Материал: МЕТОДИЧКА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

СНИЛС

1.

Код категории

2. Номер

страхового

полиса

льготы

ОМС

3.

Ф.И.О.

5.

Дата

. Пол:

– муж.

– жен.

.

рождения

6.

Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

Серия

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8.

1

Житель:

– город

– село

9.

Социальный статус: 1 -

дошкольник

1.1. – организован

1.2. – неорганизован

2 – учащийся

3 – работающий

,

4

-

,

неработающий

5 – пенсионер

6 – военнослужащий

код

7 – член семьи военнослужащего

8 – БОМЖ

10.

Инвалидность: 1 – I гр.

2 – II гр.

3 – III гр.

4 – ребенок-инвалид

5 – инвалид с детства

6 –

степень

ограничения

трудовой

деятельности –

11. Нуждается в ВМП 1 –

2 –

первично

повторно

12. Диагноз при направлении – код по МКБ-10

ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)

1.1. Заключение ТОУЗ – направить документы:

,

первично –

повторно – 2

Дата

1.2. Профиль ВМП (код)

,

вид

1 –

ВМП (код)

–

1.3.

ФСМУ

код (ОГРН)

1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ

1 –

ФСМУ 2 –

1.5. Ф.И.О. ответственного лица ОУЗ

Подпись

ЭТАП II (Заполняется ФСМУ)

2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ

2.2. Заключение Комиссии ФСМУ:

нуждается в ВМП 1 –

, не нуждается в ВМП 2 –

Дата

2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ

2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 –

ОУЗ 2 –

2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ

Подпись

4.2.

Госпитализация

, госпитализация

,

отказ

в

в ФСМУ 1 –

отсрочена 2 –

госпитализации 3 –

причина

(код)

отказа

Дата принятия решения по

(отсрочки) (код) 4 –

госпитализации –

4.3.

Дата

направления

О

сведений: ГРСФБ 1 –

УЗ 2 –

4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ

Подпись

ЭТАП V (Заполняется ФСМУ)

5.1. Вид оказанной ВМП

Код

5.2. Заключительный диагноз

Код по

МКБ-10

5.3. Дата

5.4.

Число

койко-дней в отделении реанимации и

интенсивной

выписки