Статья: О респираторных проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Экспертами, специализирующимися на проблеме кашля, в «Руководстве по менеджменту рефлюкс-кашлевого синдрома», опубликованного в журнале Chest, предложен клинический профиль для прогнозирования вероятности кашля вследствие гастроэзофагеального рефлюкса. Проведенные исследования показывают, что пациенты, отобранные по указанным в табл. 2 критериям, в 91% случаев будут отвечать на антирефлюксную терапию уменьшением кашля [33].

Таблица 2 Клинический профиль для прогнозирования вероятности кашля вследствие гастроэзофагеального рефлюкса

ГЭРБ и пневмония

Первое популяционное когортное исследование с использованием базы данных исследований Тайваня показало, что у пациентов с ГЭРБ риск развития пневмонии на 48% выше, чем у лиц без ГЭРБ. Кроме того, продемонстрировано, что пациенты с ГЭРБ имеют более высокий риск пневмонии независимо от возраста, пола, дохода и сопутствующих заболеваний. В частности, риск значительно увеличивается в подгруппах женского пола и более молодого населения. Более того, связь между ГЭРБ и пневмонией по-прежнему остается значительной после коротких курсов использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) и, таким образом, не исключается, что само применение ИПП может увеличить риск возникновения пневмонии [34].

ГЭРБ и заболевания верхних дыхательных путей

ГЭРБ также рассматривают в качестве возможной причины ларингита: высказано предположение о том, что этиопатогенетический механизм, лежащий в его основе, связан с контактом кислого рефлюктата со слизистой оболочкой гортани. Повторяющееся воздействие раздражающего рефлюктата на слизистой оболочке задней стенки глотки ведет к формированию прогрессирующего воспаления, образованию язв и гранулем. Наиболее частыми симптомами хронического ларингита являются надсадный кашель, охриплость голоса, боль в горле, избыточное образование слизи и постназальный затек. Однако не всегда при имеющейся симптоматике удается ларингоскопически обнаружить изменения, а pH-мониторинг и эндоскопическое исследование свидетельствуют о наличии ГЭРБ. По этой причине пациенты, страдающие хроническим ларингитом, у которых отсутствуют аномалии при ларингоскопическом исследовании, должны быть направлены на мониторинг pH и эзофагогастроскопию для выявления признаков рефлюкса [35].

Особенности лечения пациентов с ГЭРБ и респираторными симптомами

В лечении пациентов с ГЭРБ и респираторными симптомами залогом успешности терапии бесспорно является комплексный подход, как в случае только экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ, так и при сочетании ее с самостоятельной бронхолегочной патологией. Принимая во внимание связь патогенетических аспектов классических и экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ, становится очевидной необходимость использования антисекреторных препаратов, прежде всего ИПП. В настоящее время для подтверждения рефлюкс-индуцированной бронхообструкции разработан фармакологический тест с ИПП. Большинство авторов сходятся во мнении о необходимости использования при проведении данного теста высоких доз ИПП. Доказательством причинной обусловленности бронхообструкции гастроэзофагеальным рефлюксом служит уменьшение или полное исчезновение как типичных явлений ГЭРБ, так и респираторных симптомов не ранее 2-5-го дня терапии. В дальнейшем ведение таких пациентов сводится к устранению патологического рефлюкса [15]. Анализируя данные литературы, нельзя не указать на тот факт, что не во всех исследованиях, в том числе и рандомизированных, показано преимущество высоких доз ИПП перед плацебо [9, 36]. Напротив, имеются данные о значимом уменьшении или полной редукции ЛОР-зависимых симптомов ГЭРБ и хронического кашля на фоне терапии стандартными дозами ИПП [36-38]. В связи с этим некоторые авторы предлагают в качестве инициальной терапии пациентов с экстраэзофагеальными манифестациями ГЭРБ использовать стандартные дозы ИПП в течение 6-8 нед с последующим подбором поддерживающей дозы тем больным, у которых не произошло полного купирования симптоматики. В случае отсутствия ответа на стартовую терапию рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии, дистального рН-мониторинга пищевода вне приема ИПП. Негативные результаты данных методов исследования указывают на не связанную с ГЭРБ причину респираторных симптомов. Если же ГЭРБ подтверждается вышеперечисленными обследованиями, следует назначить двойную дозу ИПП на 3-6 мес, с последующим переходом на поддерживающие дозы. В то же время существует точка зрения о возможности назначения данных препаратов на более короткий срок - от 8 до 12 нед. Отсутствие или недостаточная эффективность терапии высокими дозами ИПП служит поводом для рассмотрения целесообразности хирургического лечения [39].

Имеются данные об успешном лечении ИПП некоторых заболеваний гортани, таких как хронический ларингит, контактная гранулема и приобретенный стеноз гортани [40-42]. В исследовании H. El-Serag и соавт. [43] показано, что пациенты, получавшие ИПП, демонстрировали уменьшение симптомов со стороны гортани по сравнению с группой плацебо. Однако небольшая группа включенных в исследование пациентов, а также ограниченное по времени наблюдение - основные недостатки этого и аналогичных исследований.

ИПП успешно применяются и в лечении кашля как основного симптома ГЭРБ. При отсутствии достаточного ответа на терапию рекомендуется рассмотреть три основные причины для объяснения продолжающегося кашля. Во-первых, кислота желудочного сока может быть не полностью нейтрализована, и пациенты продолжают испытывать кислотный рефлюкс, который вызывает кашель вследствие микроаспирации или пищеводно-трахеобронхиального рефлекса. Во-вторых, кашель может быть следствием некислотного (слабокислого или щелочного) рефлюкса. Предполагается, что кашель из-за некислотного рефлюкса является устойчивым к терапии ИПП, поскольку эта группа препаратов только уменьшает рН рефлюктата, но не количество и частоту рефлюкс-эпизодов.

В-третьих, продолжающийся кашель может быть не связан с продолжающимся рефлюксом. Сообщалось, что только 40,8% пациентов с положительными результатами 24-часового мониторинга рН пищевода реагировали на прием высоких доз омепразола [44].

Достаточно дискуссионным остается вопрос о целесообразности назначения ИПП для лечения экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ у больных БА. Так, в исследованиях некоторых ученых у пациентов с рефлюксными симптомами и ночными астматическими проявлениями применение ИПП приводило к улучшению показателей функции внешнего дыхания и снижению потребности в бета-2-агонистах [45]. Однако в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у больных БА с подтвержденной ГЭРБ, но без наличия клинической выраженности рефлюксных явлений, положительного влияния антисекреторной терапии ИПП на качество жизни пациентов, бронхиальную проводимость и достижение контроля БА не продемонстрировано [46]. Результаты недавних метаанализов контролируемых исследований также указывают на отсутствие преимуществ ИПП перед плацебо либо на их незначительную пользу [47, 48].

Сочетанному течению ГЭРБ и БА в «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA 2017) посвящен целый раздел. Суммируя результаты многочисленных исследований, эксперты приходят к выводу, что применение ИПП наиболее оправданно лишь у пациентов с имеющимися клиническими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса и ночными респираторными симптомами [28].

Российскими исследователями отмечено преимущество комбинированной антирефлюксной терапии у больных ГЭРБ и БА. Совместное использование ИПП с прокинетиками позволило значительно уменьшить пищеводные проявления ГЭРБ и симптомы со стороны органов дыхания, у 60% респондентов - отказаться от использования бета-2-агонистов короткого действия, еще у 30% - снизить кратность их приема в режиме «по требованию». В исследовании также показана возможность снижения дозы ингаляционных ГКС в результате длительной комбинированной антирефлюксной терапии [49]. Кроме того, снижению дозы ингаляционных лекарственных средств и достижению контроля над БА способствуют обучение пациентов правильной технике ингаляции и использование спейсера [50]. Имеются данные о том, что добавление М-холиноблокаторов к стандартным схемам терапии бронхиальной астмы и антирефлюксному лечению ГЭРБ приводит к более раннему регрессу легочных симптомов и значимому приросту показателей бронхиальной проходимости [51]. Помимо этого, добавление к стандартной медикаментозной терапии психотерапевтических методов позволяет улучшить как физическое, так и психосоматическое состояние больных БА и ГЭРБ, способствуя более быстрому выздоровлению.

Заключение

Таким образом, ведение пациентов с ГЭРБ и респираторными симптомами представляет собой сложную задачу, требующую комплексного, междисциплинарного подхода. У пациентов с респираторными симптомами важно уделять особое внимание сбору жалоб и клиническим проявлениям ГЭРБ, не опираясь только на общепринятые инструментальные методы диагностики заболеваний дыхательной и пищеварительной систем. Успешность терапии таких больных возможна при тесном сотрудничестве пульмонолога, гастроэнтеролога и самого пациента. Высоко значима оценка патогенетических аспектов взаимодействия этих двух патологий врачом-терапевтом, к которому чаще всего обращаются пациенты первично. Детальный сбор жалоб и анамнеза, тщательное физикальное обследование, возможность использования современных методов диагностики заболеваний дыхательной и пищеварительной систем, а также грамотный анализ полученных данных во многом определяют раннюю постановку диагноза и выбор рациональной тактики ведения пациентов с ГЭРБ и респираторными симптомами. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах:

· Абросимов Владимир Николаевич - д.м.н., проф., зав. каф. терапии и семейной медицины ФДПО; тел.: +7(910)642-13-68;

· Низов Алексей Александрович - д.м.н., проф., зав. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии; тел.: +7(910)635-53-75.

· Солодун Мария Валерьевна - к.м.н., ассистент каф. внутренних болезней и поликлинической терапии; тел.: +7(920)634-20-55.

Контактная информация:

· Пономарева Ирина Борисовна - к.м.н., ассистент каф. терапии и семейной медицины ФДПО; 390005, г. Рязань, ул. Татарская, д. 14, кв. 26; тел.: +7(910)575-39-31; e-mail: dоcib@ yаndex.ru;

Список используемой литературы

1. Hunt R, Armstrong D, Katelaris P, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. J Clin Gastroenterol. 2017;51(6):467-478.

2. Pomari C, Mauroner L, Paiano S, Assante L, Bertolaccini L, Ruffo G, Mainardi P, Bocus P, Geccherle A, Albanese S, Ciaffoni S. Bronchial reacutization and gastroesophageal reflux: is there a potential clinical correlation? Ann Translat Med. 2016;4(16):304.

3. Hogan W. Spectrum of Supraesophageal Complications of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Med. 1997;103(5):77S-83S.

4. Toohill R, Kuhn J. Role of Refluxed Acid in Pathogenesis of Laryngeal Disorders. Am J Med. 1997;103(5):100S-106S.

5. Sidwa F, Moore A, Alligood E, Fisichella P. Surgical Treatment of Extraesophageal Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease. World J Surg. 2017;41(10):2566-2571.

6. Solidoro P, Patrucco F, Fagoonee S, Pellicano R. Asthma and gastroesophageal reflux disease: a multidisciplinary point of view. Minerva Med. 2017;108(4):350-356.

7. Martinucci I, Albano E, Marchi S, Blandizzi C. Extra-esophageal presentation of gastroesophageal reflux disease: new understanding in a new era. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017;63(3):221-234.

8. Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. Evaluation of Gastro-esophageal Reflux Disease. World J Surg. 2017;41(7):1672-1677.

9. Zerbib F, Dulery C. Facts and Fantasies on Extraesophageal Reflux. J Clin Gastroenterol. 2017;51(9):769-776.

10. Locke G, Talley N, Fett S, Zinsmeister A, Melton L. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 1997;112(5):1448-1456.

11. Koufman J. The Otolaryngologic Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): A Clinical Investigation of 225 Patients Using Ambulatory 24-Hour pH Monitoring and an Experimental Investigation of the Role of Acid and Pepsin in the Development of Laryngeal. Laryngoscope. 1991;101:1-78. doi: 10.1002/lary.1991.101.s53.1

12. El-Serag H, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology. 1997;113(3):755-760.

13. Havemann B, Henderson C, El-Serag H. The association between gastro-oesophageal reflux disease and asthma: a systematic review. Gut. 2007;56(12):1654-1664.

14. Ильяшевич И.Г., Коновалова Н.В., Тихонов С.В. Внесистемные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова. 2013;5(1):93-100 [Il'yashevich IG, Konovalova NV, Tikhonov SV. Outboard displays of gastroesophageal reflux disease. Vestnik Severo-Zapadnogo Gosudarstvennogo Meditsinskogo Universiteta im. I.I. Mechnikova. 2013;5(1):93-100 (In Russ.)].

15. Абдулманапова Д.Н., Чамсутдинов Н.У. Бронхолегочные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: особенности патогенеза, клиники и диагностики. Современные проблемы науки и образования. 2013;(2):1-7 [Abdulmanapova DN, Chamsutdinov NU. Bronchopulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease: pathogenesis, clinicas and diagnostic. Sovremennye Problemy Nauki i Obrazovaniya. 2013;(2):1-7. (In Russ.)].

16. Araujo A, Aprile L, Dantas R, Terra-Filho J, Vianna E. Bronchial Responsiveness During Esophageal Acid Infusion. Lung. 2008;186 (2):123-128.

17. Daoui S, D'Agostino B, Gallelli L, Emonds Alt X, Rossi F, Advenier C. Tachykinins and airway microvascular leakage induced by HCl intra-oesophageal instillation. Eur Respir J. 2002;20(2):268-273.

18. Patterson R, Johnston B, Ardill J, Heaney L, McGarvey L. Increased tachykinin levels in induced sputum from asthmatic and cough patients with acid reflux. Thorax. 2007;62(6):491-495. doi: 10.1136/thx. 2006.063982

19. Woodley F, Mousa H. Acid Gastroesophageal Reflux Reports in Infants: A Comparison of Esophageal pH Monitoring and Multichannel Intraluminal Impedance Measurements. Dig Dis Sci. 2006;51(11): 1910-1916.

20. Михайлов А.Н., Римашевский В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Медицинские новости. 2011;(8):6-10. [Mikhailov AN, Rimashevskii VB. Gastroesophageal reflux disease. Meditsinskie novosti. 2011;(8):6-10 (In Russ.)].

21. Hampel M, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastro-oesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med. 2005;143:199-211.

22. Ruigoґmez A, Rodriguez LA, Wallander MA, Johansson S, Thomas M, Price D. Gastro-oesophageal reflux disease and asthma: a longitudinal study in UK general practice. Chest. 2005;128:85-93. doi: 10.1378/ chest.128.1.85

23. Houghton L, Smith J. Gastro-oesophageal reflux events: just another trigger in chronic cough? Gut. 2017;66(12):2047-2048

24. Rogha M, Behravesh B, Pourmoghaddas Z. Association of gastroesophageal reflux disease symptoms with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. J Gastrointest Liver Dis. 2010;19(3):253-256.

25. Bor S, Kitapcioglu G, Solak Z, Ertilav M, Erdinc M. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(2): 309-313.