Материал: Политравма протокол
10. Показания для госпитализации - экстренная госпитализация.
Все пациенты с политравмой подлежат госпитализации в зависимости от тяжести состояния в отделение реанимации либо в профильные отделения.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
11.1. Основные исследования.
-Анамнез
-Физикальное исследование
-Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов
-Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты.
-Гемостазиограмма
-Электрокардиография
-УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
-УЗИ плевральных полостей
-Эхоэнцефалоскопия
-Рентгенография черепа
-Рентгенография органов грудной клетки
-Рентгенография шейного отдела позвоночника
-Рентгенография грудного отдела позвоночника
-Рентгенография таза
-Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в
6
зависмости от локализации повреждений - Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов
позвоночника, таза – по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы
Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.
11.2. Дополнительные исследования.
-КОС и газы крови
-Осмолярность сыворотки крови
-Определение уровня лактата
-Магнитно-резонансная томография
-Ангиография сосудов таза
-УЗИ суставов (в области повреждений)
-Тропонины, BNP, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)
-иммунограмма (по показаниям)
-цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям)
-маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям)
Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [7.]
Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.
Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)[7]
RTS, балл |
|
Параметр |
|
|
Шкала комы |
Систолическое |
Частота дыхания |
|
Глазго, |
АД, мм рт.ст. |
в минуту |
|
балл |
|
|
4 |
13-15 |
Более 89 |
10-29 |
3 |
9-12 |
76-89 |
Более 29 |
2 |
6-8 |
50-75 |
6-9 |
1 |
4-5 |
1-49 |
1-5 |
0 |
3 |
0 |
0 |
Вероятность выживания больного определяется по формуле:
Ps=1/(1+e-b),
где b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A) Ps – вероятность выживания;
7
e – Константа, равная 2,718282
А – балл возраста пострадавшего:
Возраст до 55 лет – 0 баллов
55 лет и более – 1 балл
b0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).
Для оценки состояния больного используется шкала APACHE II [7].
Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II – The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [Knaus W.A. et al., 1985]
А. Физиологическое состояние здоровья
Показатель |
|
|
|
|
|
Балл |
|
|
|
|
|
|
+4 |
+3 |
+2 |
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
+4 |
Температура,°С |
≥41 |
39- |
|
38,5- |
36- |
34- |
32- |
30- |
≤29,9 |
|
|
|
|
40,9 |
|
38,9 |
38,4 |
35,9 |
33,9 |
31,9 |
|
Среднее |
|
≥160 |
130- |
110- |
|
70- |
|
50-69 |
|
≤49 |
артельальное |
|
159 |
129 |
|
109 |
|
|
|
|
|
давление, |
мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС, мин-1 |
|
≥180 |
140- |
110- |
|
70- |
|
55-69 |
40-54 |
≤39 |
|
|
|
179 |
139 |
|
109 |
|
|
|
|
ЧД, мин-1 |
|
≥50 |
35-49 |
|
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
|
≤5 |
Альвеолярно- |
≥500 |
350- |
200- |
|
200 |
|
|
|
|
|
артериальная |
|
499 |
349 |
|
|
|
|
|
|
|
разница |
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кислороду |
(А- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аDO2), |
мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PO2, мм рт.ст |
|
|
|
|
70 |
61-70 |
|
55-60 |
<55 |
|
рН |
|
≥7,7 |
7,6- |
|
7,5- |
7,33- |
|
7,25- |
7,15- |
<7,15 |
артериальной |
|
7,69 |
|
7,59 |
7,49 |
|
7,32 |
7,24 |
|
|
крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержание |
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сыворотке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крови, (mEq/l) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HCO3 |
|
≥52 |
41- |
|
32- |
23- |
|
18- |
15- |
<15 |
|
|
|
51,9 |
|
40,9 |
31,9 |
|
21,9 |
17,9 |
|
Na+ |
|
≥180 |
|
160- |
155- |
150- |
130- |
120- |
111- |
≤110 |
|
|
|
|
179 |
159 |
154 |
149 |
129 |
119 |
|
K+ |
|
≥7 |
6-6,9 |
|
5,5- |
3,5- |
3-3,4 |
2,5- |
|
<2,5 |
|
|
|
|
|
5,9 |
5,4 |
|
2,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
Содержание |
≥3,5 |
2-3,4 |
1,5- |
|
|
0,6- |
|
|
0,6 |
|
|
|
креатинина |
в |
|
|
1,9 |
|
|
1,4 |
|
|
|
|
|
сыворотке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крови, мг/дл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематокрит, % |
≥60 |
|
50- |
46- |
30- |
|
|
20- |
|
<20 |
||
|
|
|
|
59,9 |
49,9 |
45,9 |
|
|
29,9 |
|
|
|
Общее число |
≥40 |
|
20- |
15- |
3- |
|
|
1-2,9 |
|
<1 |
||
лейкоцитов |
|
|
|
39,9 |
19,9 |
14,9 |
|
|
|
|
|
|
(*10-9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкала |
ком |
|
|
|
15 (сумма баллов) |
|
|
|
|
|||
Глазго |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В. Коррекция возрастом |
|
|
|
|
|||||
|
Возраст, лет |
|
|
|
|
|
Балл |
|
|
|||
|
|
<44 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
45-54 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
55-64 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
65-74 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
>75 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
С. Коррекция хроническими заболеваниями
Для каждого случая:
Цирроз печени, подтвержденный биопсией
Сердечная недостаточность: IV функциональный класс по NYHA
Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)
Хронический диализ
Иммунодефицит
2 балла добавляются для плановой хирургии и нейрохирургии, 5 баллов – для экстренной хирургии
Расчет APACHE II
A.Шкала оценки острого физиологического состояния здоровья
B.Коррекция возрастом
C.Коррекция хроническими заболеваниями
Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II
Балл APACHE II |
Летальность, % |
|
|
|
Нет операции |
|
Операция |
0-4 |
4 |
|
1 |
5-9 |
6 |
|
3 |
10-14 |
12 |
|
6 |
15-19 |
22 |
|
11 |
20-24 |
40 |
|
29 |
9
25-29 |
51 |
37 |
30-34 |
71 |
71 |
≥35 |
82 |
87 |
12. Диагностические критерии:
12.1. Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.
Своевременная и краткая информация о механизме травмы , времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.
12.2. Физикальное обследование:
Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи.
В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго – Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)
Таблица 1. Шкала ком Глазго
Показатель |
Параметры показателя |
Баллы |
||
Открывание глаз |
Произвольное |
|
|
4 |
|
На обращенную речь |
|
|
3 |
|
На болевой стимул |
|
|
2 |
|
Отсутствует |
|
|
1 |
Двигательная реакция |
Выполняет команды |
|
|
6 |
|
Целенаправленная |
на |
болевой |
5 |
|
раздражитель |
|
|
|
|
Нецеленаправленная |
на |
болевой |
4 |
|
раздражитель |
|
|
|
|
Тоническое сгибание на болевой |
3 |
||
|
раздражитель |
|
|
|
|
Тоническое разгибание на болевой |
2 |
||
|
раздражитель |
|
|
|
|
Отсутствует |
|
|
1 |
Речь |
Ориентированность полная |
|
5 |
|
|
Спутанная |
|
|
4 |
|
Непонятные слова |
|
|
3 |
|
Нечленораздельные звуки |
|
2 |
|
|
Отсутствует |
|
|
1 |
Открывание глаз |
Произвольное |
|
|
4 |
|
На обращенную речь |
|
|
3 |
|
На болевой стимул |
|
|
2 |
10