ГОУ ВПО
Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Лечебный факультет
Кафедра
общей хирургии
Курсовая работа
по хирургии
Оценка
качества жизни больных с билиарным панкреатитом
Выполнила: Олейникова В.И.
Студентка III курса 17 группы
Научный руководитель:
К.м.н., асс.
В.М. Пашков
Курск - 2013
год
План:
Введение
Глава 1. Обзор литературы
.1 Билиарный панкреатит
.2 Клинические проявления БП
.3 Диагностика БП
.4 Лечение БП
.5 Эндоскопическая холецистэктомия
Глава 2. Материалы и методы исследования
.1 Материалы исследования
.2 Клинические исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
.1 Результаты диагностики БП у больных ГБ СМП г. Курска
.2 Результаты исследования больных с БП
.3 Анализ качества жизни больных с БП
Заключение
Выводы
Список
литературы
Введение
Актуальность данной темы в том, что проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и острого холецистита, а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет 11-16,5%. Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения и продолжает увеличиваться.
Перед специалистами, сталкивающимися с данной патологией в повседневной практике, встает ряд тяжелых, порой трудноразрешимых задач. Исходя из доклада главного хирурга Санкт- Петербурга, летальность при остром панкреатите составляет 3%, а при тяжелых формах- до 20%. По мнению ряда зарубежных и отечественных авторов общая летальность даже выше приведенных цифр - 10-12%. Эти цифры наводят на мысли о том, что лечение острого панкреатита - проблема, не решенная в настоящее время.
Ведущей причиной (37-55%) в развитии острого панкреатита является патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, осложненный обструкцией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка). Таким образом, следует отметить, что специалисты первыми сталкивающиеся с больными, страдающими желчекаменной болезнью (ЖКБ) - семейные врачи, участковые терапевты - должны быть весьма насторожены к возможности развития такого осложнения ЖКБ, как панкреатит.
Общераспространенная тактика лечения заключается в проведении консервативной дезинтоксикационной терапии, холецистэктомии при стихании процесса (отсроченной, либо в плановом порядке), экстренная холецистэктомия и/или дренирование желчевыводящих путей проводятся при наличии механической желтухи.
В середине XX века появилось понятие «качество жизни» и именно методология исследования качества жизни предложила простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров благополучия человека. До настоящего времени, в большинстве исследований авторы оценивали частоту тех или иных симптомов. При панкреатите необходимо исследовать качество жизни (КЖ), как результирующего показателя. Несмотря на то, что за рубежом уже с 1990-х годов авторы исследуют показатели КЖ у больных панкреатитом, в нашей стране только в последние годы появились немногочисленные публикации, посвященные этой теме. При этом у больных панкреатитом чаще всего используются опросники общего типа: MOS SF-36, Nottingham Health Profile, или частные Gastrointestinal Quality of Life Index.
Цель работы: анализ качества жизни больных при различных вариантах лечения билиарного панкреатита.
Задачи работы:
1. провести оценку эффективности лечения больных при оперативном и консервативном методах лечения по материалам отделения общей хирургии МУЗ ГБСМП по 4-х бальной шкале;
. провести анализ качества жизни больных
перенесших операцию холецистэктомия и больных, лечение которых проводилось
консервативным методом по опроснику SF-36,
используя компьютерную программу StatSoft
Statistica
v. 6.0.
Глава 1. Обзор литературы
.1 Билиарный панкреатит
Панкреатит - группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание). Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы, такие, как мозг, лёгкие, сердце, почки и печень.
Билиарная патология - наиболее частая причина развития острого и обострения хронического панкреатита. Одной из причин формирования билиарного (билиарнозависимого) панкреатита (БП) является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Частота выявления панкреатита у больных ЖКБ, по разным оценкам, составляет 25-90% и более.
Причины формирования билиарного панкреатита:
Причинно-следственные взаимоотношения между ЖКБ и панкреатитом общеизвестны. Главными механизмами формирования БП являются заброс и задержка желчи в протоках ПЖ, она взаимодействует с панкреатическими ферментами и бактериями. В связи с этим происходят высвобождение связанных желчных кислот, активация панкреатических ферментов в протоковой системе ПЖ. В результате этого повреждается ее защитный барьер, поражается паренхима ПЖ аналогично патологическим процессам, развивающимся при панкреато-билиарных рефлюксах и сопровождающимся формированием ферментативного холецистита.
Как известно, препятствием для развития панкреатического рефлюкса является более высокое секреторное давление в главном панкреатическом протоке по сравнению с общим желчным протоком. Поэтому пусковым механизмом развития БП является повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной (диссинергизм в работе сфинктерного аппарата дистальных отделов желчных путей и главного панкреатического протока, гипертонус сфинктера Одди), так и органической патологией (мелкие конкременты, сгустки замазкообразной желчи, стриктуры в терминальном отделе общего желчного протока, высокое панкреато-билиарное соустье, стенозирующий папиллит и др.), часто сопровождающей течение ЖКБ.
Следует отметить, что билиарные дисфункции и, в частности, дисфункции сфинктера Одди являются неотъемлемым атрибутом ЖКБ. Функциональные нарушения при дисфункции сфинктера Одди способствуют развитию билиарно-панкреатического рефлюкса в результате разницы давления в общем желчном и панкреатическом протоках. Даже при небольшой милиарной гипертензии сфинктер главного панкреатического протока не способен предохранить потоковую систему ПЖ от патологического рефлюкса.
При ЖКБ билиарный сладж либо конкременты из желчного пузыря или общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, также могут быть причиной развития БП в связи с созданием препятствия для оттока желчи и панкреатического секрета. Характер клинических проявлений и степень функциональных нарушений со стороны ПЖ при этом могут существенно различаться. В случае быстрого прохождения камня в двенадцатиперстную кишку (ДПК) воспалительные явления в ПЖ достаточно быстро стихают. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. Развивающийся вокруг камня спазм гладкой мускулатуры усугубляет степень билиарной гипертензии и, как следствие, течение панкреатита. Нередко в таких случаях появляются признаки механической желтухи - за счет нарушения проходимости вследствие обтурации камнем протоковой системы и сдавления общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ.
Особенностью БП, отличающего его от других форм
панкреатита, является сочетание экзокринной недостаточности ПЖ с хронической
билиарной недостаточностью, что отражается на качестве пищеварительного
процесса.
1.2 Клинические проявления
билиарного панкреатита
Наиболее характерные клинические синдромы для билиарного панкреатита:
. Болевой абдоминальный синдром.
Боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии и подреберьях. Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. Боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками. Панкреатит у больных, страдающих ЖКБ может быть заподозрен при большой продолжительности болевых приступов; при развитии упорного пареза кишечника; при билиарных коликах, сопровождающихся повышением панкреатических ферментов в крови. Болевой абдоминальный синдром у больных билиарнозависимым панкреатитом не является специфичным.
. Синдром билиарной гипертензии
Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. На первых порах видимая желтуха может отсутствовать и билиарная гипертензия может проявляться лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, некоторой дилатацией желчных протоков и снижением сократительной функции желчного пузыря. Продолжающееся сдавление холедоха постепенно приводит к тотальному или субтотальному блоку протока, а клинически - к яркой желтухе с ахолией, кожным зудом, гипербилирубинемией и другими типичными признаками.
. Диспепсический симптомокомплекс
Симптомы желудочной диспепсии следует отнести к самым частым симптомам - упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка.
. Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Клиническая картина при синдроме
внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется обычно
увеличением объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет
кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный,
зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью.
[10;19]
1.3 Диагностика БП
Биохимическое исследование крови
При биохимическом исследовании отмечаются изменение функциональных проб печени (повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТП), а также повышение уровня сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при БП более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии [7].
Ультразвуковое исследование
Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ. При трансабдоминальной ультрасонографии (ТУС) выявляют конкременты и/или различные варианты БС в желчном пузыре и общем желчном протоке. Следует отметить, что чувствительность и специфичность ТУС в выявлении патологии общего желчного протока не превышают 60%.
В случаях плохой визуализации общего желчного протока при ТУС (выраженный метеоризм, тучность больного и др.) применяют эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС). Общий желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном отделе или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нормальных размеров или умеренно расширен. Изменения в паренхиме ПЖ зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменений в ПЖ выявить не удается. В дальнейшем при УЗИ определяются неоднородность ее структуры, неровность контуров. При обострении панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека ПЖ.
Динамическая холесцинтиграфия
Для определения проходимости желчных путей показана динамическая холесцинтиграфия, которая позволяет проследить весь процесс перераспределения желчи в билиарной системе, время поступления ее в ДПК, а также дать оценку функционального состояния печени [8].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет выявить патологические изменения в большом дуоденальном сосочке, общем желчном и панкреатическом протоках. При необходимости во время исследования одновременно выполняется папиллотомия или папиллосфинктеротомия. ЭРХПГ неэффективна при наличии конкрементов в общем желчном протоке менее 5 мм в диаметре, замазкообразной желчи. У 1/3 пациентов исследование может вызвать ЭРХПГ-индуцированный панкреатит [9], поэтому у больных с подозрением на БП данное исследование должно применяться с большой осторожностью, с диагностическими целями чаще следует использовать ЭУС. При наличии стенозирующего папиллита или билиарных стриктур во время ЭРХПГ восстанавливают желчеотток с помощью сфинктеротомии или стентирования. Эндоскопическое дренирование с помощью стентов дает хорошие ближайшие результаты, однако у пациентов с кальцификатами головки ПЖ эффективность его в 17 раз ниже [10].
В последнее время в клиническую практику
внедряется магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая
одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков без
инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ.
1.4 Лечение билиарного панкреатита
Важную роль в лечении больных БП играет диетотерапия. Строгое соблюдение диеты приводит к снижению функциональной нагрузки на желчный пузырь и сфинктерный аппарат желчных путей, создает условия для максимального функционального покоя ПЖ. Медикаментозная терапия не отличается от лечения других форм панкреатита и должна преследовать следующие цели [11]:
• купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально-органного в мультиорганный - распространенный;
• купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития «хирургических» осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;
• стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ с постепенным переходом к функциональным нагрузкам;
• лечение осложнений острого периода - несостоятельности внешне- и внутрисекреторной недостаточности функций ПЖ;
• лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе;
• реабилитация больных ХП.
Основной причиной боли при БП является гипертензия в протоковой системе ПЖ. При этом боль может быть купирована мероприятиями, направленными на снижение давления в протоках и уменьшение отека и воспалительной инфильтрации ПЖ, без применения анальгетиков.
1.5 Лапароскопическая холецистэктомия
Впервые лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена Ph. Mouret (Лион, Франция) в 1987 г. и затем получила быстрое распространение и признание в развитых странах мира. Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов. Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30-40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков. [12,13]
Лапароскопическая холецистэктомия (или эндоскопическая холецистэктомия) - хирургическая операция по удалению желчного пузыря, выполненная эндоскопическим способом, то есть без большого операционного разреза. Вместо него делается 3-4 прокола передней брюшной стенки, диаметр которых обычно не превышает 0,5-1,5 см. Через эти отверстия, которые впоследствии ушиваются косметическими швами, в брюшную полость вводятся специальные тонкие инструменты и миниатюрная видеокамера, которая позволяет хирургам на большом телевизионном экране с многократным увеличением видеть операционное поле. Во время операции для создания свободного пространства в брюшную полость под незначительным давлением вводится углекислый газ, который абсолютно инертен и безопасен для человеческого организма. [14,15]