* Объем диагностических обследований согласно Блокам, приведенным в приложении 1 к настоящему Клиническому протоколу.
** Лекарственная терапия и немедикаментозное лечение согласно приложению 2 к настоящему Клиническому протоколу.
4. Медицинское наблюдение за беременностью, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) осуществляется только врачом-акушером-гинекологом, а в течение первых недель после подсадки эмбриона - врачом-специалистом отделения (медицинского центра) ВРТ согласно таблице 3 настоящего приложения.
2.Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам, во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Диагностика во время беременности, родов, в послеродовом периоде,
Клиническое обследование беременной (далее - Блок А).
Обязательное:
анамнез: жизни, болезни, акушерский, гинекологический, семейный, аллергологический, фармакологический, трансфузионный;
общий осмотр;
измерение артериального давления (далее - АД) на обеих руках и частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС);
измерение температуры тела;
контроль массы тела беременной;
специальное наружное акушерское исследование - при первом осмотре в женской консультации и (или) поступлении в организацию здравоохранения (родильное отделение, родильный дом) (далее - акушерский стационар) однократно: осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов, измерение размеров таза, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса; окружности живота, высоты стояния дна матки; определение наружными приемами положения, позиции, предлежащей части плода и ее положения по отношению к плоскости входа в таз;
осмотр врача-терапевта;
дотестовое и послетестовое консультирование на вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ);
консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-стоматолога, врача-эндокринолога в установленные сроки.
Дополнительная диагностика и консультации врачей-специалистов по показаниям.
Клиническое обследование (далее - Блок Б) женщины с гинекологическими заболеваниями (далее - гинекологической пациентки).
Обязательное:
анамнез: жизни, болезни, акушерский, гинекологический, семейный, аллергологический, фармакологический, трансфузионный;
общий осмотр;
измерение АД на обеих руках;
подсчет пульса;
измерение температуры тела;
осмотр молочных желез и периферических лимфатических узлов;
пальпация органов брюшной полости.
Дополнительная диагностика и консультации врачей-специалистов по показаниям.
Специальное акушерское (гинекологическое) обследование (далее - Блок В):
осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах;
бимануальное влагалищное исследование;
ректовагинальное исследование (по показаниям).
Лабораторное исследование (кроме инфекций) акушерской / гинекологической пациентки (далее - Блок Г).
Обязательная диагностика:
анализ крови общий (далее - ОАК): эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (далее - СОЭ);
определение групп крови по системам АВ0 и резус (далее - Rh). Скрининг антиэритроцитарных антител при первой явке, в 28-29 и 34-35 недель беременности, независимо от Rh (однократно). При выявлении слабого антигена D(u) уточнить Rh-принадлежность крови в специализированной лаборатории службы крови. При Rh-отрицательной крови матери: определение групп крови по системе АВ0 и Rh отца ребенка. Определение титра антител (далее - АТ) 1 раз в месяц до 38 недель беременности. После проведенной профилактики Rh-сенсибилизации определение титра АТ не проводится в течение 8 недель;
биохимическое исследование крови (билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), электролиты (калий, натрий, кальций;
анализ крови на глюкозу (натощак);
коагулограмма - активированное частичное тромбиновое время (далее - АЧТВ), протромбиновый индекс (далее - ПТИ), протромбиновое время, международное нормализованное отношение (далее - МНО), фибриноген;
анализ мочи общий;
забор биологического материала из эндоцервикса и экзоцервикса, по показаниям из места поражения, для цитологического исследования (далее - цитологическое исследование) у беременных - при 1-й явке; у гинекологических пациенток - при первичном обращении, при отсутствии по результату исследования отклонений от нормы - 1 раз в год и по показаниям.
Дополнительное обследование по показаниям:
определение титра неполных АТ;
определение параметров кислотно-основного состояния (далее - КОС);
электролиты крови;
сывороточный ферритин;
железо сыворотки;
тромбоэластография;
С-реактивный белок (далее - СРБ);
Д-димеры;
спонтанный фибринолиз;
антитромбин III;
обследование на антифосфолипидный синдром (далее - АФС) и наследственные тромбофилии высокого риска (далее тромбофилии): мутация V фактора (мутация Лейдена); мутация протромбина G20210A; дефицит антитромбина III; дефицит протеинов С и S, гомозиготная мутация MTHFR (C677 T), гипергомоцистеинемия;
исследование крови на глюкозу в 700 (натощак), 1000, 1300, 1600;
пероральный тест толерантности глюкозы (далее - ПТТГ);
гликированный гемоглобин;
гормоны щитовидной железы - тиреотропный гормон (далее - ТТГ, свободный тироксин (далее - свТ4), антитела к тиреоидной пероксидазе (далее - АТ-ТПО);
исследование центральных и периферических половых гормонов и их метаболитов (пролактин, фолликулостимулирующий гормон (далее - ФСГ), лютеинизирующий гормон (далее - ЛГ), эстрадиол, прогестерон, дегидрэпиандростерон-сульфат (далее - ДГЭА-сульфат), 17-оксипрогестерон (далее - 17-ОП), тестостерон;
липидограмма (общий холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности);
анализ мочи на суточную потерю белка;
анализ мочи по Нечипоренко;
анализ мочи по Зимницкому;
анализ мочи на желчные пигменты, уробилин;
гистологическое исследование интраоперационно удаленного биологического материала (далее - гистологическое исследование).
Функционально-инструментальное исследование беременной (далее - Блок Д).
Обязательная диагностика:
электрокардиография (далее - ЭКГ);
ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) матки и плода;
кардиотокография (далее - КТГ).
Дополнительное обследование по показаниям:
допплерометрия (далее - ДМ) сосудов матки и плода;
УЗИ молочных желез;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ щитовидной железы;
эхокардиография (ЭхоКГ);
суточное мониторирование артериального давления (СМАД);
суточное мониторирование ЭКГ;
УЗИ вен нижних конечностей;
амниоцентез;
биопсия ворсин хориона;
кольпоскопия простая и расширенная (далее - кольпоскопия).
Функционально-инструментальное обследование гинекологической пациентки (далее - Блок Е).
Обязательная диагностика:
ЭКГ;
УЗИ органов малого таза.
Дополнительная диагностика по показаниям:
тесты функциональной диагностики;
кольпоскопия;
прицельная биопсия шейки матки (вульвы) с гистологическим исследованием забранного материала (далее - биопсия шейки матки, вульвы);
пункция брюшной полости через задний влагалищный свод (далее - кульдоцентез);
аспирационная биопсия эндометрия (Pipelle биопсия);
раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала (далее - РДВ);
гистероскопия;
маммография;
флюорография;
метросальпингография;
соногистероскопия;
магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) гипоталамо-гипофизарной области;
УЗИ молочных желез;
динамическая ультразвуковая фолликулометрия;
УЗИ щитовидной железы;
УЗИ органов брюшной полости;
остеоденситометрия;
компьютерная томография (далее - КТ) надпочечников.
Исследование на инфекции при беременности (далее - Блок Ж).
Обязательная диагностика:
микроскопическое исследование отделяемого половых путей на флору - при первой явке, в 34-36 недель беременности;
обследование на гонорею - методом амплификации нуклеиновых кислот (далее - МАНК) или культуральным методом - при 1-й явке;
обследование на сифилис - микрореакция преципитации (далее - МПР) или тест быстрых плазменных реагентов (RPR), определение АТ к бледной трепонеме (ИФА, РПГА, РИФ) - при 1-ой явке, в 28-30 недель, а также при поступлении на роды при отсутствии данных серологического исследования;
определение АТ к ВИЧ дважды - при 1-й явке; в 28-30 недель в группе потребителей инъекционных наркотиков; при поступлении в роддом при отсутствии данных серологического исследования;
определение антител IgM, IgG к поверхностному антигену вируса гепатита В (далее - НВs), если не было вакцинации, или прививочный статус не известен; антител к вирусу гепатита С (далее - HCV) дважды - при 1-й явке, в 28-30 недель;
определение антител IgM, IgG к токсоплазме, цитомегаловирусу методом ИФА при 1-й явке; при отсутствии АТ - повторно в 18-20 недель;
бактериологическое исследование из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам (далее - АБ), антимикотикам при 1-й явке и в 34-36 недель;
бактериологическое исследование из влагалища и прямой кишки на в-гемолитический стрептококк (Str.agalactiae) и чувствительность к АБ в 34-36 недель;
обследование на инфекции, передаваемые половым путем (далее -ИППП), путем полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium при 1-й явке. Повторное исследование через 30-45 дней после проведенного лечения для контроля излеченности.
Дополнительная диагностика по показаниям:
рН-метрия влагалища;
бактериологическое исследование из слизистой носоглотки на флору и чувствительность к АБ, антимикотикам;
бактериологическое исследование средней порции мочи на флору и чувствительность к АБ;
бактериологическое исследование крови на флору и чувствительность к АБ;
бактериологическое исследование отделяемого молочной железы на флору и чувствительность к АБ;
консультация по показаниям врача-дерматовенеролога, врача-инфекциониста, врача-уролога, врача-оториноларинголога.
Исследование на инфекции и дисбиотические состояния гинекологических пациенток (далее - Блок З).
Обязательное - микроскопическое исследование отделяемого половых путей на флору.
Дополнительная диагностика по показаниям:
рН-метрия влагалища;
бактериологическое исследование отделяемого половых путей на флору и чувствительность к АБ, антимикотикам;
обследование на гонорею - МАНК или культуральный метод;
обследование на сифилис - МПР или RPR, определение АТ к бледной трепонеме (ИФА, РПГА, РИФ);
определение АТ к ВИЧ;
определение АТ IgM, IgG к НВs, АТ к HCV;
обследование на урогенитальные инфекции - ПЦР на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, ВПГ 1 и 2 типа, ВПЧ;
бактериологическое исследование средней порции мочи на флору и чувствительность к АБ;
бактериологическое исследование менструальной крови на микобактерии туберкулеза;
консультация врачей-специалистов по показаниям.
Кратность исследований условно обозначается:
однократно - 1 раз;
при поступлении - 1 раз при поступлении в стационар;
ежедневно - 1 раз в день;
по показаниям - выполняется необходимое количество раз в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Кратность выполняемых исследований в зависимости от временных промежутков между ними выражается дробью «Х/У»: где «Х» - количество раз, а «У» - интервал между обследованиями, выраженный в днях (например, 1/3 - 1 раз в 3 дня, 1/3-5 - 1 раз в 3-5 дней, 1/7 - 1раз в 7 дней и другое).