Прогноз исследования шизофрении
Среди психических болезней шизофрения занимает первое место. Зарубежные исследователи определяют ее распространение среди населения от 0,8 до 1,2 %. Эта болезнь не щадит людей ни одного возраста, начиная с раннего детского и кончая глубокой старостью. Наиболее подвержены ей лица, находящиеся в цветущем периоде жизни.
Среди больных хроническими психозами, госпитализированных в психиатрические больницы, до 70 % страдают шизофренией. Вместе с тем лишь 12--15 % из них постоянно находятся в больницах. Подобное соотношение свидетельствует о необычайной полиморфности проявлений и течения шизофрении, что и ведет к обозначению ее рядом авторов не просто как «шизофрения», а как «группа шизофрении». Исследования указывают, что лишь в 15 % случаев заболевание протекает наиболее злокачественно, превращая больных в постоянных обитателей психиатрических больниц, в большинстве же случаев течение его более благоприятно. Вместе с тем инвалидность при этой болезни достигает 40 %. Если сердечные заболевания и рак составляют наиболее частую причину смертности, то шизофрения наиболее часто приводит к инвалидности. В этом ее социальное значение.
Общий прогноз в отношении распространения шизофрении в ближайшие 15--20 лет сводится к предположению о тенденции к увеличению числа заболеваний, увеличению числа общественно опасных действий, совершаемых больными этой болезнью, и прежде всего самоубийств. Вместе с тем число больных, находящихся в психиатрических больницах, будет уменьшаться. По прогнозу английских психиатров, к 1975 г. число занятых коек в психиатрических больницах по сравнению с существующим сейчас уменьшится на 25 %. Обоснованием такого противоречивого прогноза служит, во-первых, увеличение продолжительности жизни населения и, во-вторых, терапевтический патоморфоз шизофрении. Удлинение жизни населения привело и будет приводить к увеличению числа вообще психических больных и шизофренией в частности. В настоящее время в психиатрических больницах более 20 % всех действующих коек занято психически больными пожилого и старческого возраста.
С терапевтическим патоморфозом психических болезней, т.е. с кардинальным видоизменением их проявлений, психиатры встретились впервые в 1919 г. как следствием открытия лечения прогрессивного паралича прививками малярии. До открытия этого метода больные прогрессивным параличом во всех случаях неизбежно погибали в состоянии психического и физического маразма. В каждой психиатрической больнице были большие отделения, заполненные такими больными, ожидавшими своего неотвратимого конца. В момента открытия маляриотерапии прогрессивный
паралич из болезни, требующей стационарного лечения, в большинстве случаев перешел в заболевание, которое лечат в амбулатории. Примерно то же происходит и с шизофренией. В результате терапии инсулином, длительным сном, электрошоком и особенно после открытия психотропных средств в психиатрических больницах исчезли отделения, заполненные застывшими или хронически возбужденными больными в состоянии кататонии. Процент лиц, нуждающихся только в амбулаторном лечении, резко возрос. Шизофрения теперь в преобладающем числе случаев протекает в виде проявления более легких расстройств психической деятельности -- аффективных, неврозоподобных, психопатоподобных, паранойяльных. В результате значительно распространившихся депрессивных состояний, сопровождающихся чувством неполноценности, душевного краха, бесперспективности жизни, острого сознания болезни, неизбежно возрастает опасность самоубийств больных. К более легкому уровню психического расстройства относятся и психопатоподобные изменения, столь часто ведущие к эксцессам, общественно опасным действиям, развитию симптоматического алкоголизма, наркомании.
Более легкое течение шизофрении под влиянием психотропных средств выдвигает необходимость иного планирования психиатрической помощи: увеличения не столько числа больниц, мест в больницах, сколько числа диспансеров, числа психиатров, работающих в них. В настоящее время меньше 25 % всех психиатров работает в диспансерах. Потребность в них из года в год будет резко возрастать. Увеличение же количества коек в психиатрических больницах и числа врачей, работающих в них, ограничится пределами устранения существующего переполнения.
Более легкое течение шизофроении увеличит возможность социального приспособления больных, значительного снижения процента их инвалидности. Резко возрастет потребность в ресоциализации этих больных. Дальнейшее совершенствование психофармакологии (а оно происходит непрерывно) еще острее поставит вопрос о расширении амбулаторной помощи и реадаптации психически больных. Предвидение с организационным овладением этими процессами представляет уже и теперь актуальную задачу здравоохранения.
Число заболеваний шизофренией, несомненно, возрастет и за счет увеличения плодовитости больных. До активной терапии, когда болезнь протекала тяжело, плодовитость больных шизофренией была в 3 раза ниже, чем в населении. Теперь при преимущественно внебольничном лечении этой болезни плодовитость больных достигает средней в населении. Риск заболеваемости в популяции равен 0,85 %, риск заболеваемости родных больных I степени -- 11 % и II степени -- 3 % и подтверждает предположение об увеличении числа больных шизофренией.
Таким образом, число больных шизофренией увеличится, проявление и течение болезни станут значительно более легкими, лечение будет преимущественно амбулаторным.
Дальнейшее исследование наследственности шизофрении, несомненно, подтвердит одну из существующих генетических теорий этой болезни. В настоящее время наибольшее распространение получили две из них: полигенная и теория модифицированного доминирования. Обе опираются на существование различия в наследовании разных форм шизофрении -- рецессивного при непрерывном ее течении и доминантного при приступообразном. Такого рода наследование свойственно почти всем наследственным болезням, в том числе и нервным (доминантно-рецессивная форма спастической параплегии, амиотрофия Шарко--Мари и др.).
Полигенная теория объясняет существующие различия в наследовании соответствующим сочетанием генов; теория модифицированного доминирования -- промежуточным между доминантным и рецессивным положением гена. Теория модифицированного доминирования рассматривает современную шизофрению в качестве результата длительной, существующей на протяжении десятков и сотен поколений, эволюции болезни, в процессе которой происходит постоянное погашение вредного проявления мутационного гена. Большинство генов человека не полностью рецессивны, но они уже и недоминантны. Патологический ген человека еще не стал полностью рецессивным, но уже в большой степени потерял свою патологическую эффективность в гетерозиготном состоянии. Наличие доминантных и полудоминантных форм объясняется тем, что естественный отбор еще не успел завершить насыщение популяции генами-модификаторами. Эмпирический опыт свидетельствует о появлении в нисходящем поколении семей больных доминантно наследуемой шизофренией непрерывной формы течения (рецессивно наследуемой). Генетические исследования в психиатрии должны выяснить ведущие биологические механизмы взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов в развитии психозов, переводящих наследственное предрасположение в текущий патологический процесс. Эти вопросы могут решаться, в частности, при популяционно-генетическом обследовании групп больных близнецов и родственников больных шизофренией.
Вне зависимости от теории наследования в анамнезе больных шизофренией, как правило, обнаруживаются, начиная с раннего детства, различные отклонения в развитии, т.е. то, что называется дизонтогенезом. В настоящее время этого рода отклонения привлекают внимание многих исследователей. Не исключено предположение, что первоначально шизофрения проявляется лишь в виде психического и физического дизонтогенеза. Об этом более 100 лет назад писал Гризингер: «...в ряде случаев психическое заболевание не вызывает никаких изменений, а представляет собой только выраженное развитие и усиление выделяющихся черт характера и всех свойств индивидуума».
Имеются все основания предполагать значительные успехи в этой области исследования и получение возможности профилактического вмешательства, вплоть до воздействия на ферментный обмен мозга. Но это связано уже теперь с необходимостью значительного увеличения количества детских психиатров, число которых пока еще крайне невелико. Предстоит также значительное расширение научных исследований в области детской психиатрии. Сейчас детская психиатрия изучается лишь на нескольких кафедрах и в отделениях 2 институтов психиатрии.
Исследование дизонтогенеза и всех его особенностей связано со всесторонним изучением всех условий развития и жизни больных до заболевания шизофренией. Многолетний опыт свидетельствует о несомненном значении внешних вредностей для возникновения этой болезни. В большинстве случаев первая, а в ряде случаев и вторая атака приступообразной шизофрении возникает непосредственно вслед за действием внешних вредностей (грипп, неинфекционные соматические заболевания, физические и психические травмы, эмоциональное перенапряжение). Последующие приступы этой формы течения шизофрении обычно наступают уже спонтанно. Достаточно известно, что все ослабляющие сопротивляемость организма физиологические факторы, кроме внешних вредностей, -- беременность, роды, период полового созревания, климакс -- благоприятствуют развитию этой болезни.
Массовое изучение действий вредностей, соотношения генетических факторов и факторов внешней среды, закономерностей развития болезни и ее исхода возможно лишь в результате широко осуществляемых эпидемиологических исследований. Последние неизбежно будут непрерывно расширяться и углубляться. Установление особенностей течения болезни, изучение условий ее возникновения, рецидивов, обострений, исхода, компенсации, составляющих основу вторичной и первичной профилактики, достижимы лишь в результате обширных эпидемиологических изысканий.
Условия социальной реадаптации, восстановления трудоспособности, возможности продолжения образования могут быть изучены также с использованием данных массовых эпидемиологических исследований. Математическая обработка результатов таких исследований составляет основу научного планирования развития психиатрической помощи населению. В этом отношении речь идет не только об увеличении числа коек, больниц, диспансеров. Одна из задач эпидемиологических исследований заключается в совершенствовании всей психиатрической службы здравоохранения, совершенствовании, отвечающем потребностям общества.
Из всех стоящих перед здравоохранением задач самая неотложная заключается в значительном повышении клинических знаний психиатров, в первую очередь работающих в диспансерах. Кафедры психиатрии имеются в настоящее время лишь в 3 институтах усовершенствования врачей, что крайне недостаточно. Не говоря уже о том, что сведение в них занятий только к месячным и двухмесячным циклам представляет явную профанацию идеи и системы усовершенствования квалификации врачей. Необходимо также значительно расширить программу преподавания психиатрии в ме-дицинсках вузах. Описание психических болезней в руководствах и лекциях основывается исключительно на больничных тяжелых случаях. Описание же клиники легко протекающих болезней, начальных форм, т.е. наиболее трудно диагностируемых, отсутствует. Подобный дефект подготовки психиатров нуждается в срочном устранении.
Каков же прогноз исследования природы шизофрении? В общем виде он был высказан почти 100 лет назад английским психиатром Модели, последователем Дарвина. Он говорил по этому поводу следующее: «Ум есть последнее, высшее, самое совершенное проявление развития природы и поэтому он должен быть самым сложным и самым трудным предметом человеческого изучения. Для успеха такого изучения необходимо более полное развитие других наук». Природа шизофрении будет познана только в том случае, если ее исследование будет осуществляться на всех уровнях жизнедеятельности организма, начиная от психического и кончая молекулярным. Исследования будут проводиться одновременно на уровне субклеточном, клеточном, тканевом, органном, системы органов, всего организма в целом.
Исследования в области изучения биологической сущности шизофрении были начаты всего лишь 40 лет назад. Их успехи определялись не столько развитием конкретных гипотез сущности болезни, сколько достижениями в смежных областях биологической и медицинской науки.
За последние годы огромное количество работ, проведенных в этой области, привело к формированию ряда направлений в исследовании биологической сущности болезни, основные из которых следующие: биохимическое, нейроэндокринное, психофармакологическое, иммунологическое и нейрофизиологическое.
Каждое из этих направлений в настоящее время развилось в самостоятельную область изучения и является перспективным в познании этиологии и патогенеза шизофрении.
Дальнейшее развитие биохимических исследований шизофрении позволит установить основные метаболические сдвиги в организме больных и определит характер их связи с сущностью болезни, с особенностями расстройства биологической регуляции организма. В. этом отношении наиболее перспективными направлениями являются исследования обмена биогенных аминов и энергетических процессов мозга. Не менее перспективно исследование ферментных систем организма.