. Рану неровную, с множеством карманов и закоулков, нужно превратить в гладкую, резаную.
. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные сгустки.
. Следует произвести тщательную остановку кровотечения.
. Необходимо обеспечить надежный отток из раны.
. По показаниям осуществить иммобилизацию конечности.
Опыт, однако, показал, что не все огнестрельные раны подлежат хирургической обработке. Около 30% огнестрельных ран (по опыту Великой Отечественной войны) не подлежат хирургической обработке. Это такие раны как:
. Сквозные, пулевые, непроникающие раны мягких тканей.
. Раны спины или груди, нанесенные мелкими осколками и пулей, если нет гематомы, раздробления костей, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения.
. Поверхностные множественные раны, нанесенные мелкими осколками или шариками. Следует помнить, что хирургическая обработка противопоказана лицам, находящимся в шоке, если сама хирургическая обработка не является противошоковым мероприятием.
Первичная хирургическая обработка ран является хирургическим вмешательством, направленным на предупреждение инфекционных осложнений, восстановление нарушенных анатомических отношений в зоне повреждений, создание условий для быстрейшего ее заживления и выздоровления раненого. Иссечение и удаление из раны мертвых и размозженных тканей является основной задачей первичной хирургической обработки, определяющим ее качество. ПХО осуществляется, как правило, на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Эта операция выполняется по следующим этапам:
. Рассечение тканей, обеспечивающее доступ к глубже лежащим отделам и ревизии ее (иногда на этом обработка и заканчивается).
. Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки.
Как отмечалось на юбилейной сессии АМН и ВМА в 1978 году, при большом разнообразии морфологических и клинико-патофизиологических особенностей ран, наносимых современными образцами огнестрельного оружия, сложившиеся и проверенные во время Великой Отечественной войны принципы хирургической обработки ран хотя и сохраняют свое значение, но уже не могут охватывать все наиболее рациональные подходы к оказанию хирургической помощи и лечению огнестрельных ранений. На смену ранее принятому положению о том, что хирургическая обработка огнестрельной раны должна слагаться из двух основных и взаимосвязанных элементов - рассечения, иссечения, следует рекомендовать более детальную хирургическую тактику.
Ее можно сформулировать следующим образом:
есть раны, которые вообще не подлежат хирургической обработке;
есть раны, которые нужно только рассекать, потому что иссекать в них нечего;
есть раны, которые нужно только иссекать, потому что характер и размеры позволяют убрать все нежизнеспособные ткани без дополнительного рассечения;
есть раны, которые следует рассекать и иссекать, и, наконец, есть раны, которые требуют и рассечения, и иссечения, и наложения дополнительной контрапертуры для обеспечения хорошего оттока раневого отделяемого.
Необходимо соблюдать три основных условия при проведении первичной хирургической обработки.
. Полное обезболивание.
. Полное обескровливание.
. Участие в операции ассистента.
Хирургическая обработка ран всегда должна быть своевременной, полной, одномоментной, исчерпывающей и, по возможности, однократной.
Плохи и недостаточная, и чрезмерная радикальность. Частичная обработка ран дает, как правило, плохие результаты. Необходим рентгенологический контроль до и после обработки огнестрельных переломов. Фактически, очень редко можно иссечь все, что действительно требуется, без ущерба для раненого. Операция не должна быть опаснее ранения. При этом надо учитывать характер ранения, состояние раненого, топографию области ранения. «Обработка раны - целая наука», - писал Годье.
Самое сложное - определить пределы вмешательства, масштабы иссечения тканей. Здесь больше всего допускается ошибок. Рассечение раны обеспечивает не только доступ, но и улучшает кровообращение отечных мышц. Рассечение апоневроза (фасциотомия) улучшает отток, частично компенсирует недостаточно радикальное иссечение, уменьшает возможность развития анаэробной инфекции.
Производя первичную хирургическую обработку в ранние сроки, можно рассчитывать на то, что этим удастся предотвратить развитие инфекции в ране, поэтому всегда нужно стремиться к тому, чтобы раненого быстро доставили в учреждение, оказывающее квалифицированную хирургическую помощь. Однако ранняя хирургическая обработка имеет и некоторые теневые стороны, так как, во первых, в ранние сроки трудно определить границы живых и мертвых тканей, во-вторых, иссекая зону первичного некроза, нельзя видеть зону вторичного некроза.
Леметром были описаны 3 признака здоровой ткани:
. Красная, блестящая окраска.
. Кровоточивость.
. Сократимость.
Вопрос об определении мертвой ткани и сегодня привлекает внимание исследователей: предложены, например, очки со светофильтрами. Этот метод основан на способности мышечной ткани отражать свет различного спектра, измерение уровня электропотенциала и т.д.
При одномоментном массовом поступлении раненых и перегрузке этапов эвакуации приходится прибегать к отсроченной и к поздней хирургической обработке ран. Ранней первичная хирургическая обработка считается тогда, когда она производится в первые 24 часа, отсроченной - с 24 до 48 часов, поздней, если производится после 48 часов. Отсроченная и поздняя хирургические обработки являются мероприятиями вынужденными, вследствие массовости потерь и недостатка сил и средств медицинской службы.
Появилась необходимость предусмотреть возможность производить хирургическую обработку ран в более поздние сроки.
Эффект подавления инфекции достигается с помощью антибиотиков, которые вводят в рану, около раны или внутримышечно. Антибиотики для военно-полевых хирургов представляют ценность как средство, позволяющее не столько предупредить развитие инфекции, сколько отсрочить ее возникновение. С помощью антибиотиков можно отсрочить возникновение раневой инфекции и произвести первичную хирургическую обработку в более поздние сроки. Сейчас применяются мощные антимикробные препараты, которые можно вводить непосредственно в рану (иодинол, сульфамилон). Крайне желательно добиться того, чтобы антибиотики вводились в рану, или в ее окружение, или внутримышечно в очень ранние сроки.
Надо отдать предпочтение местному их применению непосредственно в рану, так как таким образом можно создать в ране высокую концентрацию антибиотиков. В военно-полевых условиях рационально использовать антибиотики пролонгированного действия, потому что они удерживаются в человеческом организме 4-6 часов. В настоящее время существует и выпускается нашей промышленностью дебензил-этиленамид пенициллин под названием «бициллин». Эта трудно растворимая соль пенициллина длительное время удерживается в месте введения.
Спор о том, зашивать рану или нет, ведется со времен Парацельса (1493- 1542).По поводу зашивания ран он писал: «Я много раз видел у вас, раневые врачи, недомыслие. Зашитые раны сильно воняли, выделяя гнилостный гной наподобие старой выгребной ямы». В 1892 году Тирш на конгрессе, посвященном лечению ран военного времени, заключая дискуссию, сказал: "Мы можем закрыть дискуссию, но оставить открытыми раны."
Теперь о ближайшей истории: во время Великой Отечественной войны применение первичных швов огнестрельной раны находилось под официальным запретом. Дело в том, что, производя первичную хирургическую обработку раны, никогда нельзя быть полностью уверенным, что иссечено именно все то, что подлежало иссечению. Кроме того, никогда нет полной уверенности в том, что не возникнет новый участок позднего некроза, который будет служить причиной инфекционного процесса. Развитие инфекционного процесса в зашитой ране при отсутствии выхода для оттока гноя представляет большую опасность. Вот эти обстоятельства и заставили принять решение о запрещении зашивать раны непосредственно после хирургической обработки.
Как заканчивается хирургическая обработка огнестрельной раны?
Однозначно: после первичной хирургической обработки рану не зашивать. Швы могут быть наложены на раны полового члена и головы.
Не следует считать, что раны сложные вообще не зашиваются и лечатся без швов. Наоборот, любая рана в последующем должна быть обязательно зашита, но только тогда, когда эти швы не будут представлять никакой опасности. Для зашивания раны в последующем применяют так называемые первично отсроченные швы, которые накладываются на рану спустя 5-6 дней после хирургической обработки. Решение о их наложении принимается во время одной из перевязок, после того, как хирург убедиться в том, что рана чиста, в ней нет гнойно-фиброзных налетов, нет некротических тканей и отек в ее окружности уменьшился. Такая рана должна быть зашита, это ускорит ее заживление.
Хирург должен во время каждой очередной перевязки оценивать состояние раны с точки зрения возможностей ее зашить наглухо или хотя бы частично. Иногда в такое состояние рана приходит к 15-16 дню, когда она очистится от некротических тканей, от гноя, когда спадет отек и даже появятся первые ростки грануляционной ткани.
Швы, которые накладываются в этот срок, называются ранними вторичными. Иногда зашивать рану удается очень поздно, тогда, когда уже края ее становятся рубцово-измененными и неподатливыми. Для того, чтобы зашить такую рану, приходится даже иссекать ее неподатливые края. Швы, которые накладывают в поздние сроки (позже 2-3 недель) получили название поздних вторичных. Учитывая все сказанное о зашивании ран, нетрудно сделать вывод о том, что подавляющее большинство огнестрельных ран после хирургической обработки будет какое-то время оставляться не зашитыми. Рана, оставленная открытой, обычно рыхло тампонируется марлевыми полосками, сухими или смоченными каким-либо препаратом (антисептиком).
Можно сформулировать общие требования, которым должен удовлетворять препарат, используемый для смачивания тампонов, вводимых в рану. Во -первых, этот препарат должен быть гипертоничнее тканевых жидкостей. Это один из принципов так называемой физической антисептики (введен у нас Преображенским, а за рубежом - Ратом). Во-вторых, этот препарат должен обладать некоторыми антисептическими свойствами и, наконец, не должен подавлять регенераторных процессов, развивающихся в ране. Разумеется, что этот препарат должен быть очень доступным и очень дешевым. Подобным требованиям в значительной степени удовлетворяют гипертонические растворы (10%) хлористого натрия. Широкую популярность имеет масляно-бальзамический линимент А.В. Вишневского, обладающий некоторыми антисептическими свойствами и способностью стимулировать процессы регенерации поврежденных тканей. В последнее время широкое распространение получают мази на водо-растворимой основе (левосин, левомиколь, мафенид и др.)
Следует кратко коснуться одного практически мало разработанного вопроса. Речь идет о внесении в первичную хирургическую обработку огнестрельной раны элементов восстановительной хирургии. Успехи современной хирургии позволяют рассматривать хирургическую обработку как восстановительно-реконструктивную операцию с широким применением по показаниям остеосинтеза отломков костей различными металлическими конструкциями, сшивания и протезирования сосудов нервов, сухожилий, кожной пластики.
Однако любые восстановительные операции становятся возможными только тогда, когда надежно обеспечена защита огнестрельной раны от развития инфекционных осложнений.
В заключение необходимо остановиться на наиболее характерных ошибках, допускаемых при первичной хирургической обработке огнестрельных ран.
Они сводятся к следующему:
. Недостаточно широкое рассечение раны.
. При чрезмерно широком иссечении кожи не удаляются поврежденные глубжележащие ткани.
. Без показаний рассекают точечные раны.
. Удаляют крупные костные отломки.
. Самой грубой ошибкой является наложение первичных глухих швов на рану.
На течение раневого процесса влияют и другие ошибки, такие как:
. Неправильное наложение кровоостанавливающего жгута.
. Отказ от введения обезболивающих и проведения противошоковых мероприятий.
. Отсутствие транспортной иммобилизации.
. Отказ от применения антибиотиков.
Существует первичная и вторичная хирургическая обработка.
Первичная хирургическая обработка - это первое по счету у данного раненого оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям.
Вторичная хирургическая обработка -это оперативное вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране, осложнений, если первичная хирургическая обработка оказалась не эффективной.
Каждая из этих обработок может быть повторной.
Для улучшения результатов лечения раненых и быстрейшего возвращения их в строй необходимо продолжать исследования, направленные на:
определение границ нежизнеспособности тканей в первые часы после ранения и в последующем;
создание новых защитных повязок с использованием металлизированной ткани, целлюлозосодержащей текстильный материал с привитым фторсодержащим виниловым мономером, применения адсорбентов коллагенсодержащих веществ, пенополиуретановых повязок;
прогнозирование вероятности гнойных осложнений;
изучение процессов регенерации в огнестрельной ране и способов их ускорения;
изучение способов временной и постоянной иммобилизации костных отломков, временного и постоянного восстановления магистрального кровотока;
внедрение метода гипербарической оксигенации для лечения раненых на этапе специализированной медицинской помощи;
изучение способов эвакуации раненых с одновременным оказанием медицинской помощи в процессе транспортирования наземным, водным и воздушным транспортом.
Все это тоже пока нерешенные или не полностью решенные проблемы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анестезиология и реаниматология. Л., 1979.
. Арапов Д.А. Анаэробная инфекция. М., 1972 .
. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. М.,1982.
. Беркутов А.Н. Военно-полевая хирургия. Л.,1973.
. Брюсов Л.Г. (с соавт.) Курс лекций по военно-полевой хирургии. Волгоград. 1996.
. Брюсов П.Г. (с соавт.) Военно-полевая хирургия. М., 1996.
. Вишневский А.А.,Штрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. М., 1975.
. Вихриев Б.С. Общие принципы и некоторые практические аспекты лечения обожженных
Вестник хирургии. N9.1984. с. 124-128.
. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги. М.,.1986.
. Военно-полевая хирургия (под рук. К.М.Лисицина и Ю.Г.Шапошникова). М., 1982.