Автореферат: Оптимизация терапии новорожденных с малой массой тела, непрямой гипербилирубинемией и транзиторной ишемией миокарда

У всех матерей (всего 99 человек) проведен анкетный опрос для оценки факторов риска развития патологии перинатального периода. Средний возраст матерей - 274,1 года. Среднее образование имели - 32,1%, неполное среднее - 12,3%, среднее специальное - 42,1%, высшее - 13,6% матерей.

Средний гестационный возраст в 1 группе - 38,91,9 недель, во 2 группе -39,721,89 недель, в 3 группе - 39,20,85 недель.

В антенатальном анамнезе имели место следующие состояния: гестационная анемия - 34 случая (34,3%), гестоз - 43 (43,4%), угроза прерывания беременности - 47 (47,5%), инфекции (ОРВИ, кольпит, пиелонефрит) - 68 (68,7%), ожирение - 15 (15,1%), варикозная болезнь - 6 (6,1%). Не обследовались во время беременности - 2 человека (2%).

Курение родителей отмечалось у 67 (67,7%) пациентов, артериальная гипертензия в семье - у 37 (37,4%) пациентов. Хроническая гипоксия плода отмечалась в 70 (68%), обвитие пуповины вокруг шеи плода в 38 (36,9%).

Родоразрешение через естественные родовые пути - у 77 (77,8%) пациентов, путем кесарева сечения - 22 (22,2%). В ягодичном предлежании родилось 5 (4,8%) детей, в заднем виде затылочного вставления - 1 (0,97%), в лицевом вставлении - 1 (0,97%). Роды двойней - 4 случая.

Оценка по Апгар на 1 минуте в первой группе составляла в среднем 6,80,09, во второй группе - 6,90,03, в третьей группе - 6,20,05.

На исключительно грудном вскармливании находилось 68 детей (66%), на смешанном - 20 (19,4%), на искусственном - 15 (14,6%).

В интранатальной асфиксии средней тяжести родилось 70,3% (19) детей из 1 группы, 79,4% (27) детей из второй группы, 73,8% (31) пациентов из третьей группы. Синдром дыхательных расстройств I - II степени в первые сутки жизни отмечался у 29% (6) пациентов 1 группы, 14,7% (5) новорожденных из второй группы, 21,4% (9) новорожденных третьей группы.

Ни у кого из новорожденных мы не прекратили досрочно наблюдения из-за выраженного дискомфорта или побочных эффектов.

Основные характеристики исследуемых групп приведены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов (n=103, Mу).

Статистическая обработка данных.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы “STATISTICA 6.0”. Для графического анализа результатов исследования использовали приложение “MS Excel 2003”.

Эффективность препарата элькар у новорожденных с малой массой тела.

Первоначально мы провели оценку клинической эффективности препарата метаболического действия Элькар у новорожденных находящихся на обследовании и лечении в отделении патологии новорожденных с малой массой тела при рождении (всего 27 детей). Диагноз устанавливался согласно общепринятым критериям (Шабалов Н.П., 2006; Неонатология. Национальное руководство, 2007), согласно которым ребенком с малой массой тела считается новорожденный при любом сроке гестации с массой тела менее 2500 грамм. Диагнозы по МКБ 10: P05.0 «Маловесный" для гестационного возраста плод, P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста. Обследование пациентов проводилось согласно приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 марта 2006 года № 147 «Стандарт оказания медицинской помощи больным, связанным с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточном питании плода».

Все обследованные дети были разделены на две группы, одна из которых получала стандартную терапию (приказ МЗиСР РФ от 13.03.2003 №147) - 10 человек (группа контроля), вторая (n=17) помимо стандартной терапии получала препарат Элькар в суточной дозе 100 мг/кг. Исследование проводилось в течение трех недель.

При оценке динамики массы тела ребенка во время исследования учитывалась среднесуточная прибавка данного параметра, скорость восстановления первоначальной убыли массы тела в обеих группах. Для оценки усвоения пищевого белка применялся коэффициент усвоения белка (КУБ), который рассчитывался как величина ежедневной прибавки массы тела в граммах на один грамм потребляемого пищевого белка, показатели которого определяли при расчете питания. Динамика этих показателей в обеих группах представлена в таблицах №2,3.

Как видно из представленных таблиц, Элькар обладает хорошим анаболическим действием, а также улучшает усвоение пищевого белка. При оценке динамики лабораторных показателей обращали на себя внимание уровень гемоглобина крови, который оценивался в процентном отношении от возрастной нормы (Шабалов Н.П., 2004; Неонатология, Национальное руководство, 2007) и общий белок плазмы крови. Динамика данных показателей представлена в таблицах №4 и 5.

Таблица №2 Динамика массы тела у маловесных к сроку гестации новорожденных

Таблица №3 Динамика коэффициента усвоения белка (КУБ) у новорожденных

Таблица №4 Динамика уровня гемоглобина у новорожденных

Таблица №5 Динамика общего белка сыворотки крови у новорожденных

Как видно из таблиц при применении препарата Элькар нормализуется уровень гемоглобина крови, а также уровень общего белка сыворотки, что подтверждает благоприятное влияние левокарнитина на нутритивный статус новорожденных, особенно на обмен белков. Нормализуя обмен белков, препарат оказывает положительное действие на показатели массы тела новорожденных. Это позволяет рекомендовать препарат в комплексной терапии новорожденных с малой к гестационному сроку массой.

Далее проводилось исследование с целью определения эффективности препарата Элькар в комплексной терапии непрямой гипербилирубинемии новорожденных. С этой целью были обследованы 34 ребенка в возрасте от 4 дол 32 дней жизни, поступившие в отделение патологии новорожденных с патологической непрямой гипербилирубинемией - диагнозы по МКБ 10: P58.0 Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками, P58.2 Неонатальная желтуха, обусловленная инфекцией, P58.3 Неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией, P58.5 Неонатальная желтуха, обусловленная заглатыванием материнской крови, P58.8 Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными формами чрезмерного гемолиза, P 59.9 Неонатальная желтуха неуточненная. В исследование включались доношенные новорожденные дети с высоким уровнем общего билирубина за счет непрямой фракции (более 270 мкмоль/л), «затянувшимися» (продолжительностью более 3-х недель) и волнообразно протекавшими неонатальными желтухами (Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей РАСПМ, 2006). Критерием исключения были наличие у пациентов гемолитической болезни новорожденных, гипотиреоза, врожденного гепатита, обструкции желчевыводящих путей. Так же в исследование не включались дети, получавшие заменное переливание крови. Всем новорожденным проводилось стандартное клинико-биохимическое обследование («Стандарт оказания медицинской помощи больным при гемолитической болезни плода и новорожденного»). Всем новорожденным детям проводили стандартную терапию в соответствии с вышеуказанными нормативными документами.

Исследуемые новорожденные были разделены на две группы. Первая группа (24 ребенка) получала помимо стандартной терапии получала препарат Элькар в суточной дозе 100 мг/кг. Вторая группа (10 новорожденных), получавшая только стандартную терапию, являлась группой контроля.

При оценке иктеричности кожи отмечалось более раннее обратное развитие симптомов желтухи. Так, в группе новорожденных, получающих Элькар уменьшение иктеричности кожи наблюдалось уже на 2-3 сутки лечения, а полное исчезновение - в среднем на 5-6 сутки. В группе контроля обратное развитие симптомов наблюдалось на 2-4 суток позднее.

Динамика уровня непрямого билирубина в процессе исследования представлена в таблице №6. Особенно выраженные изменения абсолютных значений непрямого билирубина отмечались на первой неделе лечения.

Таблица №6. Динамика уровня непрямого билирубина у новорожденных на фоне терапии препаратом Элькар

Как видно из представленной таблицы в обеих группах на фоне терапии отмечалось снижение уровня непрямого билирубина, однако темпы снижения были выше в группе детей, получающих Элькар. С целью оценки степени снижения уровня непрямого билирубина нами был использован коэффициент снижения непрямого билирубина, то есть на сколько в процентном отношении он снизился от исходного уровня. При анализе динамики коэффициента снижения билирубина получены данные, приведенные в таблице №7.

Приведенные в таблице данные показывают достоверно более высокие темпы снижения уровня непрямого билирубина у новорожденных, получающих в составе комплексной терапии препарат Элькар.

Таблица №7 Динамика коэффициента снижения билирубина у новорожденных на фоне терапии препаратом Элькар