Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
к клиническому практическому занятию
по дисциплине «Инфекционные болезни»
по дисциплине по выбору «Природно-очаговые и тропические инфекции»
ТЕМА: «ГЛПС в Кировской области»
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «ГЛПС в Кировской области», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелого течения и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при ГЛПС.
ЗАДАЧИ:
Рассмотреть особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинической картины, течения и исходов ГЛПС, региональные эпидемиологические особенности на территории Кировской области.
Изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия.
Научиться работе с больными ГЛПС в диагностическом отделении.
Овладеть навыками правильного оформления медицинской документации с использованием комплексной медицинской информационной системы, написания истории болезни курируемого больного.
Клиническое практическое занятие проводится в диагностическом отделении инфекционного стационара, для курации и клинического разбора предлагаются больные с ГЛПС.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
Микробиологическая характеристика возбудителя ГЛПС, свойства вирусов (микробиология, вирусология).
Патофизиологические изменения в организме при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов при данном заболевании (патофизиология, клиническая патофизиология).
Серологические методы лабораторной диагностики (микробиология, вирусология).
Эпидемиологические особенности ГЛПС на территории Кировской области.
Стадийность патологического процесса и динамика развития симптомов.
Симптомы и синдромы при ГЛПС.
Клиническую классификацию заболевания.
Характеристику клинической картины геморрагической лихорадки с почечным синдромом по стадиям.
Региональные клинические особенности ГЛПС.
Проявления острой почечной недостаточности.
Изменения данных лабораторных исследований при ГЛПС.
Критерии степени тяжести ГЛПС.
Раннюю диагностику геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Специфические и неспецифические осложнения ГЛПС.
Специфическую диагностику заболевания.
Дифференциальную диагностику геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Особенности Омской и Крымской геморрагических лихорадок.
Принципы этиотропного и патогенетического лечения ГЛПС.
Неотложную помощь при специфических осложнениях.
Правила выписки и диспансерное наблюдение за больными ГЛПС.
Профилактику заболевания.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Соблюдать основные правила поведения у постели больных с ГЛПС, правильно размещать больных в стационаре.
Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез, прививочный анамнез.
Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).
Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
Наметить план обследования (серологические, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
Провести дифференциальный диагноз инфекций.
Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.
Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации. Назначить этиотропную терапию, патогенетическую терапию. Провести лечение осложнений.
Курировать больных с геморрагическими лихорадками в диагностическом отделении инфекционного стационара, правильно оформлять медицинскую документацию по больному.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с геморрагическими лихорадками, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Методами общеклинического обследования пациентов с подозрением на ГЛПС.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на ГЛПС и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики геморрагических лихорадок.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза «ГЛПС» на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии геморрагических лихорадок.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при ГЛПС.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза геморрагических лихорадок.
9. Правильной техникой ведения медицинской документации (в том числе с использованием комплексной медицинской информационной системы) пациентов с геморрагическими лихорадками.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Вводный контроль. Проверяется исходный уровень знаний студентов по теме занятия с использованием тестовых заданий.
Беседа по теме занятия. Вопросы для собеседования:
Кто является возбудителем геморрагической лихорадки с почечным синдромом (таксономическая характеристика)?
Механизмы и пути передачи при ГЛПС.
Каков патогенез поражений внутренних органов при ГЛПС? Патогенез геморрагического синдрома при заболевании.
Клиническая картина ГЛПС.
Стадийность течения инфекции.
Специфические и неспецифические осложнения, которые могут развиться при ГЛПС.
Какие исходы наблюдаются после перенесенного заболевания?
Какие специфические методы диагностики применяют при ГЛПС?
Дифференциальная диагностика ГЛПС и неинфекционных заболеваний (гломерулонефрит, пиелонефрит, острый аппендицит). Особенности Омской и Крымской геморрагических лихорадок.
Какие этиотропные, патогенетические и симптоматические средства назначаются при ГЛПС?
Лечение ОПН на различных стадиях.
Показания к гемодиализу.
Правила выписки из стационара, диспансеризация при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
Профилактика ГЛПС.
3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1) КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ГЛПС:
Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.
Методика проведения работы:
Провести опрос и осмотр больного с подозрением на ГЛПС, выявить жалобы.
При сборе эпидемиологического анамнеза обратить внимание на сезонность, пребывание на территории природных очагов, профессию, участие в сельскохозяйственных работах, охоте, рыбалке, возможный контакт с объектами внешней среды, загрязненными выделениями грызунов, употребление некипяченой воды.
При осмотре определить характерные признаки заболевания: острое начало, стадийность заболевания, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, гиперемии и одутловатости лица, инъекции сосудов склер, геморрагического синдрома, поражения почек по типу ОПН, поражения других органов.
При обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, биохимический анализ крови, серологические реакции.
При назначении режима, диеты, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии указать дозировки и длительность приема с учетом формы заболевания, возраста пациента, сопутствующей патологии.
Определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
С целью написания истории болезни пациенты осматриваются в течение 3-7 дней; при этом в динамике оценивается состояние больного: аппетит, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, геморрагический синдром, динамика развития симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, почек; прогнозируется развитие осложнений; интерпретируются результаты исследований, проводится коррекция лечения, определяются правила выписки, сроки диспансерного наблюдения.
Результаты: оформляются в виде истории болезни, защита которой осуществляется на последнем занятии цикла.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
1) Алгоритм разбора задач:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите показания к госпитализации.
3. Назначьте дополнительные методы обследования.
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.
6. Укажите правила выписки больного.
2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больной Э., 43 года, электросварщик, заболел 3 дня назад, когда появились головная боль, озноб, температура повысилась до 39,6°С, была рвота цвета кофейной гущи. При поступлении в клинику общее состояние тяжелое, лицо гиперемировано, одутловато. Обширные кровоизлияния в конъюнктивы и склеры. Петехиальная сыпь на коже груди. В лёгких застойные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой. Печень увеличена на 1,5 см, чувствительна при пальпации. Суточный диурез - 50 мл.
Билирубин крови - 20 мкмоль/л, АЛТ – 120 ЕД/л, остаточный азот - 45 ммоль/л, лейкоциты - 12х109/л, гемоглобин - 100 г/л, СОЭ - 3 мм/ч.
Моча: белок - 33 мг/л; эритроциты - 50 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры – 8-10 в поле зрения.
После опроса удалось выявить, что во дворе своего дома больной содержал две нутрии, давал им корм, чистил клетку.
ГЛПС, олигоанурический период, тяжелой степени тяжести. Обоснование диагноза: острое начало, эпидемиологический анамнез (дома содержит нутрий), интоксикационно-воспалительный синдром, геморрагический синдром, клиника ОПН в стадии олигоанурии, лабораторно: гиперазотемия, мочевой синдром.
Лечение осуществляется в условиях стационара. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный.
Диагностика: OAK, OAM, биохимический анализ крови, КЩС, электролиты крови. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому. УЗИ почек и мочевыводящих путей, ЭКГ. Серологическое подтверждение диагноза – НРИФ в парных сыворотках.
Дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом, другими геморрагическими лихорадками.
Лечение: режим 1, диета №7; этиотропная терапия: рибавирин 200 мг 4 раза в день 5 дней; дезинтоксикационная терапия: объем инфузий - диурез + 500-700 мл; введение диуретиков: фуросемид до 100-200 мг одномоментно; улучшение почечного кровотока: эуфиллин; дезагреганты; ангиопротекторы; коррекция КЩС
Выписка через 10 дней после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении. Примерные сроки восстановления трудоспособности 1-3 мес. Диспансеризацию проводят в течение 1 года с ежемесячным осмотром офтальмолога, невролога, кардиолога.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Ситуационная задача №1
Больной Б., 37 лет, поступил 25.08 в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 400С, потрясающий озноб, выраженную головную боль, боли в мышцах и суставах, повторную рвоту на высоте лихорадки, не связанную с приемом пищи. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной 2 дня назад вернулся из Крыма, где был факт присасывания клеща. Клещ удален самостоятельно, за медицинской помощью не обращался.
Больной госпитализирован в диагностическое отделение инфекционной больницы.
26.08 температура снизилась до 37,40С, однако на коже появилась обильная геморрагическая сыпь, боли в животе и в пояснице. Вечером температура вновь повысилась до 38,50С, появились гематомы в местах инъекций, рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен.
Состояние больного тяжелое, больной вялый, бледный. На слизистой полости рта геморрагии. На коже геморрагические элементы со сгущением в верхней половине туловища, в местах инъекций синяки. В ротоглотке умеренная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 102 удара в мин. АД 100/60 мм рт. ст.
Живот при пальпации болезненный. Край печени на 3,0 см выступает из-под края реберной дуги, умеренно болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стула не было. Диурез за сутки 200,0 мл.
Лабораторно: ОАК: Нв – 92 г/л; Эр – 2,9х1012/л; ЦП – 0,8; Тр – 110х109/л; Лей – 3,2х109/л; п/я – 5%; с/я – 46%; э – 1%; мон – 3%; лимф – 45%; СОЭ – 35 мм/ч.
ОАМ: цвет – желтая; прозрачная; белок – 0,238 г/л; лей – 6-7 в п/зр; эр – 1-2 в п/зр; эпителий немного; гиалиновые цилиндры – 3-4 в п/зр.
Ситуационная задача №2
Больной, 37 лет, сельскохозяйственный работник. Заболел остро 12.06.: температура с ознобом повысилась до 38,30С, появилась сильная головная боль, боли в мышцах тела, нижних конечностях, пояснице. 13.06. повторное носовое кровотечение. Госпитализирован 14.06. в тяжелом состоянии с температурой 39,30С, в сознании.
При осмотре: гиперемия кожи лица и шеи. Единичные элементы геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей. В местах инъекций появляются кровоизлияния. Пульс 98 в минуту, тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Стул оформленный.
ОАК: небольшая гипохромная анемия, лейкопения (лейкоциты 2,0х109/л), п/я 15%, эозинофилы 0%. В моче небольшое количество белка, единичные эритроциты.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная литература:
Лекции по инфекционным болезням кафедры.
Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.
Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.
Дополнительная литература:
Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний / сост. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В, под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.
Нафеев А. А. Природно-очаговые инфекции: актуальная проблема Ульяновска / А. А. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни : науч.-практ. журн. - 2013. - N 1. - С. 54-56.
Организация работы медицинских сестер по профилактике крымской геморрагической лихорадки / Т. В. Грядская [и др.] // Главная медицинская сестра : журн. для руководства среднего медперсонала ЛПУ. - 2012. - N 8. - С. 114-127.
Платонов А. Е. Применение метода "дерева решений" для построения алгоритма дифференциальной диагностики природно-очаговых инфекций / А. Е. Платонов, Д. С. Сарксян, В. В. Малеев // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2013. - N 11. - С. 21-26.
Методические указания подготовлены
ассистентом кафедры инфекционных болезней
Кировской ГМА, к.м.н. Н.А. Савиных
Методические указания утверждены на заседании кафедры №
от
Заведующая кафедрой инфекционных болезней
Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко