Автореферат: Особенности суточного профиля артериального давления у детей дошкольного возраста

Параметры СМАД и артериального тонуса детей, приглашенных на катамнестическое обследование, были так же сопоставлены с показателями суточного мониторирования артериального давления и артериального тонуса 30 подростков с нормальным уровнем артериального давления (Жуков Б.И., 2007). Средний возраст их составил 14,6 лет. Мальчиков среди этой группы было 15 человек, девочек - 15 человек.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием переносных портативных мониторов: ABPM-04 фирмы «MEDITECH» (Венгрия), зарегистрированный в МЗМП РФ за № 95/192, и МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), зарегистрированный в МЗ РФ за №29/02050901/3450-02.

План измерения включал регистрацию систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоту пульса в дневное время (6.00-24.00) каждые 15 минут и в ночное время (24.00-6.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки давлением (индексы времени - ИВ), суточные индексы (СИ). Для всех параметров значения рассчитывались за сутки, а также для дневного и ночного периодов.

Расчет и оценку суточного профиля артериального тонуса проводили с использованием монитора давления МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), который позволяет регистрировать осциллограммы во время измерения АД и на основе специальных алгоритмов анализировать формы осциллометрических амплитуд («колокола») с дальнейшим расчетом артериального тонуса (Жуков Б.И., 2007).

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере “Acer Aspire One” с использованием статистических программ “Statistica 6.1”, “SPSS 17.0”, “MS Excel 2003”. Для графического анализа результатов исследования использовали приложение “Statistica 6.1”, “MS Excel 2003”.

Суточный профиль АД у детей дошкольного возраста

В дальнейшем мы проанализировали различные показатели СМАД детей с наличием и сочетанием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без таковых. Нами было обнаружено, что у детей дошкольного возраста из группы с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний показатели САД и СрАД достоверно выше, чем у детей из группы без риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 4,7% и 5,1% соответственно (Таблица 1).

С помощью полиномиального анализа (полином 5-ой степени) нами был построен суточный профиль артериального давления для САД, ДАД, СрАД.

Суточный профиль САД у детей без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний представлен на рисунке 1. На рисунке видно, что графики суточного профиля АД имеют “двухфазный” вид - минимальные значения в 2 часа ночи и две волны в дневное время - в 10 и 19 часов.

Суточный профиль САД у детей с риском сердечно-сосудистых заболеваний представлен на рисунке 2. Графики суточного профиля АД имеют уплощенный вид - менее выражена вторая волна.

Кроме того, проведенные нами исследования показали, что в группах детей дошкольного возраста с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний преобладали дети с недостаточным ночным снижением САД (“non-dippers”).

Частота их встречаемости была 65,8% и 75% соответственно для детей из групп с РРССЗ и БРССЗ. “Нормальный” профиль САД (“dippers”) отмечался у 31,6% детей из группы с РРССЗ и у 21,4% детей из группы БРССЗ.

Таблица 1. Параметры СМАД у детей с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

*- достоверные отличия по сравнению с детьми из группы без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, p<0,05

Недостаточное ночное снижением ДАД по показателю суточного индекса у детей с РРССЗ составило 39,5%, а у детей БРССЗ - 57,1%, тогда как “нормальный” суточный профиль ДАД в группе РРССЗ встречался у 47,4% обследуемых, а в группе БРССЗ - 35,7% (Таблица 2).

Казалось бы, эти данные не согласуются с исследованиями, выявившими нарушения суточного профиля артериального давления у пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Li Z., et al., 2009).

Таблица 2. Значения суточного индекса у детей с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (%)

Однако, дальнейший анализ дневников мониторирования АД показал, что у детей этой возрастной категории (4-6 лет), посещающих детское дошкольное учреждение, в режиме дня есть дневной сон. По нашим наблюдением дневной сон детей в санатории проходил с 13.00 до 15.30. Результаты недавно проведенного исследования (Сафанеева Т.А., 2007) с участием новорожденных детей, у которых циклы сна и бодрствования отличны от детей школьного возраста и взрослых, выявили недостаточное ночное снижение АД (СИ<10) при традиционном расчете суточного индекса, что позволило автору предложить использование для расчета СИ отношение параметров за период бодрствование/сон, а не день/ночь.

Для того чтобы привести суточный ритм детей дошкольного возраста в соответствие с суточным ритмом детей школьного возраста мы исключили из исследования показатели дневного сна.

Нами были рассчитаны показатели суточного индекса с учетом периодов бодрствования/сна отдельно для группы детей с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и у детей без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Показатели СИ САД у детей без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний были следующие: “нормальный” суточный профиль САД (СИ от 10 до 20%) у 71,4% детей, недостаточное ночное снижение САД (СИ менее 10%) - у 28,6% детей. У детей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний “нормальный” профиль САД (СИ от 10 до 20%) отмечался у 46,4% детей, недостаточное ночное снижение САД (СИ менее 10%) было у 50% детей и дети с устойчивым повышением ночного АД (СИ меньше 0%) составили 3,6%.

У детей без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний “нормальный” суточный профиль ДАД (СИ от 10 до 20%) был у 75% детей, недостаточное ночное снижение ДАД (СИ менее 10%) было у 14,3% детей, избыточное ночное снижение ДАД (СИ более 20%) было у 10,7% детей. У детей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний “нормальный” профиль ДАД (СИ 10-20%) был у 42,9% детей, недостаточное снижение ночного АД (СИ менее 10%) у 17,8% детей, избыточное снижение ночного ДАД (СИ более 20%) - у 35,7% детей, стойкое повышение ночного АД (СИ менее 0%) у 3,6% детей (Таблица 3).

Таблица 3. Значения суточного индекса у детей с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и без факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный с учетом периодов сна/бодрствования (%)

Катамнестическое наблюдение за детьми с наличием риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Дети с первоначально выявленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний спустя 2 года были приглашены на повторное обследование. Средний возраст детей составил 8±0,63 года. Дети к этому времени уже стали школьниками. Из 38 родителей детей с РРССЗ на повторное обследование пришли только 17 (44,7%). Формулировки отказа были следующие: отсутствие времени, интереса к проводимому исследованию, отсутствие необходимости исследования, по мнению родителей. Всем пришедшим на повторное обследование детям было проведено СМАД.

При анализе показателей СМАД нами было обнаружена положенная возрастная динамика. При этом достоверно выше оказались следующие значения - САД на 11,7%, ДАД на 13,1%, СрАД на 11,3%, кроме этого достоверно выше показатель индекса времени для САД.

Повышение АД с возрастом является закономерным процессом. Так в литературе (Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, Diaz et al., 2007, Jackson L. et al., 2007) показана прямая корреляционная зависимость величины АД от возраста и роста ребенка.

Однако у 33,3% детей дошкольного возраста с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний САД превышало значение 95 процентиля АД для соответствующего пола, возраста и роста в соответствии с “Российскими рекомендациями…”, 2008, то есть у 1/3 детей отмечается повышенное артериальное давление. Проанализировав литературные данные мы обнаружили, что распространенность повышенного АД в детской популяции сильно варьирует - Александров А.А. с соавт, 2004 - 18%, Maldonado J., et al., 2009 - 9,8%, Diaz A. et al., 2010 - 4,3%. Полученные нами результаты распространенности выше, чем в вышеперечисленных источниках, но в проведенных исследованиях была взята общая выборка здоровых детей без выделения групп риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Нами же анализировались результаты, полученные у детей дошкольного возраста с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

При анализе суточного профиля АД (по показателям суточного индекса) преобладали дети с нормальным ночным снижением САД - 80%, нормальное ночное снижение ДАД было у 53,3% детей, избыточное снижение ДАД ночью (СИ более 20%) было у 40% детей.

Таким образом, при катамнестическом обследовании детей с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у них обнаружены достоверно более высокие значения основных показателей СМАД. Кроме того, более чем у 1/3 детей САД было выше 95 процентиля, то есть у этих детей отмечается повышенное АД.

Оценка артериального тонуса

В процессе исследования суточного профиля АД оценивался и артериальный тонус у детей. Это стало возможным благодаря сохранению в памяти прибора МнСДП-3 (ООО “Петр Телегин”, Н.Новгород, Россия) исходных осцилляций при регистрации АД.

Артериальный тонус проанализирован у 15 детей с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, приглашенных на катамнестическое исследование, и у 10 детей с I группой здоровья (группа сравнения).

При анализе результатов исследования артериального тонуса этих групп детей нами не было обнаружено достоверных различий в его показателях, причем даже ночное снижение артериального тонуса происходило примерно на одинаковую величину - около 30%.

Полученные нами данные о величине артериального тонуса у детей были сравнены с результатами, полученными ранее (Жуков Б.И., 2007) в группе здоровых подростков. Величины артериального тонуса и степени ночного снижения артериального тонуса не различались.

При анализе графиков суточного профиля артериального тонуса нами было обнаружено, что вторая позитивная волна (19.00-20.00) артериального тонуса в группе детей, приглашенных на катамнез, столь выражена, то есть кривая 24-часового профиля артериального тонуса имеет более уплощенный вид. В то же время суточный профиль артериального тонуса у здоровых детей дошкольного возраста и подростков имеет правильный “двугорбый” вид с выраженной второй волной (Рисунок 3, 4).