Автореферат: Оптимизация терапии новорожденных с малой массой тела, непрямой гипербилирубинемией и транзиторной ишемией миокарда

В результате нашего исследования были сделаны выводы о том, что на фоне применения препарата Элькар отмечается более быстрый регресс симптомов непрямой гипербилирубинемии, как при клиническом осмотре, так и при биохимическом обследовании.

Следующим этапом исследования была оценка эффективности препарата Элькар у новорожденных с транзиторной ишемией миокарда. С этой целью было проведено динамическое обследование 42 новорожденных в возрасте от 7 до 28 дней, родившихся на сроках гестации 37-40 недель, находившихся в отделении патологии новорожденных по поводу нарушений церебрального статуса новорожденного (P91 по МКБ 10) и постгипоксической кардиопатии (P29.4 Преходящая ишемия миокарда у новорожденного).

Большинство новорожденных родились в состоянии интранатальной асфиксии 31 (74%), средняя оценка по шкале Апгар составила 6,20,05, в том числе, с асфиксией тяжелой степени - 4 ребенка (10%) (оценка по шкале Апгар менее 3 баллов). Респираторный дистресс-синдром в первые сутки жизни отмечен у 9 (21%) новорожденных.

Диагноз «нарушения церебрального статуса новорожденного» был установлен у всех детей на основании клинико-анамнестических данных, динамики неврологических симптомов, данных нейросонографии, допплерографии церебральных сосудов в соответствии с Национальными рекомендациями. Помимо перинатального поражения ЦНС у обследованных новорожденных диагностированы: неонатальные желтухи, задержка внутриутробного развития, анемии.

Диагноз транзиторной ишемии миокарда выставлялся в соответствии с имеющимися рекомендациями (Симонова Л.В., Котлукова Н.П. и др., 2000, Прахов А.В., 1998, 2008) на основе клинико-инструментального обследования. Помимо клинического осмотра всем обследованным детям проводилась динамическая запись ЭКГ в стандартных и 6 грудных отведениях, а также ЭХО-кардиография по стандартной методике (ALOKA Echo Camera SSD -500, секторальный датчик 5,0 МГц в М-режиме) и рентгенография органов грудной клетки. Эти исследования проводились до начала лечения и на 3 неделе от начала лечения.

Клиническим симптомами нарушения постнатальной перестройки кровообращения на фоне ТИМ были: внезапные приступы беспокойства у 32 (76%) новорожденных, бледность и/или цианотичность кожных покровов у 24 (57%), приглушенность тонов сердца у 35 (83%), систолический шум недостаточности атриовентрикулярных клапанов у 28 (67%), расширение границ относительной сердечной тупости у 24 (57%), гепатомегалия у 12 (28%), пастозность подкожно-жирового слоя у 9 (21%), дизритмии у 9 (21%). Большинство обследованных новорожденных родились маловесными для гестационного возраста.

Оценивались следующие ЭКГ критерии ТИМ (Прахов А.В., 1998, 2008): деформация желудочкового комплекса QRS, расширение и зазубренность его зубцов, нарушения внутрижелудочковой проводимости, единичные суправентрикулярные экстрасистолы, отклонения сегмента SТ от изолинии более чем на 2 мм в 2-х и более прекордиальных отведениях, изоэлектричные или интервертированные зубцы Т. Рассчитывались показатели количественной оценки электрокардиографических изменений при ТИМ, предложенные А.В. Праховым (Прахов А.В., 1998, 2008). Этими показателями являлись: показатель суммарного значения отклонения амплитуды зубца Т (ПСА-Т), который рассчитывался как сумма средних отклонений амплитуды Т от возрастных нормативных величин в каждом из грудных отведений, показатель среднего суммарного отклонения сегмента SТ от изолинии (ПСО-ST) в мм. в прекордиальных отведениях и показатель суммарного значения деформации желудочкового комплекса QRS (ПСД-QRS) как сумма средних значений патологических изменений зубцов в каждом из грудных отведений.

Для оценки вегетативного обеспечения деятельности сердца и степени адаптации нейрогуморальных механизмов при транзиторной ишемии миокарда применялся анализ вариабельности сердечного ритма, который проводился путем автоматического анализа 10-минутной записи ЭКГ аппаратом «Кардиотехника-04-3» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург, зарегистрированный ФС по надзору в сфере здравоохранения и соцразвития № 022622004/0046-04 от 16.06.2004 до 16.06.2014). Оценивались основные показатели ВСР в соответствии с рекомендациями (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин А.В. с соав., 2001): SDNN - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов, RMSSD - квадратный корень из суммы разностей ряда кардиоинтервалов, PNN50 - число пар кардиоинтервалов более 50 мс в % к общему числу кардиоинтервалов в массиве, CV - коэффициент вариации; показатели вариационной пульсометрии (Мо, АМо, дельта х, ИН, триангулярный индекс- TINN ); проводилась визуальная оценка показателей корреляционной ритмографии - скатерографии .

Все участвующие в исследовании новорожденные были разделены на две группы. Первая группа (29 детей) помимо стандартной терапии получала препарат Элькар в рекомендуемой для новорожденных суточной дозе 100 мг/сутки. Вторая группа (13 новорожденных) являлась группой контроля.

В обеих группах новорожденных на фоне проводимого лечения в конце 3-й недели отмечена положительная динамика клинических симптомов: уменьшение бледности и цианоза кожи, восстановление звучности сердечных тонов, исчезновение нарушений ритма сердца. Частота регистрации других нарушений ритма (брадиаритмии, желудочковые и предсердные экстрасистолии, суправентрикулярные тахикардии) в обеих группах на фоне лечения снижалась одинаково.

При анализе количественных критериев изменений на ЭКГ при ТИМ получены следующие данные (таблицы № 8,9)

Таблица №8 Динамика ПСА-Т у новорожденных на фоне терапии препаратом Элькар

Таблица №9 Динамика ПСО-ST у новорожденных на фоне терапии препаратом Элькар

Отмечено уменьшение деформаций комплекса QRS в динамике, снижение ПСД -QRS у детей в обеих группах, что свидетельствует об отсутствии прогрессирования дистрофических изменений миокарда на фоне лечения. На 3-й неделе от начала лечения Элькаром у13 (55%) новорожденных сегмент ST возвратился на изолинию, у 9(31%) имело место умеренное снижение ПСО-ST в процессе лечения, и только у 4(14%) существенной динамики показателя не отмечено.

Значение показателя SDNN, как интегрального параметра вариабельности сердечного ритма сравнивались у новорожденных с транзиторной ишемией миокарда по сравнению с нормативными значениями в неонатальном периоде (Кравцова Л.А., Макаров Л.М., Школьникова М.А, 2000) (таблица №10)

Таблица 10. Сравнение SDNN у новорожденных с ТИМ по сравнению с нормативными значениями

Динамика основных показателей вариабельности сердечного ритма на фоне терапии препаратом Элькар приведен в таблицах №№ 11,12.

Таблица №11 Динамика SDNN у новорожденных на фоне терапии препаратом Элькар

Анализ динамики показателей ВРС выявил изменения, в целом характеризующие процесс восстановления нейрогуморальных механизмов регуляции сердечного ритма и постнатального созревания сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежит процесс становления кардио-церебральных взаимодействий и улучшения адаптивных резервов сердечной деятельности. У большинства детей на фоне лечения Элькаром отмечалось уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение реактивности сердечного ритма, стабилизация процессов реполяризации, миокарда, снижение частоты встречаемости нарушений ритма. У новорожденных, получавших Элькар обнаружено достоверное увеличение SDNN, отражающего суммарный эффект вегетативной регуляции, и его нормированного показателя - CV. В то же время в группе контроля эти показатели на фоне лечения несколько уменьшились, что вероятно является отражением сохраняющегося напряжения симпатоадреналовой системы и ригидности ритма сердца, высокого уровня напряжения адаптационных механизмов у новорожденных с ТИМ, не получавших Элькар.

Таблица №12 Динамика CV у новорожденных на фоне терапии препаратом Элькар

Показатели фракции выброса при эхокардиографии (Эхо-КГ) у новорожденных в исследовании были в пределах возрастной нормы и составили 674%, что по-видимому объясняется менее тяжелым состоянием новорожденных, участвующим в исследовании по сравнению с другими работами, при которых отмечено снижение фракции выброса при Эхо-КГ (Крючко Д.С., 2008). Рентгенография органов грудной клетки с расчетом кардиоторакального индекса так же не выявило изменений сердца, что и подтверждает вспомогательную значимость метода и согласуется с данными литературы (Крючко Д.С., 2008, Прахов А.В.,2008).

Выводы

1. У новорожденных с малой массой тела при рождении на третьей неделе терапии препаратом «Элькар» отмечен достоверно более выраженный анаболический эффект, чем в группе сравнения в виде большей среднесуточной прибавки массы тела (38,5±10,5 г против 20,1±5,4 г) и большего коэффициента усвоения белка (3,7±0,7 против 2,4±0,3).

2. У новорожденных с непрямой гипербилирубинемией на фоне терапии препаратом Элькар, по сравнению с группой сравнения, уже на 7 день терапии отмечены достоверно более низкий уровень непрямого билирубина (35,1211,3 мкмоль/л против 60,411,8 мкмоль/л) и более высокие темпы снижения непрямого билирубина (83,34,9% против 59,39,7%).

3. У новорожденных с транзиторной ишемией миокарда на третьей неделе терапии препаратом Элькар отмечено статистически достоверное уменьшение выраженности электрокардиографических маркеров ишемии: снижение показателя суммарного значения отклонения зубца Т (ПСА-Т) до 1,470,67 мм против 2,40,69 мм в группе сравнения. Показатель среднего суммарного отклонения сегмента SТ от изолинии (ПСО-ST) был достоверно меньше, чем в группе сравнения (0,150,05 мм против 0,30,01 мм).

4. У новорожденных с транзиторной ишемией миокарда наблюдается снижение интегрального показателя вариабельности ритма сердца SDNN до 18,538,13, и его нормированного показателя СV до 4,392,12, что свидетельствует о гиперактивации симпатоадреналовой системы и формировании ригидного ритма сердца.

5. Через 3 недели терапии препаратом Элькар у новорожденных с ТИМ отмечено статистически достоверное увеличение SDNN до 32,08,13, и его нормированного показателя СV до 7,82,2, что свидетельствует об улучшении нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности. В группе сравнения подобных изменений не наблюдалось.

Практические рекомендации

1. Препарат Элькар может быть рекомендован для перорального приема в дозе 100 мг/кг в сутки в составе комплексной терапии у маловесных для гестационного возраста новорожденных.

2. При непрямой гипербилирубинемии («Неонатальная желтуха неуточненная», шифр по МКБ-10 Р59.9) с уровнем билирубина 285,787,2 мкмоль/л может быть рекомендован препарат Элькар в составе комплексной терапии.

3. Показатели вариабельности ритма сердца (SDNN, CV) можно использовать в качестве критериев оценки выраженности нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности сердца при транзиторной ишемии миокарда у новорожденных.

4. Препарат Элькар в дозе 100 мг/кг в сутки рекомендуется использовать при транзиторной ишемии миокарда у новорожденных для коррекции постгипоксических изменений.