Материал: Пневмония Пневмония Пневмония

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам
• Проведите диагностический поиск. • После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. • Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. • Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. • Каковы показания к оперативному лечению приданном заболевании • Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент Нам этапе диагностического поиска сочетание жалоб, характерных, с одной стороны, для инфекционного процесса (выраженная общая слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 С, ознобы), ас другой - для заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности и пароксизмальной тахиаритмии, по всей видимости мерцательной аритмии или трепетания предсердий с переменным коэффициентом проведения (одышка при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, которые постепенно купируются в положении сидя, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, преходящие отеки голеней и стоп, заставляет заподозрить развитие у больной инфекционного эндокардита. В пользу этого диагноза говорят такие данные анамнеза, как наличие пролапса митрального клапана предрасполагающий фактор, появление лихорадки после гинекологического вмешательства (пусковой фактор, непосредственно приведший к бактериемии, неэффективность НПВП и кратковременных курсов антибактериальной терапии. Нам этапе диагностического поиска при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания новый шум регурги-тации (митральной, спленомегалия, а также лихорадка, признаки дилатации левого желудочка (что обусловлено развившейся митральной регургитацией и подтверждает диагноз сердечной недостаточности, выраженное поражение миокарда (ритм галопа, аускультативно - картина мерцательной тахиаритмии. Нам этапе диагностического поиска выявлены дополнительные данные в пользу диагноза инфекционный эндокардит - лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, увеличение СОЭ, диспротеинемия, СРВ +++, повышение иммунных показателей (РФ, IgG), признаки гематурического варианта нефрита (в общем анализе мочи, подтверждено (на ЭКГ) развитие трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1 - 3:1, увеличение преимущественно левых камер сердца (на рентгенограммах. Наиболее вероятно, таким образом, развитие у больной подострого вторичного на фоне пролапса митрального клапана) инфекционного эндокардита, осложнившегося гломерулонефритом. Для верификации диагноза необходимо в первую очередь провести трехкратный посев крови на высоте лихорадки и ЭхоКГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявления вегетации на митральном клапане и уточнения степени митральной регургитации, фракции выброса левого желудочка, а также для исключения перикардита. Необходимо также сделать анализ мочи по Нечипоренко, пробу Реберга (для уточнения характера и тяжести гломерулонефрита), определить коагулограмму. Можно поставить диагноз определенного эндокардита (патологические критерии микроорганизмы, выделенные из вегетации, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения - вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически; клинические критерии два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или

пять малых критериев, возможного эндокардита (результаты исследований согласуются с диагнозом эндокардита, но для определенного диагноза недостаточно критериев, а в отвергнутый эндокардит данные не укладываются) и отвергнуть этот диагноз (если имеются точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при антибиотикотерапии до четырех дней, отсутствие патоморфологических признаков эндокардита в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до четырех дней. Показаниями к оперативному лечению при инфекционном эндокардите являются устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель прогрессирующая вследствие клапанной деструкции (не миокардита) сердечная недостаточность выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы' синегнойная палочка и т.д.); эндокардит протеза абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистул!" крупные (более 10 мм, рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭхоКГ), угрожающие развитием тромбоэмболии. Больной необходимо в первую очередь купировать развившийся у нее пароксизм мерцательной аритмии в пределах ближайших 1,5 суток путем в/в введения 5 мг верапамила (изоптина) с последующим в/в капельным введением 10 мл 10% раствора новока-инамида на 100 мл физиологического раствора под контролем уровня АД (при неэффективности возможно в/в введение корда-рона или нибентана, а также ЭИТ). Начать в/в антибактериальную терапию 20-30 млн ЕД пенициллина в сутки (и при снижении температуры тела, тенденции к снижению острофазовых показателей продолжать вливания в течение 4 недель) в сочетании св м введением 0,24 г гентамицина в сутки в течение 10 дней (с последующим перерывом. Кроме того, показана терапия по поводу сердечной недостаточности (ингибиторы
АПФ, малые дозы метопролола, диуретики, антиаритмическая терапия препаратами класса (хинидин, С класса (аллапинин, этацизин, про-пафенон) или III класса (кордарон). Развитие у пациентки иммунного гломерулонефрита требует решения вопроса о назначении малых доз преднизолона.
№ 2 Пациент Влет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, головные боли, периодическую потливость по ночам, эпизоды повышения температуры тела до С, одышку при умеренных физических нагрузках, приступы сжимающих болей за грудиной без четкой связи с нагрузками, интенсивную боль в правой поясничной области, возникшую около двух часов назад, потемнение мочи. Более 40 лет курит около 20 сигарет вдень. В течение последних 20 лет беспокоят приступы загрудинных болей, которые расценивались как стенокардия. Проводилась терапия нитратами и аспирином, с некоторым эффектом. Около семи лет назад стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе, которые значительно возросли в течение последнего полугода, в связи с чем два месяца назад произведена операция аортобедренного шунтирования. После операции отмечался длительный период субфебрильной температуры, которая постепенно нормализовалась на фоне терапии клафораном. Однако эпизоды повышения температуры периодически возобновлялись, значительно нарастала общая слабость, стали беспокоить выраженные головокружения. При осмотре состояние тяжелое. Конституция гиперстеническая. Температура тела С. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые.
Акроцианоз. Отеков нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жесткое, проводится вовсе отделы легких, в базальных отделах с обеих сторон - единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце левая граница - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница - по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю Ш ребра. Тоны сердца приглушены, второй тон во II межреберье справа от грудины резко ослаблен, после первого тона выслушиваются грубый шум, проводящийся на сонные артерии, и шум после второго тона с эпицентром в точке Боткина. ЧСС - 72 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 110/45 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется, размеры ее 10 х 7 см. В анализах крови гемоглобин - 8,7 г, эритроциты - 3,1 млн, лейкоциты - 8,6 тыс. (п/я - 2%, нейтрофилы - 44%, лимфоциты -39%), тромбоциты -144 тыс,
СОЭ - 43 мм/ч, общий белок - 6,8 г, альбумин г % (54%), альфа - 8%, альфа, бета, гамма - 18%, СРБ ++, латекс-тест +, IgG - 1400 мг, креатинин -2,4 мг, азот мочевины - 40 мг, общий билирубин- 1,3 мг. В анализе мочи рН - 5, удельный вес - 1012, белок - ОД гл, сахара, ацетона нет, эритроциты - 20-30 в поле зрения. На рентгенограммах органов грудной клетки значительно увеличены третья и четвертая дуги полевому контуру сердца, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска на основании сочетания длительной лихорадки до 38,3° С (отмечается в течение двух месяцев) с явлениями интоксикации (общая слабость, потливость по ночам) с общевоспалительным синдромом, анемией, увеличением СОЭ более 40 мм/ч, спленомегалией, а также клинико-лабораторных признаков тромбоэмболии почечной артерии внезапно возникшая интенсивная боль в правой поясничной области, потемнение мочи, гематурия до 20-30 эритроцитов в поле зрения) можно думать о развитии инфекционного эндокардита. Важным доводом в пользу диагноза является выявленное нам этапе диагностического поиска наличие предшествующего заболевания сердца - грубый систолический шум над аортой в сочетании с клинической картиной распространенного атеросклероза (подтвержденное поражение артерий нижних конечностей, стенокардия как проявление коронарного атеросклероза) позволяют говорить о наличии у пациента атеросклеротического стеноза устья аорты, который стал основой для развития вторичного инфекционного эндокардита. Непосредственно к развитию данного заболевания привели хирургическое вмешательство и последовавшая за ним бактериемия (о связи дебюта инфекционного эндокардита с операцией говорит время появления лихорадки. Диастолический шум в точке Боткина является прямым следствием инфекционного эндокардита с развитием недостаточности аортального клапана (хотя нельзя исключить, что в какой-то степени недостаточность аортального клапана имелась и до развития эндокардита и была обусловлена атеросклеротическим поражением клапана. Тяжесть аортальной недостаточности на данный момент (диастолическое давление 45 мм рт. ст) не позволяет расценить этот порок только как атеросклеротический. У данного больного диагноз является достоверным, поскольку у него сочетаются пять малых критериев - предшествующее поражение клапана, лихорадка более С, эмболия почечной артерии, «острофазовые» показатели, анемия, гипергаммаглобулинемия и повышение уровня креатинина в сочетании с протеинурией, выявленные нам этапе диагностического поиска, которое можно рассматривать как проявление иммунного гломерулонефрита, поскольку тромбоэмболия не приводит к столь быстрому нарастанию уровня креатинина, а данные о предшествующем поражении почек отсутствуют. Говорить о наличии или отсутствии больших критериев в данном случае нет возможности, поскольку нет данных о результатах посева крови и ЭхоКГ. Для выявления возможных нарушений ритма и проводимости показано проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. В первую очередь необходимо провести трехкратные посевы крови на специальные среды с интервалом 2 часа на высоте лихорадки. При этом отрицательный результат посевов не будет противоречить установленному диагнозу, в то время как положительный результат сделает диагноз еще более достоверными позволит скорректировать антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенных мироорганизмов к различным антибиотикам. Необходимо провести трансторакальную и чреспищеводную
ЭхоКГ для выявления вегетации на аортальном клапане (с оценкой их протяженности и давности возникновения, оценки выраженности аортального порока сердца и определения показаний к протезированию клапана. Проведение УЗИ органов брюшной полости показано для подтверждения диагноза тромбоэмболии правой почечной артерии или ее ветвей, для оценки размеров печении селезенки. Необходимо повторное выполнение анализов мочи, в том числе по Нечипоренко, и проведение пробы Реберга с оценкой клубочко-вой фильтрации как показателя степени снижения функциональной способности почек. Кроме того, нельзя исключить инфекционное поражение шунтов бедренных артерий, в связи с чем необходимо провести их ультразвуковое исследование. Инфекционный эндокардит классифицируют по ряду признаков по патогенезу
- первичный (эндокардит на неизмененных клапанах, болезнь Черногубова) и вторичный по этиологии - бактериальный, вирусный, грибковый, риккетсиозный, смешанный по остроте течения - острый (быстро прогрессирующий, подострый (клиническая картина разворачивается в течение двух месяцев, затяжной (длится многие месяцы с периодами обострения и ремиссии. Выделяют также особые формы - эндокардит наркоманов и эндокардит протезированных клапанов. Подразделение на инфекционную и ин-фекционно-аллергическую стадию болезни в настоящее время оставлено, поскольку эти фазы нередко протекают параллельно (в данном случае таки происходит. Конкретно речь идет о вторичном подостром эндокардите, возбудитель его пока не установлен. Необходимо начать адекватную антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов посева крови. Учитывая лечение кла-фораном в анамнезе и признаки почечной недостаточности, назначение цефалоспоринов и аминогликозидов нежелательно. Терапию следует начать св в капельных вливаний ампициллина по 3 г 4 раза вдень в сочетании с ципрофлоксацином
100 мл/сут. Кроме того, показана симптоматическая терапия сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах, карведилол с постепенным титрованием дозы, начиная с 6 мг/сут, петлевые диуретики в сочетании с верошпироном 50-100 мг/сут), стенокардии пролонгированные нитраты, назначение аспирина
(100 мг/сут).
Гломерулонефрит требует назначения малых доз преднизолона (15-20 мг/сут). После подавления активности воспалительного процесса пациенту показано протезирование аортального клапана (показанием является его выраженная недостаточность спадением диастолического давления ниже 50 мм рт. ст.
№ 3 Пациент А, 26 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до С, сопровождающееся ознобами, ночную потливость, снижение аппетита, отеки голеней, тяжесть в правом подреберье. Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, училище. Слет работал курьером. Последние три года постоянной работы не имеет. Курит в течение 12 лет до пачки сигарет вдень. Со слов матери, в течение последних трех лет употребляет наркотические вещества (героин. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает скарлатину в детстве, около года назад перенес тяжелую пневмонию, лечился в стационаре. Аллергологический анамнез не отягощен. Считает себя больным два месяца, в течение которых отмечает повышение температуры до С, сопровождающееся ознобами, ночные поты, общую слабость. Обращался к врачу по месту жительства. При рентгенографии легких патологические изменения не выявлены. Состояние расценено как ОРВИ. Принимал бисептол, затем сумамед (азитромицин), без существенного эффекта. В течение последних двух недель отметил появление отеков на ногах, тяжесть в правом подреберье. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела С, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, множественные следы инъекций в области локтевых сгибов, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, локальные притупления не выявляются. При перкуссии сердца правая граница на 2 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные. ЧСС - 110 в минуту, отмечается ослабление первого тона над трикуспидальным клапаном. Здесь же выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот мягкий, безболезненный. Печень
+3 см от края реберной дуги. Край закруглен, мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В клиническом анализе крови гемоглобин -10,0 гл, эритроциты -3,9 х 10 л, лейкоциты - 15 х 10 л (п/я - 7%, с/я - 80%), лимфоциты -9%, моноциты - 3%, эозинофилы -1%, СОЭ - 55 мм/ч. СРВ ++++. В общем анализе мочи удельный вес - 1017, белок - 0,03 д, сахара нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -110 в минуту, отмечаются высокие (до 3 мм) зубцы Р в отведениях II, III, aVF, двуфазные зубцы Т в отведениях V2-V4. При рентгенографии органов грудной клетки небольшое выбухание правого контура сердца. Очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. При

ЭхоКГ отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка до 2,7 см, правого предсердия до 4,5 см. Отмечаются вегетации и перфорация створки трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация П-Ш степени. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска жалобына повышение температуры тела до 38' в течение двух месяцев позволяют говорить о лихорадке неясного генеза, основные причины- инфекции, опухоли и диффузные заболевания соединительной ткани. В первую очередь необходимо исключить инфекционный генез. Кроме того, отеки голеней и тяжесть в правом подреберье, что может быть обусловлено как застоем по большому кругу кровообращения, таки первичным поражением печени с развитием гипоальбуминемии. Самым важным в анамнезе жизни является- внутривенное употребление наркотиков, что требует исключения инфекций, передающихся парентерально. Клиническая картина может быть обусловлена острым или хроническим гепатитом (хотя не совсем понятно отсутствие желтухи, если думать о тяжелом поражении печени, приведшем к гипоальбуминемии). Кроме того, необходимо включить вкруг дифференциальной диагностики инфекционный эндокардит. Можно думать и о некоторых диффузных заболеваниях соединительной ткани, в частности о системной красной волчанке (отеки могут объясняться развитием волчаночного нефрита. Возможны и сочетания (например, гепатит и волчанка. Нам этапе диагностического поиска помимо лихорадки, отеков и увеличения печени выявлены бледность кожи с синюшным оттенком (как результат сочетания анемии и сердечной недостаточности, расширение правой границы сердца в сочетании с признаками недостаточности трехстворчатого клапана - ослаблением первого тона и систолическим шумом, усиливающимся на вдохе, и с набуханием Шейных вен, которое также отражает частой по большому кругу кровообращения и позволяет расценить отеки именно как застойные. Крайне важным является также обнаружение спленомегалии. Учитывая сочетание лихорадки с ознобом и нотами, впервые возникшего порока сердца недостаточность трехстворчатого клапана, спленомегалии и фактора риска - внутривенной наркомании, следует в первую очередь думать о развитии у больного инфекционного эндокардита. Предварительный диагноз Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана, среднетяжелого течения. Недостаточность трехстворчатого клапана. Недостаточность кровообращения
ПБ стадии, 2 ФК». О подостром течении эндокардита говорит довольно длительный срок развития основных симптомов (два месяца. Нам этапе диагностического поиска при лабораторном исследовании выявлены анемия, увеличение СОЭ до 55 мм/ч, другие признаки общевоспалительного синдрома (СРБ++++). Протеинурия и лейкоцитурия могут отражать как застойное поражение почек, таки латентный гломерулонефрит в рамках основного заболевания. Признаки гипертрофии правого предсердия на ЭКГ свидетельствуют о его перегрузке в рамках развившегося порока трехстворчатого клапана, синусовая тахикардия связана как с лихорадкой, таки с сердечной недостаточностью. Кроме того, можно думать о развитии иммунного миокардита, о чем свидетельствуют и двухфазные зубцы Т в грудных отведениях. Дополнительно необходимы проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (выявление возможных аритмий в рамках миокардита, трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ (подтверждение развившегося порока сердца и возможное выявление вегетации на клапане, УЗИ органов брюшной полости подтверждение гепатоспленомегалии). рентгенография органов грудной клетки (оценка размеров сердца, трехкратный посев крови на высоте лихорадки (для высева возбудителя эндокардита с последующей коррекцией антибактериальной терапии, а также анализы крови на маркеры вирусных гепатитов. ВИЧ-инфекции, сифилиса. Диагноз следует сформулировать следующим образом Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана и развитием миокардита (?), нефрита (?). среднетяжелое течение. Недостаточность трехстворчатого клапана. Недостаточность кровообращения
ЦБ стадам, 2 ФК». Показана комбинированная а/б терапия - дополучения посевов крови бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД 4 раза вдень в сочетании с гентамицином
0,08 г 3 раза вдень (с перерывом в инъекциях гентамицина через 10 дней и повторными анализами мочи. назначение ингибиторов АПФ в максимально переносимых дозах, метопролола (под контролем АД и ЧСС), верошпирона 50-
1.00 мг в сутки. При подтверждении диагноза миокардита показано дополнительное назначение 15-20 мг преднизолона внутрь. После подавления активности воспалительного процесса следует решать вопрос об оперативном вмешательстве. Учитывая употребление наркотиков, необходимо назначить и профилактическую и антибактериальную терапию)
Хроническая ишемическая болезнь сердца Хроническая ишемическая болезнь сердца Хроническая ишемическая болезнь сердца
№ 1 Пациентка П, 54 года, обратилась за медицинской помощью в связи с появлением приступов боли загрудинной локализации с иррадиацией в область левой лопатки, возникающих при умеренной физической нагрузке (при подъеме на четыре лестничных пролета, сопровождающихся одышкой. Боль проходит после прекращения нагрузки. Появление указанных жалоб отметила в последний месяц. Пациентка курила по 10 сигарет вдень в течение 20 лет, последние восемь лет не курит. В течение последних 15 лет отмечает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт. ст, регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает дибазол. Отец и мать пациентки живы, отец страдает АГ, год назад перенес ОНМК, мать страдает стенокардией. В гинекологическом анамнезе - пять лет постменопауза, получает заместительную гормональную терапию клиогестом. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациентка повышенного питания, ИМТ - 32,6 кг/м
2
. ЧД -20 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится вовсе отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 82 в минуту. АД -164/92 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови гемоглобин - 13,4 гл, эритроциты -4,2 млн, гематокрит - 42%, лейкоциты - 6,2 тыс. (п/я - 2%, с/я -72%), лимфоциты - 18%, эозинофилы - 2%, моноциты - 6%, СОЭ -10 мм/ч. В биохимическом анализе крови глюкоза - 118 мг/дл, креати-нин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -274 мг/дл, триглицериды -
336 мг/дл. На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС - 78 в минуту, нормальное положение ЭОС, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка. Проба с физической нагрузкой на тредмиле: выполнена нагрузка 5 МЕТ. Общее время нагрузки - 4 минуты 16 секунд. ЧСС - от 86 до 120 в минуту. АД - от 152/86 до 190/100 мм рт. ст. Проба прекращена из-за усталости больной. Ишемические изменения ST не зарегистрированы. Реакция на нагрузку по гипертоническому типу. Заключение проба не доведена до диагностических критериев ишемии. Толерантность к физической нагрузке средняя. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль с иррадиацией в область левой лопатки, возникающая при физической нагрузке и проходящая после ее прекращения. Стенокардия соответствует II ФК, поэтому в данном случае клинические проявления нельзя рассматривать в рамках нестабильной стенокардии. Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациентки факторов риска коронарного атеросклероза (курение, артериальная гипертония, постменопауза). Заместительная гормональная терапия не может в этом случае рассматриваться в качестве кардиопротективного средства. Данные го этапа диагностического поиска (физическое исследование) при стенокардии малоинформативны. Избыточная масса тела является еще одним фактором риска ИБС. Нам этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипи-демии го типа. Врачи нередко склонны связывать болевой синдром в грудной клетке у женщин среднего возраста с некарди-альными причинами, тем более что у них чаще встречаются ложно-положительные результаты нагрузочных проб. В данном случае проведенная проба с физической нагрузкой оказалась малоинформативной, судить на основании ее результатов о наличии или отсутствии ишемии миокарда невозможно. Поэтому для диагностики у пациентки ишемии следует провести либо стресс-эхокардиогра-фию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом (что является более предпочтительным у больных артериальной гипертонией. При положительном результате пробы наличие хронической коронарной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов риска) практически не будет вызывать сомнений. Общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидеми-ческой диеты, снижении веса. Крайне важно контролировать АД. Пациентке показано назначение бета-адреноблокаторов, аспирина, ингибиторов АПФ, статинов. Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (поданным сцинтиграфии).
№ 2 Пациент Д, 58 лет, обратился за медицинской помощью в связи с появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору. Указанные ощущения проходят после прекращения нагрузки. Появление таких ощущений пациент отметил около трех месяцев назад. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. Курит по 20-30 сигарет вдень в течение 40 лет. Отец пациента страдал артериальной гипертонией, умер в возрасте 74 лет от ОНМК, мать жива, страдает артериальной гипертонией, ИБС, брат два года назад в возрасте
53 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда. У пациента в анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 27,3 кг/м
2
. ЧД - 20 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится вовсе отделы, единичные сухие жужжащие хрипы на форсированном выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 88 в минуту. АД -
172/96 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови гемоглобин - 16,4 гл, эритроциты -5,3 млн, гематокрит - 43%, лейкоциты - 5,1 тыс. (п/я -1 %, с/я - 64%), лимфоциты, эозинофилы, моноциты, СОЭ-12 мм/ч. В биохимическом анализе крови глюкоза - 109 мг/дл, креатинин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -288 мг/дл, триглицериды -
456 мг/дл. На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС - 86 в минуту, отклонение ЭОС влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (дискомфорт в левой половине грудной клетки и чувство нехватки воздуха, возникающее при умеренной физической нагрузке и проходящее после ее прекращения. Стенокардия соответствует II ФК (возникает при умеренной физической нагрузке. Данное состояние сохраняется неизменным в течение трех месяцев, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение, семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 53 лет. Нам этапе диагностического поиска данные физического исследования при стенокардии малоинформативны. В тоже время обнаружено повышение АД до
172/96 мм рт. ст, что соответствует й степени повышения АД. Артериальная гипертония является фактором риска ИБС. ИМТ пациента составил 27,3 кг/м
2
, что соответствует I степени ожирения, которое также является фактором риска
ИБС. При аускультации легких обращает на себя внимание жесткое дыхание в сочетании с положительным симптомом форсированного выдоха, что, наиболее вероятно, говорит о наличии хронического бронхита курильщика. Кроме того, у пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки в анамнезе определяется болезненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания. Таким образом, после проведения го иго этапов диагностического поиска предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом
«ИБС: стенокардия II ФК. Гипертоническая болезнь III ст, й степени повышения АД. Язвенная болезнь 12-перстной кишки (обострение. Хронический бронхит курильщика. Нам этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипи-демии го типа. При ЭКГ выявляется полная блокада левой ножки пучка Гиса, что, с одной стороны, косвенно подтверждает поражение сердца у данного больного, ас другой - делает неинформативным проведение стандартных нагрузочных ЭКГ проб. Поэтому для подтверждения ишемии следует провести либо стресс-эхокар- диографию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом. При положительном результате пробы наличие хронической коронарной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов риска) не будет вызывать сомнений. В тоже время для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано проведение коронароангиографии. Для уточнения фазы язвенной болезни 12-перстной кишки показано проведение ЭГДС. Для уточнения степени бронхообструкции у пациента с хроническим бронхитом показано проведение спирометрии. Клинический диагноз «ИБС: стенокардия П ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь Ш ст, й степени повышения АД, риск 4 (очень высокий. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения. Хронический обструктивный бронхит (курильщика. Экзогенно- конституциональное ожирение й ст. Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атеросклероз является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния, степень повышения АД - по уровню максимально повышенного давления (в данном случае систолического, степень риска при й степени повышения АД - очень высокий при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС). Фаза язвенной болезни 12-перстной кишки (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС. Наличие бронхообструкции установлено на основании положительного симптома форсированного выдоха и должно быть подтверждено данными спирометрии. Степень ожирения установлена на основании ИМТ. Лечебные мероприятия заключаются в отказе от курения, соблюдении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важен контроль АД. Пациенту показано назначение аспирина, ингибиторов АПФ, статинов. Учитывая наличие у больного хронического обструктивного бронхита, назначение бета-адреноблокаторов, хотя и возможно в принципе, должно проводиться с осторожностью и ограничено высокоселективными блокаторами бета адреноре-цепторов. В случае плохой переносимости бета блокаторов возможно применение верапамила. Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (поданным сцинти-графии).
№ 3 Пациент Н, 64 года, обратился за медицинской помощью в связи с увеличением частоты и продолжительности эпизодов загрудинной боли, иррадиирующей в левую руку. Восемь лет назад у пациента диагностирована стенокардия напряжения IIФК. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. На фоне терапии приступы стенокардии не возникали. Около четырех месяцев назад вновь отметил возникновение ангинозных приступов, для купирования которых стал применять изосорбида динитрат (10-
20 мг сублингвально), с эффектом. В поликлинике по месту жительства рекомендавали увеличить дозу атено-лола до 100 мг/сут идобавить к лечению триметазидин (20 мг 2 раза вдень. Изменение терапии дало положительный эффект, однако в течение последнего месяца пациент отмечает увеличение частоты и продолжительности приступов стенокардии, которые стали возникать при меньшем пороге нагрузки (ходьба в умеренном темпе дом, подъем на один лестничный пролет, возросла потребность в дополнительном приеме нитропрепаратов. Курил по 20 сигарет вдень в течение 35 лет, последние восемь лет не курит. Отец пациента страдал артериальной гипертонией, умер в возрасте 66 лет от онкологического заболевания, мать страдала артериальной гипертонией, ИБС, умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда, брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 48 лет. У больного в анамнезе атопический дерматит, хронический гастрит. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 С, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Пациент тревожен. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 29,4 кг/м
2
. ЧД - 24 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится вовсе отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 90 в минуту. АД - 158/84 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови гемоглобин - 11,2 гл, эритроциты -3,9 млн, гематокрит - 34%, лейкоциты - 12,4 тыс. (п/я - 2%, с/я - 78%), лимфоциты -
24%, эозинофилы - 4%, моноциты - 2%, СОЭ -22 мм/ч. В биохимическом анализе крови глюкоза - 130 мг/дл, креатинин - 1,3 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -269 мг/дл, триглицериды -
376 мг/дл. ЭКГ представлена ниже. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения- эпизодов загрудинной боли, иррадиирущей в левую руку, возникающих при небольшой физической нагрузке и проходящих после ее прекращения или приема нитратов. Стенокардия соответствует 3 ФК (возникает при небольшой физической нагрузке. Данное состояние, хотя и прогрессирует в течение последних 4 месяцев, сохраняется без существенных изменений 6 недель, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение (несмотря на то, что больной бросил курить пять лет назад, предшествующий стаж курения играет существенную роль, семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 48 лет. й этап диагностического поиска при стенокардии малоинформативен. Однако у пациента с хроническим гастритом в анамнезе определяется болезненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания. Таким образом, после проведения го иго этапов диагностического поиска предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом-
«ИБС, стенокардия 3 ФК. Хронический гастрит (обострение?)».
На м этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии б типа. Кроме того, обращает на себя внимание выявленная анемия (НЬ - 11,2 г/д л) что в сочетании с симптомами обострения гастрита может говорить о хронической кровопотере
(эрозивный гастрит новообразование желудка. Необходимо помнить, что анемия может усиливать проявления стенокардии (вторичная стенокардия. При ЭКГ, снятой вне приступа, патология не выявлена, поэтому для подтверждения ишемии у данного пациента следует провести нагрузочный
ЭКГ-тест (как альтернатива, возможно проведение стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с дипиридамолом). Это позволит уточнить локализацию ишемических изменений. В тоже время, с учетом прогрессирования стенокардии в течение 4 последних месяцев, сохранения стенокардии 3 ФК на фоне лечения (блокаторами, для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано проведение коронароангиографии. Для уточнения состояния слизистой желудка и уточнения причины анемии показано проведение ЭГДС. Клинический диагноз «ИБС - стенокардия 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия б типа. Хронический эрозивный гастрит в фазе обострения. Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атеросклероз является фоновым заболеванием для ИБС.
Гиперлипидемия 26 типа - тяжелое нарушение липидного обмена (фактора риска атеросклероза. Фаза хронического эрозивного гастрита (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС. При лечении общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидемической диеты. Пациенту показано назначение статинов в дозах, обеспечивающих нормализацию уровня холестерина и ЛПНП. Кроме того, необходимо продолжение терпи В- адрегоблокаторами (возможно, потребуется замена атенолола на более современные препараты- бисопролол небиволол) и антиагрегантными препаратами. В тоже время, учитывая наличие у больного обострения эрозивного гастрита, необходимо назначение гастропротективных средств (Н- гистаминоблокаторы или ингибиторы протонной помпы. Имеет смысл рассмотреть возможность отмены аспирина с заменой его на клопидогрель или тиклопидин (для предотвращения повторного обострения эрозивного гастрита. С учетом наличия у пациента хронической железодефицитной анемии показано назначение перорально препаратов железа. Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (поданным сцинтиграфии). При сохранении стенокардии больному показано проведение реваскуляризации миокарда.
Острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   35
№ 1 Пациент П, 56 лет, госпитализирован по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. В 6 часов утра у пациента впервые в жизни развился приступ интенсивной боли за грудиной, без иррадиации, сопровождавшийся выраженной слабостью, тошнотой, головокружением и чувством страха. Самостоятельно принял две таблетки валидола, без эффекта. К моменту приезда бригады СМП продолжительность болевого приступа составила 40 минут. На догоспитальном этапе приступ частично купирован наркотическими аналгетиками. Общая продолжительность времени с момента начала приступа до поступления в ОИТиР - 3 часа. Пациент курит по 20 сигарет вдень в течение 40 лет. В последние 10 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до
190/110 мм рт. ст, регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает коринфар. Отец и мать больного умерли в преклонном возрасте от инфаркта миокарда, брат три года назад в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда. При осмотре состояние тяжелое. Температура тела С, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ - 31,9 кг/м
2
. Частота дыхания - 26 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится вовсе отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, короткий мягкий систолический шумна верхушке сердца. ЧСС - 52 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается.
Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови гемоглобин - 15,2 гл, эритроциты - 5,1 млн, гематокрит - 35%, лейкоциты -11,1 тыс. (п/я - 2%, с/я - 72%), лимфоциты -18%, эозинофилы - 2%, моноциты - 6%, СОЭ -12 мм/ч. В биохимическом анализе крови глюкоза - 130 мг/дл, креатинин - 1,2 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл. На ЭКГ синусовая брадикардия, ЧСС - 50 в минуту, отклонение ЭОС влево, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF на 1,5 мм, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска можно сказать, что боль в грудной клетке не является специфическим симптомом и может наблюдаться прицелом ряде заболеваний. Однако интенсивность боли, ее локализация и наличие таких симптомов, как выраженная слабость и головокружение, требуют в первую очередь исключения потенциально опасных для жизни заболеваний - инфаркта миокарда, расслоения аорты и тромбоэмболии легочной артерии. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента немодифицируемых (мужской пол, возрастная группа, отягощенная наследственность) и модифицируемых (артериальная гипертония и курение) факторов риска коронарного атеросклероза. Продолжительность приступа и интенсивность болевого синдрома, потребовавшего введения наркотических аналгетиков, в первую очередь требует исключения инфаркта миокарда. Отсутствие анамнестических указаний на наличие клинических проявлений
ИБС в данном случае не исключает возможность первичного инфаркта миокарда, так как известно, что у мужчин инфаркт миокарда нередко развивается без предшествующей стенокардии. Данные го этапа диагностического поиска (физическое исследование) при инфаркте миокарда зачастую малоинформативны, однако в конкретном клиническом случае обращает на себя внимание наличие у пациента, страдающего артериальной гипертонией, артериальной гипотензии. Кроме того, следует обратить внимание на брадикардию и бледность кожных покровов. Избыточная масса тела является еще одним фактором риска ИБС. Нам этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования не демонстрируют наличие каких-либо отклонений, за исключением небольшого лейкоцитоза и гипергликемии, которые могут отражать активацию симпатоадреналовой системы на фоне болевого синдрома. В любом случае необходима оценка данных показателей в динамике, так как у пациента нельзя исключить наличие нарушения толерантности к глюкозе в рамках метаболического синдрома. Определение кардиоспецифических биохимических маркеров на данном временном отрезке не предоставляет какой-либо диагностически ценной информации (минимальное время с момента возникновения приступа должно превышать 4-6 часов, поэтому определение МВ-КФК и тропонина следует провести позже. Подтверждение диагноза основывается только на ЭКГ-картине. Выявленные изменения на ЭКГ в виде элевации сегмента ST в отведениях II, III, aVF на 1,5 мм свидетельствуют об острой ишемии миокарда в области нижней
(заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка. На данном этапе состояние следует расценить как острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента. Скорее всего, речь идет о первичном инфаркте миокарда с зубцом Q ишемическая фаза) в области нижней стенки ЛЖ. Другие возможные причины элевации сегмента ST маловероятны. Против хронической аневризмы левого желудочка свидетельствуют отсутствие указаний в анамнезе на клинические проявления ИБС и перенесенный инфаркт миокарда, а также клиническая картина, против вариантной стенокардии - продолжительность болевого приступа, против острого перикардита - ограниченная локализация изменений, четко соответствующая бассейну правой коронарной артерии. Другие возможные причины элевации сегмента ST на ЭКГ не соответствуют остроте клинической картины и локализации изменений (ранняя реполяризация желудочков, миокардит, травма, гиперкалиемия, синдром Бругада). Таким образом, диагноз формулируется следующим образом «ИБС: первичный инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ, ишемическая фаза. Общие мероприятия заключаются в строгом постельном режиме, назначении ингаляции кислорода и отказе от курения, приеме аспирина (300 мг сублингвально). У данного больного имеются все показания для проведения тромболитической терапии (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в в течение 30-40 минут либо альтеплаза 100 мг в течение 60 минут) с последующим назначением аспирина и гепарина (при применении альтеплазы). Эффективность тромболитической терапии оценивается по снижению сегмента ST наиболее от исходной элевации через 1,5 часа после тромболизиса и появлению реперфузионных нарушений ритма. Болевой синдром следует купировать введением наркотических аналгетиков (морфина сульфат. Применение нитратов и бета-адре-ноблокаторов ограничено артериальной гипотензией. При прогрессирующей гипотензии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст) необходимо установить в легочную артерию катетер Свана-Ганца, проводить инфузию жидкости для поддержания давления заклинивания на уровне 18-20 мм рт. ст. и назначить инотропные средства - допамин или добутамин. Что касается брадикардии, то, как правило, синусовая брадикардия, развившаяся впервые часов у пациентов с нижним инфарктом миокарда, связана с увеличением парасимпатического тонуса и хорошо поддается медикаментозной стимуляции атропином. После купирования острого эпизода больному необходимо продолжить постоянную плановую терапию, включающую бета-адренобло-каторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Эффективность антиангинальной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы. После вьшиски пациенту рекомендуется пройти курс реабилитации в условиях санатория кардиологического профиля. В дальнейшем следует рассмотреть вопрос о проведении реваскуляризации.
№ 2 Пациентка Влет, госпитализирована по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. В течение последних пяти лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей
II ФК (по классификации CCS). Постоянно принимает атенолол (50 мг/сут), аспирин (100 мг/сут), при возникновении приступа стенокардии использует нитроглицерин в виде спрея. Накануне вечером после психоэмоционального стресса развился затяжной приступ стенокардии, для купирования которого пациентка дополнительно применила четыре ингаляции нитроспрея. Аналогичный приступ возник около 3 часов утра. Ингаляции нитроспрея оказались практически неэффективными, и женщина вызвала скорую помощь. В анамнезе - в течение 10 лет артериальная гипертония, кризового течения. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела С, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ЧД
- 20 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится вовсе отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС - 84 в минуту. АД - 190/110 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови гемоглобин - 13,4 гл, эритроциты - 3,8 млн, гематокрит - 37%, лейкоциты - 6,6 тыс. (п/я - 1%, с/я - 67%), лимфоциты - 25 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 5 %, СОЭ -10 мм/ч. В биохимическом анализе крови глюкоза - 109 мг/дл, креатинин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,8 мг/дл. ЭКГ представлена. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска отмечено, что у пациентки 67 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии, ранее страдавшей стенокардией II ФК, развился длительный повторный приступ стенокардии, не купировавшийся после применения нитратов. Безусловно, боль в грудной клетке у женщин часто не рассматривается как имеющая ишемический генез, однако в данном случае имеется сочетание таких факторов риска как возрасти высокая артериальная гипертензия. Поэтому в первую очередь следует рассматривать это состояние как проявление ишемической болезни сердца. Учитывая длительность приступа, прежде всего необходима . думать о развитии инфаркта миокарда. Нам этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание повышенное АД (190/110 мм рт. ст, соответствующее й степени артериальной гипертонии. Другие патологические проявления не выявлены, однако это не противоречит диагнозу ишемической болезни сердца. Нам этапе диагностического поиска на ЭКГ выявляются изменения в виде глубоких отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V2-V5. Данные изменения могут являться проявлением инфаркта миокарда без зубца Q передней стенки левого желудочка. В тоже время такая картина ЭКГ может соответствовать постинфарктному кардиосклерозу после ранее перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q. Подтвердить наличие свежего некроза миокарда в данном случае можно только по повышению уровня сердечных маркеров. Таким образом, предварительный диагноз можно сформулировать так «ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, очень высокого риска. Диагноз острого коронарного синдрома установлен на основании клинической картины и ЭКГ-признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния, степень повышения АД - по уровню максимально повышенного давления (в данном случае систолического, риск при й степени повышения АД очень высок при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае
ИБС). Общие мероприятия заключаются в соблюдении постельного режима, назначении ингаляции кислорода. Лекарственная терапия должна включать купирование болевого синдрома (учитывая невысокую интенсивность болевого синдрома, в качестве начальной терапии могут быть использованы ненаркотические аналгетики, например кеторолак 100 мг в/в), прием аспирина
(250-300 мг сублингвально). Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/ч до достижения целевого уровня АД. Также необходимо продолжить терапию бета-адреноблокаторами. Для уточнения диагноза следует определить уровень сердечных маркеров
(МВ-КФК, тропонин) через 6-12 часов после приступа. В дальнейшем необходимо провести ЭхоКГ для уточнения локальной и глобальной сократимости миокарда, наличия гипертрофии миокарда у пациентки с АГ. После купирования острого эпизода необходимо продолжить постоянную плановую терапию, включающую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Крайне важно достичь нормализации АД. Эффективность антиангинальной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы. При сохранении стенокардии к терапии могут быть добавлены пролонгированные нитраты. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, повышен риск повторного инфаркта миокарда в той же зоне в течение ближайшего года. В связи с этим, если у пациентки будет выявлено повышение уровня тропонина или МВ-КФК, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения реваскуляризации.
№ 3 Пациент П, 72 года, госпитализирован по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. Болевой приступ возник около 5 часов утра, боль иррадиировала в область левой лопатки. Пациент самостоятельно принял шесть таблеток нитросорбида, без эффекта. В течение последних восьми лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей
II
ФК по классификации
CCS). Постоянную антиангинальную терапию не получает, при возникновении приступов загрудинных болей принимает изосордиба динитрат (10-20 мг сублингвально). В течение последних 12 лет страдает артериальной гипертонией, с максимальным повышением АД до 200/120 мм рт. ст. Субъективно повышение АД не ощущает, антигипертензивные препараты не принимает. Курит в течение 50 лет по 20 сигарет вдень. Отец пациента умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда, мать - в возрасте 82 лет от онкологического заболевания, страдала артериальной гипертонией. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела С, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ЧД - 22 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится вовсе отделы, единичные сухие жужжащие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, систолический шум над проекцией аорты, проводящийся на сосуды шеи. ЧСС -
92 в минуту. АД -170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается.
Дизурических расстройств нет. В общем анализе крови гемоглобин - 15,7 гл, эритроциты -4,9 млн, гематокрит - 39%, лейкоциты - 5,3 тыс. (и/я -1%, с/я - 65%), лимфоциты - 25 %, эозинофилы - 4%, моноциты - 5 %, СОЭ -15 мм/ч. В биохимическом анализе крови глюкоза - 137 мг/дл, креатинин - 1,4 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл. На ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС - 90 в минуту, полная блокада левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ, зарегистрированной в поликлинике, нарушений внутрижелудочковой проводимости не было. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Боль в грудной клетке не является специфическим симптомом и может наблюдаться прицелом ряде заболеваний. Однако интенсивность боли, ее локализация и длительность у пациента с ранее имевшейся ИБС требуют в первую очередь исключения потенциально опасных для жизни заболеваний, в частности инфаркта миокарда. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента целого ряда немодифицируемых ( мужской пол, возраст, отягощенная наследственность) и модифицируемых (курение, артериальная гипертония) факторов риска коронарного атеросклероза. Продолжительность приступа и интенсивность болевого синдрома (полностью не купирован после введения трамадола) также указывают на возможность инфаркта миокарда. Данные физического исследования при инфаркте миокарда зачастую малоинфрмативны, однако в данном клиническом случае обращает на себя внимание наличие артериальной гипертонии. Результаты лабораторных методов исследования не демонстрируют наличие каких либо отклонений. В момент поступления уже возможно проведение тропонинового теста (6 часов от начала приступа, поэтому как дополнительный анализ следует исследовать тропонин Т или I. Однако в настоящее время подтверждение диагноза основывается только на ЭКГ картине. При анализе ЭКГ обращает на себя внимание появление свежей полной блокады левой ножки пучка Гиса (на ЭКГ сравнения имеются лишь признаки выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка без нарушения проводимости. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса, совпадающее повремени с клинической картиной, следует расценивать как ЭКГ признак инфаркта миокарда, эквивалентный инфаркту миокарда с зубцом
Q. Такие изменения являются показанием для проведения экстренной реваскуляризации (в т.ч. тромболизиса). Таким образом, клинический диагноз звучит следующим образом «ИБС- первичный инфаркт миокарда с зубцом Q неутонченной локализации, осложненный нарушением проводимости (вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса). Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст, 2 степень повышения АД, очень высокого риска. Остаточные явления мозгового инсульта. Диагноз инфаркта миокарда установлен на основании клинической картины и
ЭКГ-признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ устаноалена на основании выявления ИБС и перенесенного инсульта (ассоциированное клиническое состояние, степень повышения АД по уровню максимально повышенного давления (в данн случае систолического, риск при й степени повышения АД при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС и инсульт) очень высок Общие мероприятия заключаются в строгом постельном режиме, назначении ингаляции кислорода. Пациенту необходимо рекомендовать отказ от курения. Лекарственная терапия должна включать купирование болевого синдрома (с этой целью следует использовать раствор морфина гидрохлорида 10 мг внутривенно, прием аспирина (250-300 мг сублингвально). У пациента имеются противопоказания для проведения тромболитической терапии - наличие в анамнезе инсульта (по имеющимся данным невозможно исключить геморрагический инсульт) и высокий уровень АД при поступлении. Кроме того, болевой приступ ко времени госпитализации длится больше 6 часов, что снижает эффективность тромболитической терапии. В связи с этим наилучшим вариантом у данного пациента (при наличии технической возможности) было бы проведение экстренной ангиопластики со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии. Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/ч до достижения целевого уровня АД. Также необходимо начать терапию В-адреноблокаторами (наличие полной блокады левой ножи' пучка Гиса не является противопоказанием. После купирования острого эпизода больному необходимо продолжать постоянную плановую терапию включающую в себя В адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. В случае успешной ангиопластики со стентированием пациент должен принимать клопидогрель (продолжительность лечения не менее 12 мес. Эффективность проведенной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы. После выписки больному рекомендуется пройти курс реабилитации в условиях санатория кардиологического профиля. В дальнейшем необходимо строго контролировать уровень АД.
Гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   35
№ 1 Пациентка А, 56 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, преимущественно в затылочной области, мелькание мушек перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Больная имеет высшее образование, работает топменеджером в крупной компании. Гинекологические заболевания отрицает, менопауза в 51 год. Курит до пачки сигарет вдень в течение 20 лет, ежедневно выпивает 1-2 стакана красного вина. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 30,9 кг/м
2
Головные боли беспокоят слет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/ 90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегулярно принимала коринфар
(нифедипин), каптоприл (капотен). Ухудшение состояния в течение последних
2-3 месяцев в связи со значительным эмоциональным перенапряжением. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. ЧД - 14 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД -190/110 мм рт. ст. ЧСС - 112 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови гемоглобин - 110,3 гл, СОЭ - 12 мм/ч, лейкоциты -
5,5 тыс, формула не изменена. В биохимическом анализе крови общий белок - 6,9 г/дл, альбумин - 4,2 г/дл, креатинин - 1,2 мг/дл, глюкоза - 112 мг/дл, мочевая кислота - 5,4 мг/дл, общий билирубин - 0,7 мг/дл, натрий -137,1 мэкв/л, калий - 5,1 мэкв/л, триглицериды -
180 мг/дл, общий холестерин - 320 мг/дл. В общем анализе мочи рН - 5,0, удельный вес - 1014, белок, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты -0-0-1 в поле зрения, цилиндры - нет. Слизь, бактерии - немного. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС - 100 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Высокие зубцы R в отведениях V5 и V6, глубокие зубцы S в отведениях VI и
V2. Признаков нарушения ритма и проводимости нет. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поискав качестве ведущих можно выделить жалобы пациентки на головные боли, имеющие характерную локализацию в затылочной области, мелькание мушек перед глазами, ощущение шума в ушах, что может быть объединено в церебральный синдром, достаточно часто встречающийся при гипертонической болезни. Более того, больная сообщает о том, что при измерении АД в момент появления описанных жалоб выявляли его повышение до 200/120 мм рт. ст, те. анамнестически можно констатировать наличие синдрома артериальной гипертонии. Важную информацию дает анамнез жизни. Мать пациентки страдает гипертонической болезнью и перенесла повторный инсульт, отец страдал ишемической болезнью сердца, перенес фатальный инфаркт миокарда в молодом возрасте. Таким образом, у больной имеется наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Помимо этого, необходимо обратить внимание на наличие профессиональной вредности (работа в руководящем звене крупной компании, сопряженная с хроническим нервным перенапряжением, а также привычных интоксикаций (длительный стаж курения, избыточное потребление алкогольных напитков. Из анамнеза жизни следует, что пациентка находится в постменопаузе, те. периоде, уязвимом для сердечно- сосудистой системы женщины. Следует отметить, что ухудшение состояния, отмеченное в последние 2-3 месяца, было связано с эмоциональным перенапряжением - важным фактором риска сердечнососудистых заболеваний. Нам этапе диагностического поиска выявлено повышение уровня АД до
190/110 мм рт. ст, что позволяет диагностировать синдром артериальной гипертонии. Обращает на себя внимание тахикардия (ЧСС - 112 в минуту) - это дает возможность предположить, какие лекарственные препараты предпочтительнее назначить данной больной. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, что может быть обусловлено гипертрофией либо дилатацией его левых отделов. Однако признаки сердечной недостаточности - частое осложнение артериальной гипертонии -не выявляются (отсутствие одышки, влажных хрипов в легких, отеков. При физикальном обследовании признаки эндокринных и гемодинамических артериальных гипертоний не обнаружены, что свидетельствует в пользу гипертонической болезни. Необходимо также обратить внимание на наличие у пациентки избыточной массы тела - фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом Артериальная гипертензия 3 степени повышения АД. Для уточнения диагноза (определение стадии, степени риска) необходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография, ультразвуковое исследование периферических сосудов (по возможности определение липидного спектра и уровня триглице-ридов, определение суточной микроальбуминурии (по возможности. Нам этапе диагностического поиска получена информация о состоянии органов - мишеней артериальной гипертонии и дополнительных факторах риска сердечно-сосудистых осложнений. ЭКГ выявляет признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (отклонение ЭОС влево, высокие зубцы R в левых грудных и глубокие зубцы S в правых грудных отведениях), что позволяет установить стадию заболевания. В биохимическом анализе крови не выявлено увеличение уровня азотистых шлаков, а в общем анализе мочи не обнаружены изменения мочевого осадка. Таким образом, признаки гипертонического поражения почек отсутствуют. Кроме того, это позволяет исключить симптоматическую нефрогенную артериальную гипертонию. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение содержания триглицеридов и общего холестерина, те. ги-перлипидемия - один из сердечно-сосудистых факторов риска. Клинический диагноз Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска. Ожирение I степени. Гиперлипидемия». В план обследования целесообразно включить рентгенологическое исследование органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование АД. Для оценки состояния сосудов глазного дна больную должен проконсультировать офтальмолог. Лечение включает немедикаментозные мероприятия и медикаментозную терапию. Целесообразна модификация образа жизни по возможности следует избегать стрессовых ситуаций, отказаться или ограничить курение, ограничить потребление алкогольных напитков. Необходимо рекомендовать малосолевую диету, ограничить жиры и легко усваиваемые углеводы, увеличить потребление овощей и фруктов. Поскольку пациентка входит в группу очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, медикаментозное лечение должно быть начато немедленно. Учитывая высокий систоло-диастоли-ческий характер гипертонии и тахикардию, лечение целесообразно начинать с комбинации бета-адреноблокаторов и диуретиков. Принимая во внимание наличие гиперлипидемии, следует использовать высокоселективные бета- адреноблокаторы (или, в качестве альтернативы, пульс-урежающие антагонисты кальция, а также тиазидопо-добные диуретики (например, индапамид).
№ 2 Пациент Б, 62 года, госпитализирован в клинику с жалобами на ощущение учащенного сердцебиения, шума в ушах на фоне подъема АД до
170/100 мм рт. ст, одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба нам, отеки голеней и стоп, появляющиеся в вечернее время и практически исчезающие утром. Матери пациента 84 года, страдает ИБС, гипертонической болезнью, отец умер влет, страдал гипертонической болезнью, в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда, брату 60 года, год назад выявлена гипертоническая болезнь. Образование у пациента высшее, более 30 лет работал пилотом гражданской авиации, слет не работает. Курит 10-15 сигарет вдень. Алкоголь практически не употребляет. Около 10 лет назад вовремя ежегодной медицинской комиссии зафиксировано повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Обследовался в госпитале гражданской авиации. Подтверждено повышение АД, помимо этого никакие отклонения не обнаружены. Много лет регулярно принимал капотен, АД сохранялось на уровне 130-140/80-90 мм рт. ст. В течение последнего года стал отмечать появление головных болей, учащенного сердцебиения, эпизодов повышения АД до 170/100 мм рт. ст, появились одышка при физической нагрузке, отеки голеней и стоп. При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычного цвета, влажные. Пастозность голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, в базальных отделах легких - небольшое число влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой, шумов нет. АД -170/95 мм рт. ст. ЧСС - 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови гемоглобин - 140,3 гл, эритроциты -5,9 млн, СОЭ - 5 мм/ч, лейкоциты - 4,59 тыс, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты
- 197,5 тыс. В биохимическом анализе крови общий белок - 8,5 г/дл, альбумин - 4,6 г/дл, креатинин - 1,7 мг/дл, глюкоза - 106 мг/дл, мочевая кислота - 5,0 мг/дл, общий билирубин - 1,3 мг/дл, натрий - 140,1 мэкв/л, калий - 5,8 мэкв/л, тиглицериды -
227 мг/дл, общий холестерин - 140 мг/дл. В общем анализе мочи рН - 5,0, белок - следы, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты - единичные в препарате, эритроциты - 3-5 в поле зрения. Слизь, бактерии - немного. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС - 98 в минуту. Горизонтальное положение
ЭОС. Признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. Одиночные желудочковые экстрасистолы. На рентгенограмме грудной клетки легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Сосудистый рисунок усилен. Корни легких структурны. Диафрагма расположена обычно. Плевральные синусы свободны. Сердце расположено горизонтально, расширено влево. Аорта обызвествлена. При ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки - 1,23 см (N до 1,0), толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см (N до 1,1). Характер движения стенок не нарушен. Фракция выброса - 50,5%. Клапаны не изменены. При осмотре глазного дна ангиосклероз сетчатки. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска доминирующие жалобы связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение, одышка, отеки. При сборе анамнеза обращают на себя внимание отягощенная наследственность по артериальной гипертонии, а также курение и работа, связанная со стрессами, что является факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Больной длительно страдает артериальной гипертонией, получает капто-прил, с недостаточным эффектом. Прежде всего следует обсуждать связь доминирующих жалоб с устойчивым повышением АД. В тоже время наличие одышки и отеков голеней не укладывается только в клиническую картину артериальной гипертонии и заставляет задуматься о наличии хронической сердечной недостаточности в рамках гипертонического сердца или иных заболеваний миокарда. Условия возникновения одышки (ходьба нам) позволяют говорить о хронической сердечной недостаточности II ФК по
NYHA. Нам этапе диагностического поиска объективно выявляются тахикардия, высокие значения артериального давления (170/95 мм рт. ст, что соответствует й степени повышения АД при аускультации определяется акцент второго тона над аортой - признак повьппения артериального давления в большом круге кровообращения. Индекс массы тела составляет 22,8 кг/м
2
, те. у больного нет избыточного веса. Пастозность голеней и стоп может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности с застоем в большом круге кровообращения (Б стадия по Стражеско-Василенко). Длительное относительно благоприятное течение заболевания, отягощенный анамнез, анамнестическая эффективность монотерапии свидетельствуют, наиболее вероятно, об эссенциальной артериальной гипертонии гипертоническая болезнь. Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом Артериальная гипертония й степени повьппения АД. Хроническая сердечная недостаточность Б стадии, II ФК». Для уточнения диагноза определения стадии, степени риска) необходимо выполнить следующие дополнительные исследования общи" анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, определение липидного спектра и уровня триглицеридов. Нам этапе диагностического поиска выявлен ряд лаборатор-но- инструментальных признаков поражения органов-мишеней (левый желудочек, почки, глазное дно. На ЭКГ и при ЭхоКГ определяется гипертрофия левого желудочка, что позволяет говорить о развитии гипертонического сердца. В анализе мочи выявлены следы белка и микрогематурия, а в анализе крови определяются повышение уровня креатинина и умеренная гиперкалиемия - признаки хронической почечной недостаточности в рамках гипертонического поражения почек. Учитывая прогностическую значимость гипертонической нефропатии, эта лабораторная находка позволяет классифицировать гипертоническую болезнь III стадии. Гипертоническое поражение почек является одним из так называемых сопутствующих клинических состояний, которое обусловливает очень высокий сердечно-сосудистый риск (риск 4). При фундоско-пии определяется гипертонический ангиосклероз сетчатки - характерное поражение при длительно существующей артериальной гипертонии. Кроме того, у пациента имеются гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, что также является серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует медикаментозной коррекции. Клинический диагноз Гипертоническая болезнь III ст. (гипертоническая нефропатия, й степени повышения АД, очень высокого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность Б ст. по Стражеско-Василенко, II
ФК по NYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия». В рамках углубленного обследования больному показано проведение пробы
Реберга (оценка уровня скорости клубочковой фильтрации, суточное мониторирование АД. Лечение должно быть направлено как на нормализацию артериального давления, таки на коррекцию сопутствующих состояний и факторов риска. Пациент должен отказаться от курения. Рекомендована низкосолевая и гиполипидемическая диета (ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов, увеличение в рационе доли овощей и фруктов. В рамках медикаментозной терапии показано назначение ингибиторов АПФ снижение АД, лечение ХСН, воздействие на гипертрофию левого желудочка, нефропротекция), тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (снижение АД, предупреждение задержки жидкости в рамках отечного синдрома при ХСН), невысоких доз (З-адреноблокаторов (снижение АД, воздействие на тахикардию, лечение ХСН). Кроме того, с учетом гиперхолестеринемии и почечной недостаточности показана терапия статинами.
№ 3 Пациентка В, 34 года, госпитализирована в клинику с жалобами на периодически возникающие чувство тяжести в затылочной области, головокружение, раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, бессонницу. Матери пациентки 55 лет, слет отмечает эпизоды повышенного АД, отец страдал гипертонической болезнью, умер после острого нарушения мозгового кровообращения в возрасте 46 лет. Образование высшее, работает синхронной переводчицей в туристической фирме. Более 10 лет курит по пачке сигарет вдень. Алкоголь практически не употребляет. Гинекологические заболевания отрицает. До последнего года считала себя практически здоровой. Около месяца назад после значительного эмоционального перенапряжения, связанного с работой, стала отмечать периодические головные боли и головокружение. Появилась утомляемость, снизилась работоспособность, нарушился сон. Обратилась в клинику для обследования. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, влажные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент второго тона над аортой. АД - 170/90 мм рт. ст. ЧСС - 72 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологические знаки не выявлены. В общем анализе крови гемоглобин - 110,3 гл, эритроциты -4,3 млн, СОЭ - 7 мм/ч, лейкоциты - 4,7 тыс, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты -
208,5 тыс. В биохимическом анализе крови общий белок - 6,9 г/дл, альбумин - 4,3 г/дл, креатинин - 0,9 мг/дл, глюкоза - 98 мг/дл, мочевая кислота - 7,6 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, натрий -141,2 мэкв/л, калий - 4,2 мэкв/л, триглицериды -
137 мг/дл, общий холестерин - 130 мг/дл. В общем анализе мочи рН - 5,0, белок, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты единичные в препарате, эритроциты - нет. Слизь, бактерии - немного. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС - 72 в минуту. Блокада правой ножки пучка
Гиса. Признаков гипертрофии левого желудочка нет. При осмотре глазного дна ангиопатия сетчатки. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска получена информация весьма неспецифического характера. Головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна - это симптомы, присущие широкому кругу заболеваний. Связь головных болей с психоэмоциональным перенапряжением не позволяет исключить головные боли напряжения - весьма распространенное неврологическое заболевание. В тоже время обращает на себя внимание отягощенная наследственность по артериальной гипертонии, что заставляет включить в дифференциальный диагноз и эту проблему. Среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний следует отметить курение (стаж -
10 лет. Нам этапе диагностического поиска выявляется повышенное артериальное давление -170/90 ммрт ст. что соответствует й степени повышения АД. При аускультации определяется акцент второго тона над аортой - признак повышения системного АД. Другие отклонения от нормы при физическом исследовании не выявлены. Таким образом после го этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз Артериальная гипертония, я степень повышения АД При обследовании молодых пациентов, у которых впервые выявлена артериальная гипертония, перед врачом всегда встают вопросы, насколько подробно проводить дообследование, всегда ли нужно скрининговое обследование для исключения симптоматических артериальных гипертоний. С одной стороны, гипертотоническая болезнь, особенно у молодых людей, является диагнозом исключения. С другой стороны, неоправданное массовое дорогостоящее обследование приводит к большим экономическими временным затратам. В данной ситуации при планировании го этапа диагностического поиска оправданна следующая тактика. Первоначально проводят рутинное лабораторно-инструментальное обследование, включающее общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиографию, определение липидного спектра и уровня триглицеридов, суточное мониторирование АД желательно. Если по результатам этих исследований выявлены какие-либо значимые отклонения от нормы (например, повышение уровня креатинина, гипер- или гипокалиемия, выраженная гипертрофия левого желудочка и т.д.), обследование расширяют в требуемом направлении. Если полученные результаты укладываются в клиническую картину гипертонической болезни, назначают антигипертензивную терапию. Если на фоне компонентной антигипертензивной терапии в оптимальных дозах не удается достичь целевого артериального давления, необходимо возобновить обследование для исключения вторичной гипертонии. У Данной пациентки нам этапе диагностического поиска значимые поражения органов-мишеней не выявлены. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса не является клинически значимым нарушением проводимости, довольно часто встречается у молодых людей и не требует лечения. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка не выявлены. В качестве единственного поражения органа мишени можно рассматривать гипертоническую ангиопатию сетчатки, хотя, по последним данным, специфичность этого признака невысока. Клинический диагноз- «ГБ I ст, 2 степень повышения АД, средний риск риск 2)». В данной клинической ситуации очень важно убедить больную в необходимости немедикаментозного лечения. Отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, диета с ограничением поваренной соли позволяет в определенной степени улучшить течение болезни. Среди лекарственных средств предпочтение следует отдать препаратам, обеспечивающим максимальную органопротекцию,- ингибиторам АПФ. Учитывая исходное повышение систолического АД выше 160 мм. Рт. Ст, оправдано исходное назначение комбинированной терапии ( ингибитор АПФ+ тиазидный диуретик). Для большей приверженности лечению желательно применять комбинированные препараты (два действующих вещества водной таблетке, например эналаприл + гидрохлортиазид).
Нарушение ритма и проводимости сердца Нарушение ритма и проводимости сердца Нарушение ритма и проводимости сердца
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   35
Источник: https://files.student-it.ru/previewfile/166117

Смотрите также:

Изложение содержания дела, по которому приняты судебные постановления
_-___-~1
_1-тема-СтрМетал