессиональные нарушения при выполнении работ медицинского характера. Однако в подавляющем большинстве случаев, вопреки установленным фактам, в процессуальных документах, правильно излагая фактические обстоятельства дела, суды оперируют понятием «услуга», хотя в действительности речь идет о работе. В целях правильного и единообразного применения законодательства по этой категории дел, с нашей точки зрения, желательно, чтобы Пленум Верховного Суда Российской Федерации дал разъяснения по многочисленным вопросам, возникающим в судебной практике.