При ПИК, развивающихся вследствие блефарита, на первом месте стоит гигиена век с использованием специальных шампуней и салфеток, с помощью которых снижается микробная колонизация век, удаляются напластования из корок и чешуек на ресницах, а также избыточный секрет мейбомиевых желез. В конъюнктивальную полость инстиллируются антисептики, при наличии конъюнктивита -- антибиотики. После ликвидации микробного агента используют слезоза- менители, т.к. у большинства пациентов имеется дисфункция мейбомиевых желез, сопровождающаяся нарушением стабильности слезной пленки.
Кроме этого, у пациентов со стафилококковым блефаритом и блефароконъюнктивитом после ликвидации микробного агента для купирования симптомов воспаления целесообразно местное использование кортикостероидов. Лучшие результаты в этом случае дают комбинированные препараты -- антибиотик + кортикостероид, что позволяет контролировать активность воспаления и пролиферацию патогенной флоры.
Начинать терапию язвенного ПИК при стафилококковой этиологии процесса следует с форсированного режима инстилляций антибиотиков -- каждые 15 мин первый час и затем ежечасные закапывания в течение суток. Отсутствие положительной динамики в течение 48 часов требует смены тактики лечения. Проведение системной антибиотикотерапии необходимо в случаях глубокого поражения ткани роговицы до 1/2 ее толщины, наличия гипопиона либо угрозы перфорации. Среди антибактериальных препаратов первой линии выбора следует выделить фторхиноло- ны III поколения (левофлоксацин), аминогликозиды II поколения (тобрамицин, гентамицин), гликопептид (ванкомицин).
При наличии периферических инфильтратов роговицы необходимо исследование мазков и санация патогенной флоры до применения кортикостероидов или комбинированных препаратов.
В случаях фликтенулезного кератита кортикостероиды необходимо включать уже в ранние сроки лечения. В этих случаях также показано применение препаратов, обладающих комбинированным действием -- противомикробным и противовоспалительным. С этой целью хорошо себя зарекомендовали комбинированные препараты, в состав которых входит бактерицидный антибиотик с широким спектром действия как на грамположительную, так и на грамотрицатель- ную флору -- тобрамицин и кортикостероид (дексаме- тазон).
Если до настоящего времени в Украине препараты комбинированного действия были исключительно зарубежными, то сейчас появился препарат производства Киевского витаминного завода -- Тобифламин. В состав глазных капель Тобифламин входит 3 мг то- брамицина и 1 мг дексаметазона. Режим применения данного препарата -- 1--2 капли каждые 4--6 часов. Во время первых 24--48 часов дозу можно увеличивать до 1--2 капель каждые 2 часа.
Комбинированные глюкокортикоидные и антибактериальные препараты являются одной из наиболее эффективных комбинаций и широко применяются в послеоперационном периоде после различных оперативных вмешательств на глазу, в том числе после кератопластики.
Выводы
Наиболее типичными клиническими формами периферического поражения роговицы являются инфекционно-индуцированные краевые кератиты. Периферические кератиты ассоциированы с заболеванием краев век и кожи, для их лечения необходима комбинация антибактериальных и глюкокортикоидных препаратов с контролем основного заболевания.
Список литературы
Sharma N., Sinha G., Shekhar H., Titiyal J.S. et al. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study. Br. J. Ophthalmol. 2015. 99 (11). 15031508.
Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Клиническая диагностика и лечение больных с сухим кератоконъюнктивитом на почве синдрома Съегрена. Офтальмохирургия и терапия. 2001. 1 (1). 42-46.
Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Новиков П.И., Абрамова Ю.В. Офтальмологические проявления гранулематоза с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Терапевтический архив. 2015. 87(12). 111-116.
Тарасова Л.Н., Кудряшова Ю.И. Особенности клиники синдрома «сухого глаза» при системных аутоиммунных заболеваниях. Офтальмология. 2007. 4 (2). 52-58.
Gregory J.K., Foster C.S. Peripheral ulcerative keratitis in the collagen vascular diseases. Int. Ophthalmol. Clin. 1996. 36 (1). 21-30.
Рикс И.А., Ткаченко Н.В. К вопросу о дифференциальной диагностике болезни Мурена и болезни Терриена. Офтальмологические ведомости. 2008. 1 (2). 77-83.
Smith V.A., Hoh H.B. Role of ocular matrix metalloproteinases in Peripheral Ulcerative Keratitis. Br. J. Ophthalmol. 1999. 83. 1376-1383.
Messmer E.M., Foster C.S. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Surv. Ophthalmol. 1999. 43 (5). 379-396.
Uveitis and immunological disorders. Ed. Pleyer U., Foster C.S. Springer. 2007. 274р.
Nakao S., Hafezi-Moghadam A., Ishibashi T. Lymphatics and lymphangiogenesis in the eye. J. Ophthalmol. 2012. 763-783.
Степанов В.К., Муриева И.В., Исаева О.В. Лечебная пересадка роговицы при деструктивной кератопатологии у больных ревматоидным полиартритом. Вестник Оренбургского государственного университета. 2015. 187. 231-233.
Knox Cartwright N.E., Tole D.M., Georgoudis P, Cook S.D. Peripheral ulcerative keratitis and corneal melt. a 10-year single center review with historical comparison. Cornea. 2014. 33 (1). 27-31.
Дроздова Е.А., Тимошевская Е.И. Дифференциальная диагностика и тактика лечения периферических поражений роговицы. Точка зрения. Восток -- Запад. 2017. № 1. С. 57-60.
Lemp M.A., Nichols K.K. Blepharitis in the United States 2009: a survey-based perspective on prevalence and treatment. Ocul. Surf. 2009. 7(suppl. 2). P1-S14.
Дрожжина Г.И. Воспалительные заболевания век. Одесса: Астропринт, 2011. 86 с.
Chranioti A., Malamas A. Bilateral Herpes Simplex Virus- related Peripheral Ulcerative Keratitis Leading to Corneal Perforation in a Patient with Primary Herpes Simplex Virus Infection. J. Ophthalmic. Vis. Res. 2019 Jan-Mar. 14(1). 93-96.
Trufanov S.V., Krakhmaleva D.A. Mushroom keratoplasty in rosacea keratitis complicated by corneal perforation (a clinical case). Vestn. Oftalmol. 2019. 135 (5. Vyp. 2). 215-219.
Dong Y.L., Zhang Y.Y. Clinical features, treatment distribution and outcomes of Mooren's ulcer. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2019 Feb. 11. 55.(2). 127-133.