Материал: острый средний отит

КР314

При лечении болевого синдрома более широко используются ЛС с преобладающим анальгетическим эффектом [12].

2. Местная терапия;

o Лидокаин**-содержащие ушные капли; o Спиртосодержащие ушные капли.

Рекомендовано на доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха продолжить проведение разгрузочной терапии, обязательно назначать системную или местную анальгезирующую терапию [10].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)

Комментарии: Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли) назначаются для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления, накопившегося воспалительного экссудата.

Рекомендовано применение в качестве местной анальгезирующей терапии ушные капли, содержащие неопиодный анальгетик-антипиретик феназон** и лидокаин**

[4, 5, 6, 12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)

Комментарии: В качестве местной (эндауральной) терапии часто используют ушные капли: фрамецитина сульфат, гентамицин**, неомицин.

Рекомендовано проведение муколитической, секретолитической и секретомоторной терапии. [24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: в терапии ОСО не менее важной, чем восстановление воздухопроводящей, является улучшение дренажной функции слуховой трубы. Благодаря согласованным колебаниям ресничек мерцательного эпителия, выстилающих просвет слуховой трубы, происходит эвакуация патологического содержимого из барабанной полости. При отеке слизистой оболочки слуховой трубы эта функция полностью утрачивается. Вязкий секрет, заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации. Использование препаратов муколитического и мукорегуляторного действия помогает дренировать полость среднего уха при любом виде и вязкости секрета. Применяются препараты прямого муколитического действия на основе N- ацетилцистеина для введения, в т.ч., и в барабанную полость, а также прапараты на основе карбоцистеина [24,25].

Необходимо помнить, что не каждый муколитик, хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов, может быть применѐн для лечения ОСО. Поэтому, перед

11

КР314

назначением препарата этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии при гнойных формах ОСО [4, 5, 14, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательности – I)

Комментарии: учитывая, что острое воспаление среднего уха, чаще является осложнением респираторной вирусной инфекции, особенно в детском возрасте, назначение антибактериальной терапии по показаниям, снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также при ЗОСО и РОСО, пациентам с иммунодефицитными состояниями.

Рекомендовано препаратом первого выбора при ОСО считать амоксициллин** [4, 5, 14, 17, 19].

(Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии: Врач должен назначить амоксициллин** при ОСО, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, если отсутствует гнойный конъюнктивит, аллергоанамнез не отягощѐн.

Рекомендовано при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин** на амоксициллин/клавулановая кислота** или заменить на антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения (цефиксим**, цефтибутен**), которые активны против β– лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы [6, 12, 13,

14, 15, 16, 18, 20].

Рекомендовано при ЗОСО и РОСО начинать лечение с перорального приема амоксициллина/клавуланата**[6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии: Предпочтение необходимо отдавать пероральным формам антибиотиков. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, назначается цефтриаксон**. Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина** или пенициллина, высока вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы. Поэтому маленьким детям препарат назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток.

Рекомендовано макролиды назначать как препараты выбора [14, 15, 21].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Комментарии: В основном макролиды назначают при аллергии к β-лактамным антибиотикам. Роль макролидов в лечении пневмококковых инфекций в последние годы

12

КР314

снизилась в связи с ростом резистентности пневмококка особенно к 14-ти и 15-ти членным макролидам. По данным российского многоцентрового исследования по определению чувствительности пневмококка, проведенного в 2010-2013 гг., частота нечувствительности к различным макролидам и линкозамидам варьировала в пределах от 27,4% (для 14-ти и 15-ти членных) до 18,2% (для 16-ти членных макролидов).

Рекомендовано назначать фторхинолоны только как препараты глубокого резерва

[21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –II)

Комментарии: Последние обзоры литературы по безопасности показали, что применение фторхинолонов ассоциировано с инвалидизацией и длительными серьезными побочными эффектами, которые могут вовлекать сухожилия, мускулатуру, суставы, периферические нервы и центральную нервную систему. Широкое применение фторхинолов в первичном звене вызывает развитие лекарственной устойчивости M. tuberculosis, которая за последние годы увеличилось на порядок, что стало препятствовать своевременной диагностике туберкулеза. Применение фторхинолонов противопоказано в детской практике в связи с их негативным действие на растущую соединительную и хрящевую ткань.

Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром среднем отите представлены в таблице 1.

Таблица 1. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО

13

КР314

*при отсутствии факторов риска резистентности, стартовая терапия

**при наличии факторов риска наличия резистентных штаммов гемофильной палочки и моракселлы, при неэффективности стартовой терапии амоксициллином

***в случае выделения, высокой вероятности или высокой региональной распространенности пенициллин-резистентных штаммов пневмококка

****в случае необходимости парентерального введения (низкая комплаентность, нарушение энтеральной абсорбции, тяжелое состояние)

*****в случае выделения или высокой вероятности этиологической роли гемофильной палочки или моракселлы (ограниченная активность в отношении пенициллинрезистентных штаммов пневмококка)

******отмечается рост резистентности всех основных возбудителей ОСО к макролидам

Существует условная схема, используя которую, по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (рис. 1).

S. pneumoniae, если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.

Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе, если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО.

14

КР314

Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина.

H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.

β–лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка часто болеющего или посещающего детский сад.

Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.

Рис. 1 - Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками [21].

Рекомендована стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО, (впервые возникшем) - 7-10 дней [6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].

(Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –I)

Комментарии: Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

o неадекватная дозировка антибиотика; o недостаточная всасываемость;

o плохая комплаентность;

o низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

Не рекомендованы для лечения ОСО тетрациклин**, линкомицин**, гентамицин** и ко–тримоксазол** [6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].

(Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко–тримоксазола** и ототоксичность у гентамицина**).

Рекомендовано в постперфоративной стадии ОСО продолжить проведение системной антибактериальной терапии [6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии: Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего остита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики. Осмотически активные ушные капли,

15