Процессы, которые сопровождают беременность
При беременности после слияния мужской и женской половых клеток образуется новый организм. Нормальная беременность длится 280 дней , т.е. 40 недель или 10 акушерских месяцев., считая от первого дня последней менструации
Оплодотворением называется процесс слияния зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генетическую информацию, как отца, так и матери.
Оплодотворению предшествуют сложные процессы созревания яйцеклетки (оогенез) и сперматозоида (сперматогенез).
Зрелая яйцеклетка состоит из протоплазмы и ядра. Поверхность ее покрыта блестящей прозрачной оболочкой. После выхода яйцеклетки за пределы фолликула она окружена многорядным эпителием - гранулезными клетками, образующими лучистый венец.
Зрелый сперматозоид состоит из головки, шейки и хвостика. Головка содержит наиболее важную часть половой клетки - ядро, с которым при оплодотворении вносятся в яйцеклетку отцовские наследственные задатки. Хвостик служит для активного передвижения сперматозоидов со скоростью 2-3 мм в минуту.
В отличие от сперматозоидов яйцеклетка самостоятельной подвижностью не обладает. Зрелая яйцеклетка выходит из фолликула в брюшную полость в середине менструального цикла (овуляция) и попадает в маточную трубу благодаря ее присасывающим перистальтическим движениям и мерцанию ресничек эпителия. Овуляция и первые 12-24 ч после нее являются наиболее благоприятными для оплодотворения. В последующие дни происходит регресс и гибель яйцеклетки.
При половом сношении во влагалище женщины извергается мужская семенная жидкость (сперма) в количестве 5-6 мл. В 1 мл спермы в среднем содержится 60 и более миллионов сперматозоидов. Во влагалище часть сперматозоидов погибает под действием кислой среды. Наиболее жизнеспособные из них проникают через шеечный канал в полость матки и через 1,5-2 ч после полового сношения достигают маточных труб, где встречаются с яйцеклеткой. Оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы. С момента слияния половых клеток начинается беременность. Образуется новый одноклеточный зародыш - зигота, из которого в результате сложного процесса развития за 40 недель беременности формируется человеческий организм. Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по трубе, подвергается дроблению и на 6-8-й день достигает полости матки. К этому моменту зародыш снаружи покрыт слоем особых клеток трофобластом, который обеспечивает питание и имплантацию (внедрение) его в слизистую оболочку матки, носящей во время беременности название децидуалъной. После завершения имплантации в развитии зародыша начинается ответственный период закладки основных органов и систем - органогенез, а также формирования плаценты - плацентация.
Из внутреннего слоя клеток, окружающих зародыш, формируется оболочка, которая называется водной (амнион). Из трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, которая носит название ворсистой (хорион). Ворсины хориона вначале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между ним и
организмом матери. На П-Ш месяце беременности начинается
атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, обращенном в полость матки. На противоположной стороне хориона, погруженной в слизистую оболочку матки, ворсины разрастаются. Таким образом, хорион делится на гладкий и ветвистый. В начале IV месяца беременности ветвистая часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее
формировании принимает участие децидуальная оболочка матки (материнская часть плаценты). К 12-14-й неделе беременности завершается период органогенеза плода и плацентации.
К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы плода. Зародыш окружен околоплодными водами и тремя оболочками, две из которых являются плодными (амнион и хорион) и одна - материнской (децидуальная). Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены специфической тканью - вартоновым студнем. Длина пуповины доношенного плода -не менее 40 см, не более 60см, ширина - 1,5 см. Имеет место быть центральное, краевое и оболочечное прикрепление пуповины.
После 12-14-й недели беременности начинается плодный (фетальный) период внутриутробного развития - фетогенез. До этого времени зародыш называется эмбрионом, после - плодом. Фетальный период продолжается до окончания беременности и характеризуется дальнейшим развитием плода.
Плацента
К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-3 см и массу 500-600 г. В плаценте различают две поверхности: внутреннюю, или плодовую, и наружную, или материнскую.
На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15-20 отдельных долек - котиледон. Оболочки плода (амнион и хорион) вместе с плацентой и пуповиной составляю - послед.
Тип плацентации - гемохориальный: ворсины хориона, прикрепляясь к слизистой матки, расплавляют стенки проходящих в ней сосудов. Кровь из маточных сосудов изливается в межворсинчатые пространства, образуя лакуны.
Материнская кровь не смешивается с плодовой в лакунах. Плод имеет самостоятельную систему кровообращения.
Функции плаценты:
· дыхательная
· трофическая
· выделительная
· гормональная (синтезирует прогестерон с 3-4 мес, эстрогены, хорионический гонадотропин, АФП (эмбриональный альфафетопротеин), , плацентарный лактоген.)
· защитная (барьерная)
Околоплодные воды.
Источники их образования:
· трофобласт
· ворсины хориона
· эпителий амниона
· плазма матери крови
· почки и легкие плода
К 38 нед. Беременности их объем - 1000-1500 мл. В состав входят минеральные соли, глюкоза, мочевина, 17 аминокислот, белки, фосфолипиды, гормоны, иммуноглобулины кл. A, G, D, E, лизоцим, комплемент, ферменты, окситоцин.
Функции околоплодных вод:
· важная роль в обмене веществ плода и метаболизме гормонов
· защитная
· создают условия для свободного развития и движения плода
· обеспечивают гомеостаз плода
· способствуют нормальному течению I периода родов
· диагностика пороков развития плода
Критические периоды развития эмбриона и плода
I-й - (от 0 до 10 дн.) - нет связи с материнским организмом, эмбрион ил погибает или развивается (принцип «Все или ничего»).
II-й - (от 10 дн. до 12 нед.) - происходит формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития.
III-й - (внутри второго, 3-4 нед.) - начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности, гибели плода, гипотрофии плода.
IV-й - (12-16 нед.) - формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии.
V-й - (18-22 нед.) - завершение формирования нервной системы.
Вопросы для самоконтроля:
1. Дать определение оплодотворению.
2. Периоды эмбриогенеза и фетогенеза.
3. Образование оболочек, плаценты, пуповины, околоплодных вод.
4. Строение и основные функции околоплодных оболочек.
5. Строение и основные функции плаценты. Тип плацентации.
6. Строение и основные функции пуповины.
7. Состав и основные функции околоплодных вод.
8. Критические периоды развития эмбриона и плода.
1.Оказание медицинской помощи женщинам во время беременности
оплодотворение эмбрион беременность медицинский
1. При подготовке к планируемой беременности проводятся диагностические (включая консультации врачей-специалистов) и профилактические (включая медикаментозную терапию) мероприятия согласно таблице 1 настоящего приложения.
Таблица 1 Прегравидарная подготовка
|
Диагностика*, консультации врачей - специалистов |
Профилактические мероприятия (по показаниям медикаментозное лечение**) |
Тактика ведения |
|
|
Прегравидарная подготовка |
|||
|
Блок З. Консультация врача-терапевта, других врачей-специалистов по показаниям. Выписка из медицинской карты амбулаторного пациента (форма № 025/у). |
1. Рекомендации по коррекции индекса массы тела (далее - ИМТ) (норма 18,5 - 24,9). 2. Фолиевая кислота - 400 мкг/сут., не менее чем за 1 месяц до зачатия и до 12 недель беременности. 3. Йодид калия - не менее 200 мкг/сут. |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Дополнительная прегравидарная подготовка у женщин с экстрагенитальной патологией |
|||
|
Заболевания щитовидной железы (шифр по МКБ-10 Е00-Е07) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Тиреотропный гомон (далее - ТТГ), свободный тироксин (далее - св.Т4), антитела к тиреоидной пероксидазе (далее - АТ-ТПО). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) щитовидной железы. Консультация врача-эндокринолога. |
1. Симптоматическая терапия согласно рекомендациям врача-эндокринолога. |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Гиперпролактинемия (шифр по МКБ-10 Е22.1) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Пролактин и его фракции. Магниторезонансная томография (далее - МРТ) гипофиза. Консультация врача-офтальмолога (поля зрения). |
1. Агонисты дофаминовых рецепторов (Группа № 7) с индивидуальным подбором дозы. 2. Симптоматическая терапия согласно рекомендациям врача-эндокринолога. |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Синдром поликистоза яичников (далее - СПКЯ) (шифр по МКБ-10 Е28.2) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Исследование центральных и периферических половых гормонов и их метаболитов (пролактин, фолликуло-стимулирующий гормон (далее - ФСГ), лютеинизирующий гормон (далее - ЛГ), тестостерон, 17-оксипрогестерон (далее - 17-ОП), дегидроэпиандро-стерон сульфат (далее - ДГА-сульфат). |
1. Нормализация менструального цикла (далее - МЦ): Аналоги эндогенного прогестерона (Группа № 3.1); Пероральные гипогликемические ЛС (Группа № 42); при ЛГ выше 14 МЕ/л - гормональные контрацептивы для системного применения (Группа № 6) не менее 3 месяцев до нормализации ЛГ. 2. При отсутствии эффекта - лапароскопия. 3. Симптоматическая терапия согласно рекомендациям врача-эндокринолога. |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Ожирение и другие виды избыточности питания (шифр по МКБ-10 Е65-Е68) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Исключить СПКЯ. Пероральный тест толерантности к глюкозе (далее - ПТТГ). |
1. Диета с целью нормализации ИМТ. 2. Пероральные гипогликемические ЛС (Группа № 42). 3. Симптоматическая терапия согласно рекомендациям врача-эндокринолога. |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Инсулин-зависимый сахарный диабет (сахарный диабет 1 типа) (шифр по МКБ-10 Е10) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Гликемический профиль. Гликированный гемоглобин. |
1. Диета с исключением легкоусвояемых углеводов. 2. Ведение дневника самоконтроля ежедневно с указанием количества хлебных единиц (далее - ХЕ), доз инсулина, гликемии, физической активности. 3. Интенсифицированная инсулино-терапия в базис-болюсном режиме генно-инженерными человеческими инсулинами или аналогами инсулина в дозах, зависящих от уровня гликемии, физической активности, количества ХЕ (под контролем врача-эндокринолога) или непрерывная подкожная инфузия инсулина. |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Инсулин-независимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 типа) (шифр по МКБ-10 Е11) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Гликемический профиль. Гликированный гемоглобин. |
1. Диета с исключением легкоусвояемых углеводов, ограничением жиров при избыточной массе тела. 2. Ведение дневника самоконтроля ежедневно (обязательно) с указанием количества ХЕ, доз инсулина (при инсулинотерапии), гликемии, физической активности. 3. Назначение инсулина по показаниям или при отсутствии достижения целевых значений гликемии (натощак более 5,1 ммоль/л, через час после еды более 6,7 ммоль/л) в течение двух недель. 4. Интенсифицированная инсулино-терапия в базис-болюсном режиме генно-инженерными человеческими инсулинами или аналогами инсулина в дозах, зависящих от уровня гликемии, физической активности, количества ХЕ, с учетом изменения потребности в инсулине на протяжении беременности (под контролем врача-эндокринолога). |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Железодефицитная анемия (шифр по МКБ-10 D50) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Блок Г. Консультация врача-терапевта, врача-гематолога (по показаниям). |
1. Рациональное питание. 2. Противоанемические средства (Группа № 21). |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Хронический тубуло-интерстициальный нефрит (пиелонефрит) (шифр по МКБ-10 N11), бессимптомная бактериурия (шифр по МКБ-10 N39) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Блок Г. Блок Е. Блок З. Консультация врача-терапевта, врача-уролога. |
Санация очагов хронической инфекции. |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (шифр по МКБ-10 I10-I15) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Блок Г. Блок Е. Консультация врача-терапевта, врача-кардиолога (по показаниям). |
Антигипертензивные средства (Группа № 23). |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
|
|
Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния (тромбофилии) (D65-D69) |
|||
|
Блок Б. Блок В. Блок Г. Блок Е. Консультация врача-гематолога. |
Симтоматическая терапия согласно рекомендациям врача-гематолога. |
За три месяца до планируемой беременности (не менее 1 месяца). |
*Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
**Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
2. Медицинское наблюдение женщин во время беременности (далее - беременных) осуществляется врачом акушером-гинекологом и акушеркой женской консультации согласно таблице 2 настоящего приложения.
3. При физиологически протекающей беременности допускается в сроки 13-29 и 31-37 недель проводить осмотр и консультацию беременной специально подготовленной акушеркой. В случае выявления акушеркой у женщины осложнений беременности или заболеваний, она должна обеспечить консультацию беременной врачом-акушером-гинекологом.
Наблюдение за течением нормальной беременности (шифр по МКБ-10 Z34)
|
Частота наблюдения |
Диагностика* |
Консульта-ции врачей-специалис-тов |
Профилактиче-ские мероприятия (по показаниям медикаментоз-ная терапия**) |
Госпи-тали-зация |
|
|
Обязательные явки: 1-я явка - до 12 недель; 2-я явка - 14 недель; 3-я явка - 20 недель; 4-я явка - 26 недель; 5-я явка - 30 недель; 6-я явка - 34 недели; 7-я явка - 36 недель; 8-я явка - 38 недель; 9-я явка - 40-41 неделя. До 12 недель беременности женщина должна пройти полное клинико-лабораторное обследование с консультативны-ми заключениями врачей- специалистов. Обязательные консультации врачом акушером-гинекологом: при 1-ой и 2-ой явке, в 30 недель (выдача листа нетрудоспособно-сти (далее - ЛН) по беременности и родам) и в 34-36 недель беременности (определение показаний для дородовой госпитализации). Осмотры и консультации беременных в остальные сроки могут осуществляться участковой акушеркой по решению врача акушера-гинеколога. |
Блок А: при каждом посещении. Осмотр молочных желез, оценка телосложения и оволосения, измерение роста, расчет ИМТ при 1-ой явке. Блок В: при 1-ой явке, в 30, 34-36 недель беременности. Блок Г: при 1-ой явке и по показаниям. 1. Анализ крови общий (далее - ОАК) - при 1-ой явке, в 26, 36 недель беременности. 2. Определение групп крови по системам АВ0 и резус (далее - Rh), скрининг антиэритроци-тарных антител (далее - АТ) независимо от Rh-принадлежности при 1-ой явке, в 28-29, 34-35 недель беременности. При Rh-отрицательной матери - определение Rh отца ребенка. Определение титра АТ 1/30 до 38 недель. 3. Биохимическое исследование крови (далее - БАК) при 1-ой явке и в 30 недель беременности. 4. Исследование тощаковой гликемии при 1-ой явке и в 24 недели беременности. 5. ПТТГ в 24-28 недель беременности и при наличии факторов риска. 6. Коагулограмма при 1-ой явке, в 30 недель беременности. 7. Анализ мочи общий (далее - ОАМ) перед каждой явкой. 8.Цитологическое исследование при 1-ой явке. 9. Микроскопическое исследование влагалища при 1-ой явке, 34-36 недель беременности. Блок Д: 1. Электрокардиография (далее - ЭКГ) при 1-ой явке и по показаниям. 2. Ультразвуковое исследова-ние (далее - УЗИ) матки и плода (скрининг) в 11 - 13 6/7, 3. Кардиотокография (далее - КТГ) с 30 недель беременности при каждой явке. Блок Ж: при 1-ой явке и по показаниям, при наличии жалоб. |
Врач-терапевт: при 1-й явке, в 28-30 недель беременно-сти. Врач-офтальмолог, врач-эндокрино-лог, врач-стоматолог, врач-оторинола-ринголог - при 1-й явке, далее - по показаниям. |
1. Гигиена беременной. 2. Физиопсихо-профилактичес-кая подготовка. 3. Фолиевая кислота для профилактики врожденных пороков развития (далее - ВПР) по 400 мкг/сут. - первые 12 недель беременности. 4. Препараты йодида калия - 200 мкг/сут. и на протяжении всей беременности и периода кормления грудью. 5. Иммуноглобулины для профилактики резус-сенсибилизации (Группа № 33) по показаниям. После проведенной профилактики резус-сенсибилизации определение титра АТ не проводится в течение 8 недель. |
С началом родовой деятель-ности или при прежде-времен-ном разрыве плодных оболочек (далее - ПРПО). |