Используемая методика функциональной МСКТ заключается в следующем: пациента укладывают на стол томографа в положении лежа на спине. На уровне тела Th1 позвонка устанавливают подкладку, направленную своим широким основанием в сторону тела С7 позвонка, чтобы шейный отдел позвоночника находился в положении максимально возможного разгибания. Томографирование начинается на 1-2 см выше большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне средней трети тела Th1 позвонка. После получения топограммы выполнялась серия срезов в аксиальной проекции в момент совершения пациентом движения в шейном отделе позвоночника в виде сгибания шеи из положения максимального разгибания.
Использование разработанного способа фМСКТ при нестабильности ПДС шейного отдела позвоночника позволило повысить точность и информативность диагностики за счет визуализации взаимоотношений структур, составляющих ПДС, в процессе осуществления движения.
Преимуществами методики являются: возможность оценки пространственного расположения позвонков в отдельных сегментах; методика может быть использована в качестве замены стандартной МСКТ позвоночника; данные об оценке статики позвоночника в любой момент движения; определение вентральных и дорсальных смещений позвонков.
Для оценки полученных методом фМСКТ диагностических изображений используется разработанная нами шкала критериев нестабильности ШОП (табл.1).
Материалы и методы
Работа выполнена на базе УКБ No1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), в кабинете рентгеновской компьютерной томографии и маммографии Российско-японского Центра визуализации сердца в течение 2016-2019 гг. Для проведения диагностического исследования использовался аппарат Toshiba Aquilion One (TSX301C). Исследование дополнялось построением мультипланарных и 3D-реконструкций в движении. Обследование пациентов проводилось по запатентованному нами методу «Способ функциональной мультиспиральной компьютерно-томографической диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника» RU (11) 2 637 829 2 637 829 (13) C1, от 15.06.2-16. Был проведен анализ результатов обследования 35 (100%) пациентов с направительным диагнозом нестабильность ШОП на базе УКБ No1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России в течение 2016-2019 гг. Хирургическое лечение проводилось в отделении травматологии и ортопедии УКБNo1 Первого МГМУ им И.М. Сеченова. В исследуемую группу вошли пациенты у которых для предоперационной диагностики нестабильности шейного отдела позвоночника использовались рентгенография с функциональными пробами и фМСКТ. Возраст больных варьировался от 25 до 65 лет, средний возраст составил - 40,8±2,3 года. В гендерном соотношении преобладали женщины - 21 чел (60,0%).
Результаты
На дооперационном этапе антеролистезы наблюдались у 14 пациентов (40,0%), ретролистезы - у 21 пациентов (60,0%). В процесс формирования патологической подвижности межпозвонковых сегментов оказались вовлеченными С3-С7-позвонки. Наличие дополнительной степени свободы С3-позвонка установлено у одного больного (2,9%), при этом смещение достигало 3,3 мм. Наиболее часто выявлялась нестабильность С4, С5 позвонков, диагностированные у 51,4% пациентов. Средняя амплитуда отклонения составляла 3,3 мм. Смещение С6-позвонка было установлено менее чем у четверти пациентов (22,9%), средняя амплитуда 3,6±0,6 мм (3,5-4 мм). Смещение С-7 на 3 мм выявлено у одного пациента (табл.2).
Смещение одного позвонка отмечено у 25 пациентов (71,4%), дислокация нескольких позвонков наблюдалась у 10 пациентов (28,6%).
Выраженные рентгенологические признаки остеохондроза в виде резкого сужения межпозвонковых пространств, краевых костных разрастаний, субхондрального склероза, утолщения и уплотнения замыкательных пластинок позвонков выявлены у 54,3% (19 больных), в 20% случаев шейный остеохондроз сочетался с деформирующим спондилоартрозом и унковертебральным артрозом (7 пациентов).
В ходе рентгенологического исследования с использованием функциональной пробы смещение позвонков только при сгибании выявлено у 10 пациентов (28,6%), только при разгибании -- у 15 (42,9%). Признаки нестабильности межпозвонковых сегментов как в положении флексии, так и в положении экстензии диагностированы в 13 наблюдениях (37,1%). При сравнительном анализе смещения позвонков было установлено, что в положении сгибания нестабильные ретролистезы и антелистезы встречались в 21 (60,0%) и 14 (40,0%) наблюдениях соответственно. В положении разгибания значительно чаще встречались нестабильные ретролистезы. Они были выявлены у 23 человек (65,7%), в то время как нестабильные антелистезы наблюдались у 6 пациентов (17,1%).
В позе сгибания смещение С4-позвонка установлено у 18 пациентов, что составило 51,4% клинических наблюдений. Амплитуда его смещения достигала в среднем 3,3±0,7 мм (2-4 мм). Патологическая мобильность С5-позвонков встречалась в таком же количестве случаев, а протяженность патологического скольжения позвонков при выполнении функциональных нагрузок составила 3,4±0,5 мм (2-4 мм). Патологическая подвижность С3позвонка встречалась только в одном случае (2,9%), смещение С7-позвонка так же было отмечено только у одного пациента (2,9%). Смещение С6 было зафиксировано у 8 пациентов (16,7%), амплитуда смещения составила 3,5±0,5 мм (2-4 мм).
В позе разгибания наиболее часто регистрировалось смещение С4и С5-позвонков. Наличие дополнительной степени свободы С4-позвонка при экстензии шейного отдела позвоночника установлено у 15 пациентов (42,9%), при этом смещение достигало 3,3±0,7мм (2-4 мм). Несколько реже отмечена нестабильность С5-позвонка -- у 40,0% пациентов с амплитудой отклонения 3,3±0,7 мм (2-4 мм). Нестабильность С2 и С3-позвонков при разгибании не встречалась. Смещение С6-позвонка в положении максимального разгибания было установлено у 8,0% и составило 3,4±0,4 (2-4,0 мм) (табл. 3).
Общее число пациентов в таблицах, у которых выявлено смещение позвонков, не соответствует общему числу пациентов, участвующих в исследовании, т.к. у ряда пациентов смещение диагностировано как в положении сгибания, так и в положении максимального разгибания шейного отдела позвоночника.
Опираясь на данные, полученные при помощи фМСКТ, интраоперационно было подтверждено, что в 100% случаев был поставлен верный диагноз. Это позволило определить точный объем хирургического вмешательства на дооперационном этапе, от чего впоследствии зависели исход хирургической коррекции и течение послеоперационного периода.
Обсуждение
При сравнении результатов хирургической коррекции у тех пациентов, которым предоперационно выполнялась рентгенография в 7 случаях (20,0%) во время вмешательства диагноз был уточнен и изменён, что привело к увеличению продолжительности операции. У тех пациентов, которым перед операцией проводилась фМСКТ, в 100% был поставлен верный диагноз, что позволило определить точный объем хирургического вмешательства на дооперационном этапе. Метод фМСКТ позволил повысить точность и информативность диагностики, нами были получены наиболее точные данные о взаимоотношении сочленяющихся поверхностей позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, в отличие от классического метода - рентгенографии с функциональными пробами, использование которого не позволяет осуществить точную оценку статики позвоночника и не обеспечивает возможности определения точного вентральных и дорсальных смещений позвонков.
Заключение
Пациенты с нестабильными повреждениями шеи подвергаются оперативной стабилизации. При определении стабильности ШОП, базирующейся на клинических и рентгенологических параметрах в 11-25% случаев возникает трудность в установлении верного диагноза.
Применение фМСКТ шейного отдела позвоночника позволяет осуществить точную оценку нестабильности шейного отдела позвоночника, определить амплитуду подвижности позвоночных двигательных сегментов, выявить гипои гипермобильные сегменты ШОП. Данный метод может быть использован как для первичной диагностики патологии, так и для послеоперационного контроля хирургического лечения.
Полученные при применении фМСКТ данные дают возможность травматологам-ортопедам точно определять тактику и объем хирургического вмешательства, что приводит к улучшению качества жизни пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника.
Список литературы/References
1. Аксенов В.В. Эндоскопическая микродискэктомия при нейрокомпрессионных синдромах шейного отдела позвоночника: автореф. дис.канд. мед. наук / В.В. Аксенов - Киев, 2010. - 20 с. [Aksenov V.V. Endoscopic microdiscectomy in neurocompression syndromes of the cervical spine: author. dis. honey. Sciences / V.V. Aksenov Kiev, 2010. 20 p. [In Russ]. ?
2. Боков А.Е. Минимально инвазивные методы в дифференцированном лечении болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Е. Боков - М., 2010. - 22 с. [Bokov A.E. Minimally invasive methods in the differentiated treatment of pain syndromes caused by degenerative diseases of the lumbar spine: author. dis. Cand. honey. Sciences / A.E. Sideways M., 2010. 22 p. [In Russ]. ?
3. Федотова Е.П. Основные принципы профилактики развития остеохондроза // Центральный научный вестник. 2016. С.38-41. [Fedotova E.P. Basic principles of preventing the development of osteochondrosis. Central Scientific Herald, 2016, pp. 38-41.(in Russ)] ?
4. Chernorotov V. Opportunities of rehabilitation of widespread degenerative process of the cervical spine. Journal Of Health Sciences, 2014, Vol.4(2), pp.39-44. ?
5. Черноротов В.А., Крадинов В А.И., Крадинова Е.А., Прокопенко О.П., Баркетова Д.А., Черноротова Е.В., Машихина Л.А. Мультиспиральная компьютерная томография в определении перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника // Таврический медико-биологический вестник. 2016. No4, Т.19. С. 106-112. [Chernorotov V.A., Kradinov V.A., Kradinova E.A., Prokopenko OP.P., Barkhetova D.A., Chernorotova E.V., Mashikhina L.A. Multislice computed tomography in determining the prospects for the restoration of functions (rehabilitation potential) in patients with osteochondrosis of the cervical spine. Tauride MedicalBiological Bulletin, 2016, no. 4, T.19, pp. 106-112. [In Russ]. ?
6. Абрамов А.С., Терновой С.К., Серова Н.С. Возможности рентгеновских методов диагностики в оценке нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника // Современные проблемы науки и образования. 2019. No 3 [Abramov A.S., Ternovoy S.K., Serova N.S. Possibilities of x-ray diagnostic methods in the estimation of the instability of the spine and motor segments of the neck of the spine. Modern problems of science and education, 2019, no. 3 [DOI: 10.17513/spno.28811. [In Russ].
7. Табе Е.Э., Малахов О.А., Челпаченко О.Б., Жердев К.В., Тайбулатов Н.И., Васильченко В.В. Оптимальные методы диагностики нестабильности шейного отдела позвоночника у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. 2013. No1. С. 45-50. [Tabe E.E., Malakhov O.A., Chelpachenko O.B., Zherdev K.V., Taybulatov N.I., Vasilchenko V.V. Optimum methods for diagnosing the instability of the cervical spine in children and ?adolescents. Russian Pediatric Journal, 2013, no. 1, pp. 45-50.(in Russ)] ?
8. Кравченко А.И., Климовицкий Ф.В. Клинико-рентгенологическая верификация цервикальной нестабильности позвоночника у детей подросткового возраста // Травма. 2015. Т.16, No5. С. 95 - 98. [Kravchenko A.I., Klimovitsky F.V. Clinical and radiological verification of cervical instability of the spine in adolescent children. Trauma, 2015, ?T.16, no. 5. pp. 95 98. [In Russ]. ?
9. Гринь А.А. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с ?сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой // Хирургия позвоночника. 2012. No 1. С. 8-18. [Grin, A.A. Algorithms for diagnosis and treatment of patients with combined spinal cord injury. Spinal surgery, 2012, no. 1, pp. 8-18. [In Russ]. ?
10. Кириенко А.Н., Сороковиков В.А., Поздеева Н.А. Дегенеративнодистрофические поражения шейного отдела позвоночника // Сибирский медицинский журнал. 2015. С. 21-26. [KiriyenkoA.N. , Sorokovikov V.A., Pozdeeva N.A. Degenerative-dystrophic lesions of the cervical spine. Siberian Medical Journal, 2015, pp. 21-26. [In Russ]. ?
11. Aspinall W. Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome. J Orthop Sports Phys Ther, 1990, 12, pp. 47-54. ?
12. Vetti N., Krakenes J., Ask T. Follow-up MR imaging of the alar and transverse ligaments after whiplash injury: a prospective controlled study. AJNR Am J Neuroradiol, 2011, 32, pp. 1836-1841. ?
13. Hutting N.V., Verhagen A.P., Vijverman V. Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests: a systematic review. Man Ther, 2013, 18, pp. 177-182. ?
14. Oh J.J., Asha S.E. Utility of flexionextension radiography for the detection of ligamentous cervical spine injury and its current role in the clearance of the cervical spine. Emerg. Med. Australas, 2016, 28, pp. 216-23. ?
15. Михайлов А.Н. Лучевая визуализация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов. Минск: БелМАПО; 2015. 177 с. [Mikhailov A.N. Radiation visualization of degenerative-dystrophic diseases of the spine and joints. Minsk: BelMAPO; 2015. 177 p. [In Russ]. ?
16. Михайлов А. Н., Абельская И. С., Лукьяненко Т. Н. Современные проблемы лучевой диагностики шейного остеохондроза // Мед. новости. 2015; 7: C. 4-11. [Mikhailov A.N., Abelskaya I.S., Lukyanenko T.N. Current problems of radiological diagnosis of cervical osteochondrosis. Honey. News, 2015, 7, pp. 4-11. [In Russ]. ?
17. Абельская И.С., Михайлов О.А, Смычек В.Б.; ред. А.Н. Михайлов. Шейный остеохондроз: диагностика и медицинская реабилитация. Минск: БелМАПО; 2007. 347 с. [Abelskaya I.S., Mikhailov O.A, Smychek V.B .; ed. A.N. Mikhailov. Cervical osteochondrosis: diagnosis and medical rehabilitation. Minsk: BelMAPO; 2007. 347 p. [In Russ]. ?
18. Insko E.K., Gracias V.H., Gupta R., Goettler C.E., Gaieski D.F., Dalinka M.K. Utility of flexion and extension radiographs of the cervical spine in the acute evaluation of blunt trauma. J. Trauma, 2002, 53, pp. 426-9. ?
19. Khan S.N., Erickson G., Sena M.J., Gupta M.C.. Use of flexion and extension radiographs of the cervical spine to rule out acute instability in patients with negative computed tomography scans. J. Orthop. Trauma, 2011, 25, pp. 51-6. ?
20. McCracken B., Klineberg E., Pickard B., Wisner D.H.. Flexion and extension radiographic evaluation for the clearance of potential cervical spine injures in trauma patients. Eur. Spine J, 2013, 22, pp. 1467-73.
21. Nasir S., Hussain M., Mahmud R. Flexion/extension cervical spine views in blunt cervical trauma. Chin. J. Traumatol, 2012, 15, pp. 166-9.
22. Duane T.M., Scarcella N., Cross J. et al. Do flexion extension plain films facilitate treatment after trauma? Am. Surg, 2010, 76, pp. 1351-4.?
23. Tran B., Saxe J.M., Ekeh A.P. Are flexion extension films necessary for cervical spine clearance in patients with neck pain after negative cervical CT scan? J. Surg. Res, 2013, 184, pp. 411-3.?