синусового ритма и улучшения клиническое состояние пациента. Сложным клиническим сценарием является сочетание ОСН и непрекращающихся желудочковых аритмий, поскольку аритмия и гемодинамическая нестабильность образуют порочный круг, дополняя друг друга. В отдельных случаях следует рассматривать немедленную ангиографию (при необходимости, с последующей реваскуляризацией) и электрофизиологическое тестирование с радиочастотной аблацией.
•Острая механическая причина, лежащая в основе ОСН. Может быть вызвана механическим осложнением ОКС (разрыв стенки, дефект межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация), травмой грудной клетки, острой недостаточностью естественного или протезированного клапана, вторичной по отношению к эндокардиту, расслоением аорты, тромбозом, а также редкими причинами обструкции (например, опухоли сердца). Основным методом диагностики является ЭхоКГ, а лечение, как правило, требует хирургического вмешательства.
•Острая ТЭЛА. При острой ТЭЛА подтверждается как причине шока или гипотонии, рекомендуется незамедлительное специфическое лечение с реперфузией с помощью тромболизиса, катетеризации или хирургической эмболэктомии. Терапия пациентов с острой ТЭЛА должна осуществляться в соответствии с соответствующими рекомендациями. Выявление острых причин с последующим началом конкретных процедур должно быть выполнено в течение первых 60-120 мин.
Критерии для госпитализации в ОИТ
•Пациентов с постоянной, значительной одышкой или гемодинамической нестабильностью следует помещать в места, где могут быть обеспечены немедленные реанимационные мероприятия.
•Для пациентов с высоким риском (т.е. со стойкой, значительной одышкой, гемодинамической нестабильностью, рецидивирующей аритмией, ОСН и связанным с ней ОКС), первичная помощь должна оказываться ОИТ. Алгоритмы клинического риска, разработанные для прогнозирования внутрибольничной смертности пациентов с ОСН, могут помочь в определении того, какие пациенты нуждаются в стационарной помощи.
•Критерии для приема в ОИТ следующие: — необходимость в интубации, — наличие симптомов гипоперфузии, — сатурация кислородом (SpO2 ) 25/мин,
— ЧСС 130 уд./мин, САД менее 90 мм.рт.ст.
•Остальные пациенты с ОСН обычно нуждаются в госпитализации в обычную палату. Только некоторые пациенты, поступившие в приемное отделение с ОСН (в основном, как обострение симптомов СН с умеренными признаками застоя) после небольшой дозы диуретиков и корректировки пероральной терапии могут быть выписаны домой с рекомендациями для амбулаторного наблюдения.
•Перевод из ОИТ производится после клинической стабилизации и разрешения патологических состояний. Дальнейшее лечение продолжается при участии мультидисциплинарной команды.
Лечение в раннюю фазу. Кислородная терапия и/или поддержка дыхания Кислород не может быть использован регулярно у пациентов без гипоксии, так как вызывает вазоконстрикцию и снижение сердечного выброса. При ХОБЛ, гипероксигенация может увеличить вентиляционно-перфузионное несоответствие, подавляя вентиляцию, что приводит к гиперкапнии. Во время кислородной терапии, должны контролироваться кислотнощелочной баланс и капиллярная сатурация кислородом. Неинвазивная вентиляция включает в себя как CPAP, так и двухуровневую вентиляцию с положительным давлением. Двухуровневая вентиляция также позволяет поддерживать давление на вдохе, что улучшает минутную вентиляцию, что особенно полезно у больных с гиперкапнией, типично у пациентов с ХОБЛ.
Диуретики. Диуретики являются краеугольным камнем в лечении больных с ОСН и признаками гиперволемии и застоя. Диуретики увеличивают выведение солей и воды с мочой и имеют умеренный сосудорасширяющий эффект. Следует избегать использования диуретиков у больных с ОСН и признаками гипоперфузии, до достижения адекватного уровня перфузии. Первоначальный подход к лечению застоя включает в/в введение диуретиков с добавлением вазодилататоров для облегчения одышки, если это позволяет АД. Для усиления диуреза или преодоления устойчивости к мочегонным, возможны двойная блокада нефрона петлевыми диуретиками (т.е. фуросемид или торасемид) с тиазидными диуретиками или натрийуретическими дозами АРМ. Однако эта комбинация требует тщательного контроля, чтобы избежать гипокалиемии, дисфункции почек и гиповолемии. Данные, определяющие оптимальное дозирование, сроки и способ применения являются неполными. В “высокодозной” ветке исследования DOSE, введение фуросемида в дозах в 2,5 раза превышающих пероральные приводит к большим снижению одышки, изменению веса и потере жидкости за счет временного ухудшения функции почек. При ОСН, в/в фуросемид является наиболее часто
используемым диуретиком первой линии. Доза должна быть наименьшей для достижения адекватного клинического эффекта и изменятся в соответствии с предыдущей функцией почек и предыдущей дозой диуретиков. Первоначальная в/в доза должна быть по крайней мере равна предсуществующей пероральной дозе, используемой в домашних условиях. Следовательно, у пациентов с впервые выявленной ОСН или с ХСН без почечной недостаточности и предыдущего использования диуретиков может применятся в/в болюс 20-40 мг, в то время как пациенты, получавшие мочегонные средства ранее, как правило, требуют более высоких доз. Болюс 10-20 мг в/в торасемида может рассматриваться в качестве альтернативы.
Вазодилататоры Внутривенные вазодилататоры являются вторыми по частоте препаратами, используемыми в симптоматической терапии ОСН; тем не менее, нет надежных данных, подтверждающих их благотворное действие. Вазодилататоры приносят двойную пользу за счет уменьшения венозного (для оптимизации преднагрузки) и артериального тонуса (уменьшение постнагрузки). Следовательно, они также увеличивают ударный объем. Вазодилататоры особенно полезны у пациентов с гипертонической ОСН, в то время как у пациентов с САД.
Профилактика тромбоэмболий При отсутствии противопоказаний рекомендуется профилактика тромбоэмболий с помощью гепарина или других антикоагулянтов, если в этом есть необходимость (при отсутствии имеющейся пероральной антикоагулянтной терапии).
Дигоксин Дигоксин в основном показан пациентам с ФП и быстрым темпом желудочков (>110 уд./мин) .
Опиаты облегчают симптомы одышки и беспокойства. В терапии ОСН, регулярное использование опиатов не рекомендуется, и они могут применяться с осторожностью только у больных с тяжелой одышкой, в основном с отеком легких. К зависимым от дозы побочным эффектам относятся тошнота, гипотензия, брадикардия и угнетение дыхания (потенциально увеличивая потребность в инвазивной вентиляции). Есть противоречивые мнения относительно потенциально повышенного риска смерти у пациентов, получающих морфин.
Анксиолитики и седативные средства могут быть необходимы у пациентов с симптомами возбуждения или бреда. Самым безопасным подходом является осторожное использование бензодиазепинов (диазепам или лоразепам).
Заместительная почечная терапия. Ультрафильтрация включает в себя удаление воды плазмы через полупроницаемую мембрану в ответ на градиент трансмембранного давления. Нет никаких доказательств пользы ультрафильтрации над петлевыми диуретиками в качестве первой линии терапии у пациентов с ОСН. В настоящее время, регулярное использование ультрафильтрации не рекомендуется и должно применяться только у пациентов, которые не отвечают на терапию диуретиками. Следующие критерии могут указывать на необходимость начала заместительной почечной терапии у больных с рефрактерной гиперволемией: олигурия, невосприимчивая к мерам восполнения жидкости, тяжелая гиперкалиемия (К+ >6,5 ммоль/л), тяжелый ацидоз (рН >7,2), сывороточный уровень мочевины >25 ммоль/л (150 мг/дл) и уровень креатинина сыворотки >300 ммоль/л (3,4 мг/дл).
Механические устройства поддержки. Внутриаортальный баллонный насос. Обычными показаниями для внутриаортального баллонного насоса (ВАБН) являются поддержка кровообращения перед хирургической коррекцией специфических остро возникших механических проблем (например, разрыв межжелудочковой перегородки или острая митральная регургитация), во время тяжелого острого миокардита и у отдельных пациентов с острой ишемией миокарда или инфарктом до, во время или после чрескожной или хирургической реваскуляризации. Нет убедительных доказательств пользы ВАБН в лечении других причин кардиогенного шока. Желудочковые водители ритма. Желудочковые водители ритма и другие формы механической поддержки кровообращения (МПК) могут быть использованы как “мост к решению” или как долгосрочная перспектива у отдельных пациентов.
ВАКП Стандартный компонент лечения больных с кардиогенным шоком или тяжелой острой недостаточностью ЛЖ в следующих случаях: отсутствие быстрого ответа на введение жидкости, лечение вазодилататорами и инотропную поддержку; выраженная митральная регургитация или разрыв межжелудочковой перегородки для стабилизации гемодинамики, позволяющей выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия; тяжелая ишемия миокарда (в качестве подготовки к КАГ и реваскуляризации). ВАКП может существенно улучшить гемодинамику, однако ее следует выполнять, когда существует возможность устранить причину ОСН – реваскуляризация миокарда, протезирование клапана сердца или трансплантация сердца, или ее проявления могут регрессировать спонтанно – оглушение миокарда после ОИМ, операция на открытом сердце,
миокардит. ВАКП противопоказана при расслоении аорты, выраженной аортальной недостаточности, тяжелом поражении периферических артерий, неустранимых причинах СН, а также полиорганной недостаточности.
Средства поддержки желудочков сердца Механические насосы, которые частично замещают механическую работу желудочка. Существуем много моделей подобных устройств, часть из которых сконструирована для лечения ХСН, в то время как другие предназначены для кратковременного использования при ОСН. Их применение оправдано только при тяжелой ОСН, не отвечающей на стандартное лечение, включающее адекватное введение жидкости, диуретиков, инотропных препаратов, вазодилататоров, ВАКП и, если необходимо, ИВЛ. Хотя временное гемодинамическое и клиническое улучшение может наступить во многих случаях, использование механических устройств поддержки желудочков сердца показано, если имеется возможность восстановления функции сердца: острая ишемия или ИМ; шок после операции на сердце; острый миокардит; острая дисфункция клапана сердца, особенно без предшествующей ХСН, когда ожидаются улучшения функции желудочков спонтанно, после реваскуляризации миокарда или протезирования клапанов сердца; ожидание трансплантации сердца. К противопоказаниям относят тяжелые сопутствующие заболевания. Основные осложнения процедуры – тромбоэмболии, кровотечения и инфекция. Известны технические поломки устройства.
Трансплантация сердца Необходимость в трансплантации сердца обычно возникает при тяжелом остром миокардите, послеродовой кардиомиопатии, обширном ИМ с плохим прогнозом после реваскуляризации. Трансплантация сердца невозможна, пока состояние больного не будет стабилизировано с помощью механических средств поддержки кровообращения.
Устранение причины декомпенсации – важнейший компонент лечения ОСН и предупреждения ее рецидива. Несердечные заболевания могут серьезно осложнять течение ОСН и затруднять ее лечение.
ИБС Она является наиболее частой причиной ОСН, которая может быть представлена левожелудочковой недостаточностью с низким СВ, левожелудочковой недостаточностью с симптомами застоя крови, а также правожелудочковой недостаточностью. У всех больных с обострением ИБС показано скорейшее выполнение КАГ. Своевременная реперфузия при ОИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ способна предотвратить ОСН или улучшить ее течение. Предпочтительно чрескожное коронарное вмешательство; при соответствующих показаниях у больных с кардиогенным