Статья: Оценка систолической функции левого желудочка (по данным эхокардиографического исследования) у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью, согласно современным клиническим рекомендациям

Оценка систолической функции левого желудочка (по данным эхокардиографического исследования) у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью, согласно современным клиническим рекомендациям

Волкова С.Ю., Томашевич К.А., Ефанов А.Ю.

Аннотация

Цель. Оценка клинического профиля ХСН с учетом систолической функции левого желудочка (по данным ЭХОКГ), согласно современным клиническим рекомендациям, и определение прогностической значимости данного показателя, у больных с декомпенсацией ХСН.

Материалы и методы. В открытое проспективное обсервационное исследование, включены 218 пациентов (108 мужчин (49,5%) и 110 женщин (50,5%), средний возраст 72,6± 10,3 лет), госпитализированные с направительным диагнозом «ХСН. Декомпенсация» в АО МСЧ «Нефтяник», с проведенной при первом поступлении ЭХОКГ. В процессе проспективного наблюдения больных (в течении четырех лет) регистрировали случаи смерти от всех причин, случаи сердечнососудистой смерти. Результаты. Проведенный анализ показал, примерно равное соотношение лиц всех групп в структуре ОДСН. В нашем исследовании для лиц с ФВЛЖ менее 50%, характерно наличие перенесенного ИМ в анамнезе, гипотонии при поступлении и постоянной формы ФП, что сочеталось с несколько более тяжелым течением ХСН. Для лиц с ФВ ЛЖ более 50% характерно преобладание женщин, наличие СД и анемии, чаще встречались повышенные цифры АД при поступлении. Значимого различия в летальности в зависимости от ФВЛЖ выявлено не было.

Заключение. При ОДСН эхокардиографические параметры, на которые традиционно ориентируются при составлении прогноза, не являются определяющими для оценки такового. Предыдущая наша работа показала, что большее значение для прогноза и выбора терапии имеет коморбидный фон у пациентов с ОДСН.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, прогноз, фракция выброса левого желудочка.

Abstract

Evaluation of left ventricular systolic function (according to echocardiographic data) in patients with decompensation of chronic heart failure, according to current clinical guidelines

Volkova S. Yu., Tomashevich K. A., Efanov A. Y.

Aim. To evaluate clinical profile of CHF taking into account the systolic function of left ventricle (according to echocardiography), according to current clinical guidelines, and the determination of the prognostic significance of this indicator in patients with CHF decompensation. Materials and methods. The open, prospective observational study included 218 patients (108 men (49.5%) and 110 women (50.5%), mean age 72.6± 10.3 years) hospitalized with diagnosis «Decompensation of CHF» Neftyanik hospital, with the echocardiography performed at the first entry. In the process of prospective observation of patients (for four years), deaths from all causes, cases of cardiovascular death were recorded. Results.

The analysis showed an approximately equal ratio of individuals of all groups in the structure of the acute heart failure. In our study, individuals with left ventricular ejection fraction less than 50% are characterized by the presence of myocardial infarction in history, hypotension on admission and a permanent form of atria fibrillation, which was combined with a slightly more severe course of CHF.

In the group of individuals with left ventricular ejection fraction more than 50% women predominated, having diabetes and anemia, and higher blood pressure was more common on admission. No significant difference in mortality from left ventricular ejection fraction was found.

Conclusion. In the case of acute heart failure decompensation, the echocardiographic parameters, which are traditionally used for prognosis, are not decisive. Our previous work showed that comorbid background in patients with acute heart failure is more important for the prognosis and choice of therapy.

Keywords: chronic heart failure, prognosis, left ventricular ejection fraction.

Актуальность. Традиционно фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), определяемая с помощью эхокардиографии (ЭХОКГ), является одним из ключевых индикаторов тяжести и прогноза хронической сердечной недостаточности (ХСН), при этом большинство исследований, изучавших данный вопрос, оценивали пациентов со стабильным течением ХСН [8] . ХСН является основной причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения . Не менее 92% пациентов, согласно данным «EuroHeart Failure Survey Program» были с ХСН, и до 50% поступало в стационар с признаками острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) [9, 13] . Аналогичные данные получены и Российских регистрах [1, 7] . В 2016 г. обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов пересмотрели критерии оценки по ФВЛЖ [11] . В результате были приняты следующие определения: ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ), ХСН с промежуточной ФВ (от 40 до 49%) (СНпФВ) и ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ) . Эти изменения отражены и в обновленных Российских рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению хронической и острой декомпенсированной сердечной недостаточности [5] . Представляет интерес оценить роль новой классификации ФВЛЖ для определения тяжести и прогноза у больных с декомпенсацией ХСН .

Цель. Оценка клинического профиля ХСН с учетом систолической функции левого желудочка (по данным ЭХОКГ), согласно современным клиническим рекомендациям, и определение прогностической значимости данного показателя, у больных с декомпенсацией ХСН .

Материалы и методы . Для выполнения поставленной задачи использованы данные открытого проспективного обсервационного исследования, в которое включались пациенты, госпитализированные с направительным диагнозом «ХСН . Декомпенсация» (соответствующим критериям ОДСН) в АО МСЧ «Нефтяник» в 20132014 гг. Всем госпитализированным больным проводились общепринятые методы клинического обследования, соответственно Федеральному приказу № 1554н МЗ РФ от 24. 12.2012 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности» . Общее наблюдение за данной группой велось в течение 20142017 гг. В процессе проспективного наблюдения больных регистрировали случаи смерти от всех причин, случаи

Сердечно=сосудистой смерти. Протокол исследования оценивался по конечной точке обращение за медицинской помощью, зафиксированной в документации .

Из общей базы данных были отобраны результаты наблюдения 218 пациентов (108 мужчин (49,5%) и 110 женщин (50,5%), средний возраст 72,6 ± 10,3 лет), с проведенной при первом поступлении (в состоянии ОДСН) ЭХОКГ с измерением ФВЛЖ по формуле Teiccholz .

Статистический анализ . Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 6.0) . При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0 . Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова Смирнова, асимметрии и эксцесса . Непрерывные переменные представлены в виде M±m (среднее ± стандартная ошибка среднего) (M ± sd среднее ± стандартное отклонение) или Me (2575%о) (медиана, интерквартильный размах (25 и 75 перцентиль) в зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического) . Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовались непарный tкритерий Стьюдента или Uкритерий МаннаУитни . При сравнении дискретных переменных использовался критерий X2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу (Yates corrected Chicquared), двухсторонний точный критерий Фишера (Fisher exact test) . Для проведения анализа выживаемости построены таблицы времен жизни и использованы оценки Каплана Мейера и графики функции выживаемости . Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05 .

Результаты. В нашем исследовании, при выраженной клинической картине заболевания, только у 22,9% были выявлены признаки систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 40%) и они могли быть отнесены к группе СНнФВ . Примерно у трети пациентов ФВ ЛЖ была в диапазоне 4049%, что относило их к группе СНсрФВ . У 40,4% обследованных, ФВ ЛЖ была 50% или более, что относило их у группе СНсФВ . Характеристика этих групп в нашем исследовании представлена в таблице 1 .

Анализ групп показал, что по этиологии ХСН (ИБС и/ или АГ) различия не было, при этом, перенесенный инфаркт миокарда достоверно чаще отмечался в группах с ФВЛЖ менее 50% . При одинаковом среднем возрасте, в группе СНнФВ преобладали мужчины, в группе СНсФВ женщины . Недостаточность кровообращения по обоим кругам, как и клинически выраженная ХСН (ФК 34), были более характерны при ФВЛЖ менее 50% . Гипотония при поступлении была более характерна для группы СНнФВ . В тоже время в группе СНсФВ отмечалась тенденция к более частой встречаемости гипертонии при поступлении . По нарушению функции почек группы не различались, несмотря на то, что сахарный диабет более часто отмечался в группе СНсФВ . Постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) достоверно чаще отмечалась в группах с ФВЛЖ менее 50% . В то же время анемия более часто отмечена у лиц СНсФВ

Средний срок наблюдения составил 325,8±291,5 дней (от 0 до 1267 дней) . По различным причинам, утеряна связь с 72 больными . Таким образом 4х летний период наблюдения прослежен у 146 пациентов (79 мужчин и 68 женщин, средний возраст 73,5 ± 1,4 г

Таблица 1 Характеристика групп с различной ФВЛЖ

желудочек хронический клинический

Из 146 пациентов летальный исход наблюдался у 40 больных (27,4% от общего количества) . В первую же госпитализацию летальный исход зафиксирован у 30% (12 пациентов) . Анализ летальности показал, что значимого различия в зависимости от наличия систолической дисфункции выявлено не было (р > 0,3) (рис . 1) . Хотя средний период времени выживания был несколько меньше в группе с ФВ ЛЖ менее 40% (402,1 ± 49,7 дней, против 465,7 ± 47,3 дней в группе с ФВ ЛЖ более 50% и 455,4 ± 47,5 дней в группе со сниженной ФВ ЛЖ), различия также были недостоверны .

Обсуждение. Необходимость распределения пациентов с ХСН в когорты в зависимости от величины ФВ ЛЖ объясняется существованием серьезных различий в ожидаемой 5летней выживаемости и риске повторных госпитализаций [12, 15]. Проведенный анализ с разделением групп пациентов по ФВЛЖ согласно современным рекомендациям показал, примерно равное соотношение лиц всех групп в структуре ОДСН . Данные исследования согласуются с результатами Euro Heart Survey и ЭПОХАОХСН, показавшего достаточно наличие большое количество пациентов с ХСН на фоне ФВЛЖ>50% [6, 9] . В нашем исследовании для лиц с ФВЛЖ менее 50%, а это как правило были мужчины, было характерно наличие перенесенного ИМ в анамнезе, гипотонии при поступлении и постоянной формы ФП, что сочеталось с несколько более тяжелым течением ХСН, чаще встречалось ХОБЛ в данной группе .

Рис. 1. График функции выживания (КапланаМайера) у больных ХСН в зависимости от ФВЛЖ на момент включения в исследование

Для лиц с ФВ ЛЖ более 50% было характерно преобладание женщин, наличие СД и анемии, чаще встречались повышенные цифры АД при поступлении . Таким образом, можно согласиться с мнением ряда авторов, что СНсФВ развивается на фоне компонентов метаболического синдрома, в то время как на развитие СНнФВ влияет органическое поражение структуры сердца в виде перенесенного ИМ и наличия клапанных пороков сердца. Надо учитывать сочетанный механизм развития ХСН, что особенно характерно для группы СНсрФВ, которая по сути являлась смешанной или, возможно, переходной . По мнению ряда авторов, переход в СДЛЖ бывает главным образом обусловлен перенесенным ИМ и отражает разные патогенетические стадии эволюции ХСН [10].

Значимого различия в летальности в зависимости от ФВЛЖ в нашей работе выявлено не было, что является достаточно интересным аспектом . Как правило, в работах, посвященных долголетнему наблюдению за больными с ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ является самостоятельным предиктором смертности в дальнейшем периоде наблюдения [4]. Необходимо отметить, что такого рода исследования проведены у пациентов, находящихся в стабильном состоянии . Ряд работ показал, что пациенты с сохранной ФВЛЖ имеют такую же вероятность неблагоприятных исходов после госпитализации по поводу острой левожелудочковой недостаточности, как и больные с СДЛЖ, а годичная смертность у пациентов с СНсФВ колеблется от 10%до 30%, при этом две трети больных умирают от сердечнососудистых причин [2, 14] .