Материал: Политравма протокол
благоприятный.
4 сортировочная группа (зеленая маркировка) – легко пораженные, т.е.
пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторнополиклиническом лечении.
Первоочередные задачи догоспитального этапа
1.Проблема нормализации дыхания.
2.Устранение гиповолемии (кристаллоиды)
3.Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).
4.Наложение асептических повязок и транспортных шин.
Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе
1.Временная остановка кровотечения.
2.Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).
3.При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
4.Реанимационное пособие должно включать:
•При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
•При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
•Катетеризация периферической/центральной вены.
•Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).
•Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.
•Преднизолон 1-2 мг/кг
•Транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
Алгоритм определения объема оперативного вмешательства согласно концепции контроля повреждений (Damage Control) [5]
Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Раре и соавт. с изменениями)
Стабильное |
Операционная |
Малоинвазивный остеосинтез |
состояние |
|
60-80% переломов в 1- е сутки |
16
Пограничное |
Шоковый зал |
|
состояние |
|
|
|
Стабильное |
|
Пациент с политравмой |
состояние (см.выше) |
|
Нестабильное состояние |
«Damage control» |
|
(DCO) |
||
|
||
Экстремальное |
Длительная |
|
состояние |
реанимация |
Обследование+ интенсивная терапия (остановка кровотечения, дренирование плевральной
Неопределенное состояние
«Damage control»(DCO)
Нетравматическая фиксация переломов (АНФ, дистрактор, гипс)
Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе
1.Остановка кровотечения
2.Обезболивание
3.Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!
4.Восстановление транспорта кислорода:
|
Восполнение ОЦК |
|
Улучшение реологических свойств крови |
|
Стабилизация макро-и микродинамики |
|
Восстановление переносчиков кислорода |
|
Респираторная поддержка |
5.Нутритивная поддержка
6.Антибактериальная терапия
7.Профилактика полиорганной недостаточности
Мероприятия первой очереди
1.Катетеризация магистральной или периферической вены
2.Ингаляция кислорода или ИВЛ
3.Катетеризация мочевого пузыря
Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера [5].
Контроль повреждений – тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только
17
те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.
Таблица 6. Классификация шока (по Marino P., 1999).
Параметр |
|
Класс |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Объем |
15 и менее |
20-25 |
30-40 |
40 и более |
кровопотери |
|
|
|
|
(%) |
|
|
|
|
ЧСС, уд/мин |
Менее 100 |
100 |
120 |
Более 140 |
АД сист |
90-100 |
70-90 |
60-70 |
Менее 60 |
Диурез, мл/час |
Более 30 |
20-30 |
5-15 |
Менее 5 |
Сознание |
Тревога |
Возбуждение |
Спутанное |
Угнетение |
Таблица 7. Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока.
Класс |
Дефицит ОЦК |
Инфузионные |
|
Объемные |
|
кровопот |
|
растворы |
|
соотношения для |
|
ери |
|
|
|
|
восполнения |
|
|
|
|
|
дефицита |
1 |
Менее 15% |
Кристаллоиды |
|
3*Дефицит ОЦК |
|
2 |
20-25% |
Кристаллоиды |
|
3*Дефицит ОЦК |
|
|
|
Коллоиды |
|
|
1*Дефицит ОЦК |
|
|
СЗП |
|
|
1*Дефицит ОЦК |
3 |
30-40% |
Кристаллоиды |
|
1*Дефицит ОЦК |
|
|
|
Коллоиды |
|
|
3*Дефицит ОЦК |
|
|
Цельная |
кровь, |
ее |
1*Дефицит ОЦК |
|
|
компоненты |
|
|
|
4 |
Более 40 |
Кристаллоиды |
|
3*Дефицит ОЦК |
|
|
|
Коллоиды |
|
|
1*Дефицит ОЦК |
|
|
Цельная |
кровь, |
ее |
1*Дефицит ОЦК |
|
|
компоненты |
|
|
|
Критерии адекватности проводимой терапии:
1.Стабилизация АД с уменьшением тахикардии
2.Повышение ЦВД до 15 мм рт.ст.
3.Повышение скорости диуреза более 1 мл/(кг*ч)
4.Повышение гемоглобина крови до 80-100 г/л
5.Повышение общего белка и альбуминов крови
6.Повышение и стабилизация VO2
14.3 Хирургическое лечение:
79.69 – хирургическая обработка места открытого перелома другой уточненной кости 79.39открытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с
внутренней фиксацией.
18
79.19закрытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.
78.19применение внешнего фиксирующего устроиства на прочие кости.
77.60 – локальное исссечение пораженного участка или ткани кости неуточненой локализации 77.69 – локальное иссечение пораженного участка или ткани прочих костей
77.65 – локальное иссечение пораженного участка или ткани бедренной кости. 78.15 – применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость.
78.45– другие восстановительные и пластические манипуляции на бедренной кости.
78.55– внутренняя фиксация бедренной кости без вправления перелома.
79.15– закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией.
79.25– открытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации.
79.35– открытая репозиция обломков бедренной кости с внутренней фиксацией.
79.45– закрытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости
79.55– открытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости
79.85– открытая репозиция вывиха бедра.
79.95– неуточненная манипуляция по поводу костной травмы бедра 79.151 - Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;
79.152 - Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом; 79.351 - Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;
79.65– Хирургическая обработка открытого перелома бедренной кости.
81.51- Полная замена тазобедренного сустава;
81.52- Частичная замена тазобедренного сустава.
81.40– восстановление бедра, не классифицируемое в других рубриках
78.12- применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость.
78.17- применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости.
78.46- другие восстановительные и пластические манипуляции на кости надколенника.
78.52- внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
79.16- закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой кости с внутренней фиксацией.
79.36- открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой кости с внутренней фиксацией.
79.31- открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией.
79.46- закрытая репозиция эпифизов большеберцовой и малоберцовой кости 79.66хирургическая обработка места открытого перелома большеберцовой и малоберцовой кости
19
79.16 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией; 79.36 - Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.06 - Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации; 78.17 - Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
78.47 - Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.
81.42– восстановление колена с одновременным проведением пяти манипуляций
81.43- восстановление колена с одновременным проведением трех манипуляций
84.03– ампутация кисти
84.05– ампутация предплечья
84.07– ампутация плечевой кости
84.11– ампутация пальца ноги
84.12– ампутация стопы
84.15– другая ампутация ниже колена
84.17– ампутация выше колена 78.13применение внешнего фиксирующего устройства на лучевую и локтевую кости
78.41другие восстановительные и пластические манипуляции на кости лопатки, ключицы и грудной клетки
78.51– внутрення фиксация на кости лопатки, ключицы и грудной клетки
79.12- закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.
79.13- закрытая репозиция костных отломков костей запястья и пястных костей с внутренней фиксацией.
79.14- закрытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией.
79.17- закрытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией.
79.18- закрытая репозиция костных отломков фаланг стопы с внутренней фиксацией.
79.30- открытая репозиция костных обломков неуточненной локализации с внутренней фиксацией.
79.32- открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.
79.33- открытая репозиция костных отломков костей запястья и пястных костей с внутренней фиксацией.
79.34- открытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией.
79.37- открытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией.
78.19- применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости.
20