Материал: ПВБ. Физикальные методы исследования
Большое спасибо человеку, который помог дополнить этот документ ♥
Исследовнаие дыхательной системы Пальпация
I. Определение голосового дрожания.
1. Попросить пациента произнести низким тембром голоса 33,34. Необходимо самому продемонстрировать как именно надо сказать, это сократит время и пациент поймёт с первого раза.
2. Класть ладошки с расставленными пальцами в стороны как на картинках. На боках делать с двух сторон, большой палец смотрит наверх
|
|
|
Перкуссия
I. Сравнительная перкуссия.
|
• положение палочек показывает то, как надо расположить палец-плессиметр • цифры, написанные на палочка – последовательность с которой надо проводить перкуссию • применяют поверхностную перкуссию – важно, что наносятся отрывистые удары, без прилипания стучащего пальца в конце
1 и 2 точки - над ключицами 3 и 4 точки - в 1 межреберье по окологрудинной линии 5 и 6 точки - во 2 межреберье по линии между окологрудинной и срединноключичной 7 и 8 точки - в 3 межреберье по срединноключичной линии 9 и 10 точки - в ямке Моренгейма |
|
• положение палочек показывает то, как надо расположить палец-плессиметр • цифры, написанные на палочка – последовательность с которой надо проводить перкуссию • применяют поверхностную перкуссию – важно, что наносятся отрывистые удары, без прилипания стучащего пальца в конце
1 и 2 точки - по средней подмышечной линии в самой высокой точке подмышечной ямки 3 и 4 точки - по средней подмышечной линии в 4 межреберье 5 и 6 точки - по средней подмышечной линии в 5 межреберье |
|
• положение палочек показывает то, как надо расположить палец-плессиметр • цифры, написанные на палочках – последовательность с которой надо проводить перкуссию • применяют поверхностную перкуссию – важно, что наносятся отрывистые удары, без прилипания стучащего пальца в конце
1 и 2 точки – над лопатками, пальцы ставятся перпендикулярно скосу плеча 3 и 4 точки – между лопатками 5 и 6 точки – между лопатками, но ниже 3 и 4 точки 7 и 8 точки – под лопатками, палец-плессиметр располагаем косо по ходу ребер стараясь попасть в межреберный промежуток, чтобы не простучать ребро 9 и 10 точки – по середине лопаток |
II. Гамма звучности
Проводится также поверхностной перкуссией, должен звук становится тише от первой точки к четвертой, от пятой к шестой. То есть самые громкие звуки будут на первой и пятой точках.
|
|
|
|
III. Топографическая перкуссия
1. Определяем высоту стояния верхушек легких спереди. Обязательно посадить пациента, если он выше вас. Палец плессиметр расположить над ключицей, а далее поверхностной перкуссией двигаться вверх косо (имеется ввиду, что палец должен подниматься вверх и все время быть ПАРАЛЛЕЛЬНЫМ КЛЮЧИЦЕ) к краю m.sternocleidomastoideus до изменения перкуторного звука. От найденной точки приложить сантиметровую ленту и измерить расстояние до середины ключицы. В норме высота стояния верхушек легких спереди составляет от 3 до 4 см. Если больше, то будем синдром эмфиземы.
2. Определяем высоту стояния верхушек легких сзади. Обязательно посадить пациента.
2.1. Попросить пациента наклонить голову и найти на ощупь отросток седьмого шейного позвонка (важно искать, начиная с первого шейного позвонка). И задержать там указательный палец левой руки.
2.2. Попросить пациента выпрямить голову.
2.3. Найти середину ости лопатки.
2.4. Поставить палец-плессиметр на середину ости лопатки перпендикулярно скосу плеча (также как мы ставим палец-плессиметр при сравнительной перкуссии сзади на 1 и 2 точку)
2.5. Поверхностной перкуссией двигаться косо по направлению к остистому отростку седьмого шейного позвонка.
3. Ширина полей Крёнига. Палец плессиметр ставим по середине плеча и двигаемся кнаружи до изменения звука. Ставим точку ручкой на плече по середине пальца-плессиметра. Возвращаем палец-плессиметр на середину скоса плеча и двигаемся поверхностной перкуссией кнутри до изменения звука. Далее измерить расстояние между этими двумя точками сантиметровой лентой. В норме оно составляет 5-6 см.
4. Определить нижние границы легких. Палец-плессиметр расположить параллельно полу и двигаться вниз поверхностной перкуссией. Шаг пальца-плессиметра составляет половину этого пальца (кароче, потихоньку двигаемся вниз).
• Угол лопатки соответствует 7-ому ребру, а также 7-ому остистому грудному позвонку! Спереди ориентиром у мужчин будет сосок – 4 ребро, у женщин – угол людовицы – 2 ребро. Важно начинать считать от ориентиров с целью экономии времени!
Опознавательные линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
Окологрудинная |
5 межреберье |
- |
Срединно-ключичная |
VI ребро |
- |
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток X1 грудного позвонка |
5. Активная подвижность нижних краев легких.
5.1. Сначала находят нижнюю границу легкого и ставят там точку.
5.2. Просят пациента спокойно выдохнуть, глубоко вдохнуть и задержать дыхание
5.3. От найденной точки двигаться вниз до изменения звука. Просим пациента выдохнуть! Ставим точку ручкой!
5.4. От найденной нижней границы легкого поднимаемся вверх на 2-3? или больше сантиметров.
5.6. Просим пациента спокойно вдохнуть, глубоко выдохнуть и задержать дыхание
5.7. Движемся вниз поверхностной перкуссией до изменения звука. Просим пациента вдохнуть! Ставим точку ручкой!
5.8. Считаем расстояние между точками, найденными при глубоком вдохе и выдохе.
Опознавательные линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|||||
Срединно-ключичная |
вдох |
выдох |
общая |
вдох |
выдох |
общая |
|
2 |
3 |
5 |
- |
- |
- |
||
Средняя подмышечная |
3 |
5 |
8 |
3 |
5 |
8 |
|
Лопаточная |
2,5 |
3,5 |
6 |
2,5 |
3,5 |
6 |
|
Аускультация
I.Сравнительная аускультация лёгких
• делается точно также, как и сравнительная перкуссия, только прикладывать надо фонендоскоп (большая мембрана вашего стетофонендоскопа) и точек на одну меньше
• физиологическое везикулярное дыхание можно определить по соотношению вдоха и выдоха как 5 к 2
• ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИДЕРЖИВАЙТЕ ПАЦИЕНТА ЗА СЕРЕДИНУ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ, ВЫСЛУШИВАЕМ 1 ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ЦИКЛ!!!!
II. Исследование бронхофонии
Проводится по тем же точкам, что и аускультация, но пациент должен шепотом говорить 66,67. Обязательно самостоятельно продемонстрировать пациенту как именно надо сказать
• как понять, что бронхофония сохранена? сравнить проводимость шепота с правой и левой стороны; слышим очень четко, без усиления звуков.
Исследование сердечно-сосудистой системы Пальпация
|
I. Основание ладошки приложить к грудине, ладошку и раздвинутые в сторону пальцы положить на грудь: так мы определяем ЛОКАЛИЗАЦИЮ верхушечного толчка |
|
II. Соскальзываем (то есть не отрывая руки от пациента) пальчиками в то место, где ладошкой почувствовали «пульсацию» и говорим: локализация; площадь; высота; сила. Когда будете произносить эти характеристики вслух – пальцы от пациента ни в коем случае не отрывайте!!!!!!! В норме: 1. Локализация: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Вариант нормы: в 5 межреберье на 1 (или 2 см) см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Чтобы определить, обязательно второй рукой ищем, ориентируясь на сосок мужчины или угол людовицы у женщин 2. Площадь: ограниченный или разлитой. Как определить ограниченный или разлитой? Мы ставим два пальчика на верхушечный толчок (указательный и средний). Если нам понадобился один или два пальца, чтобы зарыть верхушечный толчок, то тогда он ограниченный. Если нам понадобилось три или четыре пальца, чтобы закрыть верхушечный толчок, то тогда он разлитой. Обязательно необходимо проверить все варианты! 3. Высота: низкий. Высокий может быть при патологиях. 4. Сила: слабый. Сильным может быть только при патологиях. |
|
III. Далее вновь кладем основание ладошки к грудине, ладошку и раздвинутые в сторону пальцы кладем на грудь: так мы определяем РЕЗИСТЕНТНОСТЬ верхушечного толчка. В норме: 5. Резистентность: не резистентный. Резистентным может быть только при патологиях (ощущение, будто сердце ударяется о руку). Когда будете произносить эту характеристику – ладошку ни в коем случае не отрывайте!!!!! |
! все, что выделено голубым цветом, необходимо произнести вслух.
IV. Кладем ладонь на прекардиальную область и пытаемся почувствовать «кошачье мурлыканье» (дрожание грудной клетки). В норме симптом кошачьего мурлыканья отсутствует.
Перкуссия
I. Определение верхней границы относительной, а после абсолютной сердечной тупости.
1. Палец-плессиметр ставим горизонтально под левой ключицей. Глубоко-пальпаторной перкуссией (ударяющий палец прилипает, делаем медленно, обдумываем каждый удар) от 1 межреберья по окологрудинной линии слева спускаемся вниз на половину пальца-плессиметра до тупого звука (в норме это 3 межреберье).
2. Далее, не отрывая пальца-плессиметра, идем вниз поверхностной (тихой) перкуссией до изменения звука (в норме это 4 межреберье – соответствует уровню соска у мужчин).
II. Определение правой границы относительной, а после абсолютной сердечной тупости.
1. Палец-плессиметр ставим горизонтально под правую ключицу. Глубоко-пальпаторной перкуссией (ударяющий палец прилипает, делаем медленно, обдумываем каждый удар) от 1 межреберья по правой срединно-ключичной линии спускаемся вниз на половину пальца-плессиметра до тупого звука. Поднимаемся вверх на одно ребро или межреберье (это зависит от того, где мы услышим тупой звук). Ставим палец-плессиметр веритикально, движемся к грудине глубоко-пальпаторной перкуссией до изменения звука (правая граница относительной сердечной тупости находится в норме на 1 или 1,5 или 2 см кнаружи от правого края грудины).
2. Далее, не отрывая пальца-плессиметра, идем в том же направлении, НО уже используем поверхностную (тихую) перкуссию. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости находится по левому краю грудины.
III. Определение левой границы относительной, а после абсолютной сердечной тупости.
1. Находим верхушечный толчок (прикладывая основание ладошки к грудине, а пальцы надо расставить в стороны и тоже положить на грудную клетку). Далее, проводим горизонтальную линию, ставим палец-плессиметр на левую переднюю подмышечную линию и глубоко-пальпаторной саггитальной (ортоперкуссией) перкуссией идем к верхушечному толчку до изменения звука.
2. После того, как найдем относительную границу, надо палец-плессиметр переместить назад на 2-3 см и провести поверхностную перкуссию. В норме левая граница и относительной, и абсолютной сердечной тупости находится на 1,5 ( или 1, или 2 см – у каждого по разному) см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
IV. Определение длинника:
1. Находим правую границу относительной сердечной тупости и ставим туда указательный пальчик левой руки, чтобы не потерять эту точку.
2. Далее, ищем угол Людовицы (соединение второго ребра с грудиной; находится очень просто – надо легонько провести пальчиками от начала грудины вниз и вы почувствуете небольшой холмик – это и есть угол Людовицы), ниже 2 ребра находится 2 межреберье, еще ниже – 3 ребро, а еще ниже 3 межреберье. Ставите указательный пальчик в третье межреберье. А далее как в системе координат – поднимаете указательный пальчик левой руки на уровень с правым пальчиком левой руки (не в то место, где вы правый указательный палец ставили, а именно на уровень правого указательного пальца). Правый пальчик убираем, а левый оставляем – это будет верхняя точка длинника (точка пересечения правой границы относительной сердечной тупости с 3-им межреберьем) Поставьте точку ручкой, чтобы не потерять ее.
3. Ищем локализацию верхушечного толчка (приложить ладошку с пальчиками как это делалось ранее). Потом пальчиками соскользните в точку пульсации верхушечного толчка. Поставьте на этом месте точку ручкой, чтобы не потерять ее.
4. Сделайте замер между этими двумя точками. В норме цифры не должны превышать показатель, который вы рассчитаете по формуле Я.В.Плавинского [(рост в см : 10) – 4].
V. Определение поперечника