В целом на основании проведенных нами исследований было показано, что ингибиторы протонной помпы (омепразол) являются высокоэффективными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний у детей разного возраста. Их включение в схемы антихеликобактерной терапии позволяет существенно сократить длительность эрадикационных схем, значительно повысить эффективность макролидов, что, в свою очередь, дает возможность бороться с резистентными к некоторым антибиотикам штаммами Нр.
Хотя по результатам многочисленных исследований каждое последующее поколение антисекреторных препаратов отличается "в среднем" более высокой активностью и продолжительностью эффекта, на реальную эффективность того или иного препарата влияет большое число факторов, на первое место среди которых следует поставить индивидуальные особенности секреторного аппарата в целом (так называемый гиперсекреторный статус), рецепторов на поверхности париетальных клеток, а также метаболизма (в том числе различную интенсивность микросомального окисления в печени) пациента. Кроме того, эффективность антисекреторных препаратов может быть связана с выработкой антител к препарату, что впервые было показано для Н2-блокаторов.
Широкое использование омепразола определило появление в современной гастроэнтерологии термина "омепразоловая резистентность". Под резистентностью к омепразолу понимают поддержание рН в теле желудка ниже 4 на протяжении более 12 ч при суточном рН-мониторировании на фоне двукратного приема стандартной дозы препарата.
Необходимо отметить, что резистентность к какому-либо представителю PPI - относительно редкое явление, и предположение о ее наличии должно подтверждаться исключением других, более распространенных причин неэффективности. Выделяют резистентность абсолютную и относительную. Об абсолютной резистентности можно говорить, когда варьирование ни дозированием, ни режимом приема препарата не приводит к достижению антисекреторного эффекта.
Причины развития омепразоловой резистентности до настоящего времени неизвестны. Предполагается аномальное строение у отдельных лиц протонного насоса, не позволяющее связывать молекулы. По данным В.T. Ивашкина и соавт., резистентность к PPI у взрослых в первые сутки приема препаратов колеблется от 25,7 до 42,4%, а на четвертые сутки - от 5,6 до 27,8%. Описана вероятность рН ниже 4 в пищеводе на протяжении более часа в течение ночи, несмотря на прием стандартной дозы PPI. При этом в слизистой оболочке желудка выявляется повышенная концентрация гистамина, что, очевидно, приводит к дополнительной активации функции протонных насосов.
Отмеченные особенности фармакодинамики диктуют необходимость индивидуального подхода к назначению антисекреторных средств, позволяющего учитывать суточные биоритмы, благоприятный ответ на лечение или необходимость коррекции проводимой терапии. В отдельных случаях более "старый" препарат может оказаться эффективнее "современного".
Опыт проведения суточного мониторинг а рН при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет говорить о существенных индивидуальных различиях в чувствительности к препарату, включающих продолжительность латентного периода, время действия препарата и хорошую переносимость.
Таким образом, к настоящему времени накоплен богатый арсенал антисекреторных препаратов, однако эффективное их использование неразрывно связано с мониторингом рН до назначения, а также на фоне их применения.
Литература
1. Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Куртяну Б.Н., Тер-Гpuгорян А.А. Гастроцепин в лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Селективная блокада мускариновых рецепторов - новый принцип лечения пептических язв. Материалы симпозиума. Москва, 2 февраля 1983 г. М., 1983. С. 23-26.
2. Бендиков 3.А., Логинов А.С., Сильвестрова С.Ю., Пеираков А.В., Аушева Л.Ч. Клиническая фармакокинетика гастроцепина, циметидина и ранитидина. Новые возможности в лечении гастроцепином. Материалы симпозиума. 30 мая 1985 г. М., 1985. С. 7-22.
3. Хаммер P., Жиралдо E., Гьячетти А. Пиренцепин - первый антагонист М1-рецепторов. Селективная блокада мускариновых рецепторов - новый принцип лечения пептических язв. Материалы симпозиума. Москва, 2 февраля 1983 г. М., 1983. С. 7-16.
4. Modin I.М. From Prout to the proton pump. Schnetztor-Verlag GmbH Konstanz. 1995.
5. Kulkarni P.N., Batra У. К., Wig J. Effects of different combinations of H2 receptor antagonist with gastrokinetic drugs on gastric fluid pH and volume in children - а comparative study // Int J CLin Pharmacol Ther. 1997. Vol. 35. № 12. Р. 561-564.
6. Nagita А., Manago М., Aoki S., Mino М., Suzuki К. Ashida К. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of famotidine in children with gastroduodenal ulcers // Ther Drug Monit. 1994. Vol.16 № 5. Р. 444-449.
7. Kelly D.А. Do H2 receptor antagonists have а therapeutic role in childhood? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994. Vol.19. № 3. Р. 270-276.
8. Таболин В.А., Мухина Ю.Г., Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Зверков И.В., Антропов Ю.А., Гришина Н.И., аль Хатиб М. Современные представления о патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. № 4. С. 14-20.
9. Белоусов Ю.Б., Асецкая И.Л. Фармакотерапия язвенной болезни // Клиническая фармакология и терапия. 1993. № 2. С. 54-57.
10. Moshkowitz M., Reif S., Brill 5 et al. One-week triple therapy with omeprazole, clarithromycin, and nitroimidazole for Helicobacter pylori infection in children and adolescents // Pediatrics. 1998. Jul. V. 102(1). Р. 14.