ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)страховой номер индивидуального лицевого счета ,принадлежность к гражданству ,проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:адрес места проживания на территории другого государства ________________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)адрес места проживания до выезда за пределы Российской Федерации на территории Российской Федерации номер телефона ,
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Срок действия документа
|
|
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
муж.,
|
|
жен.
|
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть),
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)адрес места жительства ,адрес места пребывания ,адрес места фактическогопроживания ,адрес места нахожденияорганизации ,номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Срок действия полномочий
|
|
3. Прошу произвести перерасчет размера
(вид пенсии)по следующему основанию
(сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
|
|
увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015 года;
|
|
|
|
|
увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;
|
|
|
|
|
наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;
|
|
|
|
|
приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;
|
|
|
|
изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;
|
|
|
увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;
|
|
|
|
|
замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;
|
|
|
(иное)4. В настоящее время
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
б) на моем иждивении находятся нетрудоспособных членов семьи.
(указывается количество, в случае отсутствия – делается запись «нет»)5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»);б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации;в) .
(иное)6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|
|
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
на адрес электронной почты
|
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
.
(абонентский номер гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
Приложение № 3Руководителю_______________________(наименование организации)от_________________________________(фамилия, имя, отчество)__________________________________,проживающего по адресу: __________________________________________________________________________________паспорт серия_____N _______________выдан______________________________(кем и когда выдан)___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕПрошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособияпо случаю увольнения с военной службы в связи с признанием меня ВВК негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы:_________________________________________________________________________(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:_________________________________________________________________________"военная травма" или "заболевание, радиационно обусловленное, получено_________________________________________________________________________при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на_________________________________________________________________________Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное,_________________________________________________________________________получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с_________________________________________________________________________непосредственным участием в действиях подразделений особого риска")Выплату прошу произвести через______________________________________(указывается наименование отделения_________________________________________________________________________(филиала) банка на территории Российской Федерации,_________________________________________________________________________БИК банка, номер лицевого счета заявителя)
*К заявлению прилагаю следующие документы:1.__________________________________________________________________2.__________________________________________________________________3.__________________________________________________________________"___"_____________ ____г.Подпись заявителя________________Подпись_______________________________удостоверяю.(фамилия, инициалы заявителя)М.П._________________________________________________________________________(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного_________________________________________________________________________лица воинской части (военного комиссариата, военного комиссариатамуниципального образования (муниципальных образований))______________________________Приложение № 4 Отделение УСФР по г. Набережные Челны
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)страховой номер индивидуального лицевого счета ,принадлежность к гражданству проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:адрес места проживания на территории другого государства:
(указывается на русском и иностранном языках)одновременно с постоянным местом жительства на территории иностранного государства постоянное место жительства на территории Российской Федерации
(сделать отметку в соответствующем квадрате):