Патологические дисиммунные реакции. При повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера в острой фазе COVID-19 происходит выход иммунокомпетентных клеток в паренхиму головного мозга и активизация микроглии в белом веществе головного мозга. Методом позитронно - эмиссионной томографии было показано значимое снижение церебрального метаболизма в лобной и теменной долях головного мозга преимущественно, сохранявшееся после выздоровления, не выявляемое методом магнитно - резонансной томографии и достоверное коррелировавшее с результатами нейропсихологических тестов [2, 21, 22].
Гипоксия. Кора и подкорковые ядра гораздо более чувствительны к гипоксии, чем белое вещество. Нарушение сознания являются плохим прогностическим знаком и свидетельствует о более стойких и длительных патологических изменениях в нейронах. При продолжении гипоксии концентрация внутриклеточных ионов кальция значительно возрастает, вызывая серию повреждений клеток, включая апоптоз. Более того, гипоксия также может вызывать патологические реакции, включая инфильтрацию воспалительных клеток и высвобождение цитокинов, что приводит к дальнейшей ишемии тканей. При этом, на сегодняшний день доказано, что при провоспалительной активации происходит дополнительное подавление процесса нейрогенеза [3, 17, 18, 19].
Основные направления реабилитации
Для профилактики и лечения постковидных когнитивных расстройств легкой и умеренной степени выраженности применяют вазоактивные препараты (винпоцетин, пентоксифиллин), препараты нейрометаболического действия (холина альфосцерат, цитиколин, полипептиды головного мозга скота, производные пирролидона), антиоксиданты (гингко двулопастного листьев экстракт, этилметилгидроксипиридина. сукцинат). Для лечения тяжелых когнитивных расстройств используют базисную терапию препаратом мемантин и ингибиторами ацетихолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин). Безусловно необходимым является назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии и продолжение ее на длительный срок [4, 15].
Однако, учитывая анатомо-физиологические аспекты нейрогенеза, рассмотренные выше, хотелось бы сделать особый акцент на важности коррекции депрессивных расстройств у пациентов с постковидными когнитивными нарушениями как неотъемлемую составляющую реабилитационных мероприятий, и учитывая, что аффективные нарушение подавляют нейрогенез, а коррекция депрессии препаратами селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (не трициклическими антидепрессантами) достоверно восстанавливает способность к нейрогенезу. В пользу сказанного выше говорит и тот факт, что пандемия C OVID -19 сама по себе явилась сильнейшим фактором стресса, параллельно, нарушив работу служб охраны психического здоровья [5, 17].
Необходимо отметить значимость регулярной физической активности, в случае отсутствия у пациентов противопоказаний к ней, поскольку она является неотъемлемой частью создания когнитивного резерва посредством стимуляции выработки трофических факторов, стимулирующих нейрогенез, и дополнительно осуществляет профилактику аффективных расстройств [17, 19, 24].
Заключение
Большой интерес представляет изучение постковидного синдрома, вызванного разными штаммами COVID-19.
Здесь существует проблема поиска хороших качественных кагорт пациентов, которые переболели одним определенным штаммом вируса COVID-19 [5].
Вопрос обратимости и длительности постковидных когнитивных осложнений пока еще не решен и требует дальнейшего изучения. Однако уже сейчас, учитывая разнообразие патогенетических механизмов когнитивных расстройств, можно предсказать наличие как обратимых (в результате церебрального гипометаболизма), так и необратимых когнитивных нарушений (в результате микротромбозов).
Таким образом, основные направления лечения данных нарушений, помимо медикаментозной коррекции (вазотропные, нейрометаболические, антиагрегантные препараты, ингибиторы ацетихолинэстеразы), должны включать обязательную своевременную коррекцию депрессивных расстройств, преимущественно, антидепрессантами третьего поколения (препаратами селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и регулярную физическую активность для стимуляции нейрогенеза, без которого невозможно восстановление когнитивного резерва.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.who.int/ru/. - 25.12.2022.
2. Захаров В.В., Громова Д.О., Эдильгиреева Л.А., Садуллаева Т.А. Когнитивные и астенические расстройства после COVID-19. РМЖ. -2022.; №4.- С. 15-19.
3. Неврология: национальное руководство: в 2 -х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2019. - Т. 1. - 880 с.
4. Захаров, В. В. Постковидный синдром глазами невролога / В. В. Захаров // Поведенческая неврология. - 2021. - № 2. - С. 14-22.
5. Баймухамбетова Д.В., Горина А.О., Румянцев М.А., Шихалева А.А., Эль- Тарави Я.А., Бондаренко Е.Д., КапустинаВ.А.,
Мунблит Д.Б. Постковидное состояние у взрослых и детей. Пульмонология. - 2021. № 31(5). - С. 562-570. DOI: 10.18093/0869-0189-202131-5-562-570
6. Miners S., Kehoe P.G., Love S. Cognitive impact of COVID-19: looking beyond the short term // Alzheimers Res. Ther. 2020. Vol. 12. № 1. P. 170.
7. Taquet M., Geddes J.R., Husain M. et al. 6-month neurological and psychiatric outcomes in 236 379 survivors of COVID-19: a retrospective cohort study using electronic health records // Lancet Psychiatry. 2021. Vol. 8. № 5. P. 416 -427.
8. Lu Y., Li X., Geng D. et al. Cerebral micro-structural changes in COVID-19 patients - an MRI-based 3-month follow-up study // EClinicalMedicine. 2020. Vol. 25. P. 100484.
9. Hampshire A., Trender W, Chamberlain S.R. et al. Cognitive deficits in people who have recovered from COVID-19 // EClinicalMedicine. 2021. Vol. 39. P 101044.
10. Vanichkachorn G., Newcomb R., Cowl C.T et al. Post-COVID-19 syndrome (Long Haul Syndrome): description of a multidisciplinary clinic at Mayo clinic and characteristics of the initial patient cohort // Mayo Clin. Proc. 2021. Vol. 96. № 7. P. 1782-1791.11. Liu Y.H., Wang Y.R., Wang Q.H. et al. Post-infection cognitive impairments in a cohort of elderly patients with COVID-19 // Mol. Neurodegeneration. 2021. Vol. 16. № 1. P 48.
12. Jaywant A., Vanderlind W.M., Alexopoulos G.S. et al. Frequency and profile of objective cognitive deficits in hospitalized patients recovering from COVID-19 // Neuropsychopharmacology. 2021. P. 1-6.
13. Mazza M.G., Palladini M., De Lorenzo R. et al. Persistent psychopathology and neurocognitive impairment in COVID-19 survivors: effect of inflammatory biomarkers at three-month follow-up // Brain Behav. Immun. 2021. Vol. 94. P. 138-147.
14. Miskowiak K.W., Johnsen S., Sattler S.M. et al. Cognitive impairments four months after COVID-19 hospital discharge: pattern, severity and association with illness variables // Eur. Neuropsychopharmacol. 2021. Vol. 46. P. 39-48.
15. Mao L., Jin H., Wang M. et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China // JAMA Neurol. 2020. Vol. 77. № 6. p. 683-690.
16. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research Application of the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc. 2002 Mar;8(3):448-60.
17. Боголепова А.Н., Васенина Е.Е., Гомзякова Н.А., Гусев Е.И., Дудченко Н.Г., Емелин А.Ю., Залуцкая Н.М., Исаев Р.И., Котовская Ю.В., Левин О.С., Литвиненко И.В., Лобзин В.Ю., Мартынов М.Ю., Мхитарян Э.А., Незнанов Н.Г., Пальчикова Е.И., Ткачева О.Н., Чердак М.А., Чимагомедова А.Ш., Яхно Н.Н. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у пациентов пожилого и старческого возраста». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(10-3):6-137.
18. Спорнс О., Тонони Г., Кеттер Р. (2005) Коннектом человека: структурное
описание человеческого мозга. PLoS Computational Biol 1 (4):
e42. https://doi.org/10.1371/journal.pcbi.0010042
19. Lan X, Zhang M, Yang W, Zheng Z, Wu Y, Zeng Q, et al. Effect of treadmil exercise on 5-HT, 5-HT1A receptor and brain derived neurophic factor in rats after permanent middle cerebral artery occlusion.
20. Zubair A.S., McAlpine L.S., Gardin T et al. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review // JAMA Neurol. 2020. Vol. 77. № 8. P. 1018-1027.
21. Ellul M.A., Benjamin L., Singh B. et al. Neurological associations of COVID- 19 // Lancet Neurol. 2020. Vol. 19. № 9. P. 767 -783.
22. Lee M.H., Perl D.P., Nair G. et al. Microvascular injury in the brains of patients with Covid-19 // N. Engl. J. Med. 2021. Vol. 384. № 5. P. 481-483.
23. Carlos R. Dostal, Megan Carson Sulzer at al “Glial and tissue-specific regulation of Kynurenine Pathway dioxygenases by acute stress of mice” Neurobiol Stress. 2017 Dec; 7: 1-15.
24. Boldrini M, Santiago AN, Hen R, Dwork AJ, Rosoklija GB, Tamir H, Arango V, John Mann J. Hippocampal granule neuron number and dentate gyrus volume in antidepressant-treated and untreated major depression. Neuropsychopharmacologyy. 2013 May;38(6):1068-77.
25. Wardlaw J.M., Smith E.E., Biessels G.J. et al. Standards for Reporting Vascular changes on neuroimaging (STRIVE v1). Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration // Lancet Neurol. 2013. Vol. 12. № 8. P. 822-838.