Материал: ПВБ. Физикальные методы исследования
1. Провести условно прямую срединную линию.
2. Сделать замеры от правой границы относительной сердечной тупости до срединной линии.
3. Сделать замеры от левой границы относительной сердечной тупости до срединной линии.
4. Сложить полученные цифра. В норме цифры не должны превышать показатель, который вы рассчитаете по формуле Я.В.Плавинского [(рост в см : 10) – 3].
VI. Определение ширины сосудистого пучка.
1. Найти угол Людовицы.
2. Далее по ходу второго ребра дойти до правой срединно-ключичной линии.
3. Спустится чуть ниже (тогда вы попадете во второе межреберье).
4. Далее тишайшей перкуссией (удар слабый по дистальной фаланге, не касаясь ногтя) доходите до сосудистого пучка и ставите точку.
5. Делаете то же самое, но уже с левой стороны.
!!! Никакого звука в данной перкуссии, да и вообще при тишайшей перкуссии, мы не слышим. При тишайшей перкуссии врач опирается на собственные ощущения! В норме ширина сосудистого пучка составляет 4-5 см; ширина сосудистого пучка соответствует краям грудины.
Аускультация
!!! Каждый раз, перед тем как приложить стетоскоп, необходимо найти точку, в которую мы будем прикладывать стетоскоп.
I. Первая точка соответствует верхушечному толчку. В первой точке выслушивается митральный клапан. Так что сначала надо основание ладошки приложить к грудине, ладошку и раздвинутые в сторону пальцы положить на грудь; потом указательным и средним пальцем соскользнуть в точку пульсации. После этого приложить стетоскоп (спец насадка на ваш стетофонендоскоп, она меняется с детской насадкой – малая мебрана).
II. Вторая точка находится у правого края грудины во втором межреберье. Во второй точке выслушивается аортальный клапан. Чтобы найти эту точку, надо найти угол Людовицы, отойти кнаружи от грудины на 1 см(?) и спустится чуть ниже (как раз попадете во второе межреберье и правый край грудины). После этого приложить стетоскоп.
III. Третья точка находится также, как и вторая, только слева у пациента. В третье точке выслушивается работа легочного клапана. После этого приложить стетоскоп.
IV. Четвертая точка находится в месте прикрепления мечевидного отростка к грудине (её найти также просто, как и угол Людовицы; ведем легонько пальчики вниз от ярёмной ямки, первым холмиком у нас будет угол Людовицы, а вот чуть ниже, второй холмик – место прикрепления мечевидного отростка к грудине). В Четвертой точке выслушивают трикуспидальный клапан.
V. Пятая точка (точка Боткина-Эрба) находится на пересечении левого края грудины и линии, проведенной от первой до второй точки. Выслушивают аортальный клапан.
• а еще надо послушать проводимость шумов на сонных артериях
Измерение пульса и АД
I. Измерение пульса.
1. Усадить пациента перед собой и уложить его руки на стол.
2. Своими руками (точнее тремя пальцами: указательный, средний, безымянный) обхватить руки пациента и найти лучевую артерию.
3. Дать характеристику, не отрывая своих пальцев от найденной артерии. А после посчитать пульс.
II. Измерение дефицита пульса.
1. Вам понадобится помощник.
2. Вы договариваетесь о команде. Должно быть четкое старт-слово и стоп-слово . Использовать только слово «РАЗ!!!». И никаких больше!!!!!!!
3. Один человек по команде считает пульсацию (то есть он прикладывает фонендоскоп к любой точке аускультации сердца – лучше к первой), а вы начинаете считать пульс. По истечению минуты, вы снова говорите стоп-слово «РАЗ!!!».
4. Не сговариваясь, произносите полученные числа.
• погрешность в расчетах (ну то есть разница между вашими цифрами) допускается 8 в минуту. Если больше 8, то у человека экстрасистолия и домой вы его отпускать не будете, его надо срочно госпитализировать!!!!!
III. Измерение АД.
1. Усадить пациента перед собой и уложить его руки на стол (пациент сидит упёршись ногами в пол, колени под углом 90 градусов, оперевшись на спинку стула)
2. Надеть манжету на пациента.
3. Нащупать в локтевой ямке локтевую артерию и поставить туда фонендоскоп.
4. Начать надувать манжету и далее измерять АД.
5. Произносить результат надо так: «Артериальное давление 120 И 70 мм рт. ст.». НИКАКИХ «120 НА 70».
1. и АД измеряется только тогда, когда руки пациента не напряжены, то есть лежат на столе.! и в руках у пациента ничего не должно быть!!!
Исследование жкт Пальпация
I. Поверхностная ориентировочная пальпация
• цифры обозначают последовательность
• сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию по черным цифрам в красном кружочке
• после просят пациента приподнять голову без помощи рук и проводят пальпацию с 10 по 14 цифре (смотрят на наличие грыжевых ворот)
• в самом конце на цифре два (или любая другая область живота) проводят симптом Щеткина-Блюмберга. На вдохе пациента делают складку к пупку, а после проникают рукой внутрь. А потом резко убирают. Симптом считается положительным, если при проникновении пациенту было больно, а после того как врач убрал руку, боль усилилась! Важно разговаривать с пациентом и озвучивать свои действия
II. Глубокая пальпация
Правила проведения:
• сначала основание ладони ставят на пациента (то есть основание ладони опирается о пациента)
• пальчики ставятся перпендикулярно к животу
• просим пациента дышать животом; на вдохе делаем складку к пупку; на выдохе проникаем внутрь; далее на вдохе стараемся удержать руку на той глубине, на которую смогли проникнуть; на выдохе проникаем еще глубже; проникаем до тех пор, пока не упремся во что-то твердое
• соскальзываем с органа на себя
• вытаскиваем руку из пациента
• даем оценку полученной информации
|
1. Сигмовидная кишка (локоть в левую сторону пациента, к стенке)
|
|
2. Слепая кишка
• проводим условную линию от спина илиака антерирор суперирор до пупка; делим эту линию на три равные части; ставим руку на границу между наружной и средней трети этой линии.
• Руку ставим параллельно боку живота |
|
3. Терминальный отдел подвздошной кишки • Руку устанавливаем под углом, опираемся на подвздошную кость, локоть в правую сторону пациента |
|
4,5. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишка
• Левую руку подкладываем под правую сторону пациента (это делается для того, чтобы кишка упиралась во что-то твердое, поскольку в этой области сзади нет костей). Руку ставим по середине между правой срединно-ключичной и правой передней подмышечной линиями – для нахождения восходящей ободочной кишки. Она, кстати, будет урчащей, поскольку вся вода еще не всосалась. • Левую руку подкладываем под левую сторону пациента (это делается для того, чтобы кишка упиралась во что-то твердое, поскльку в этой области сзади нет костей). Руку ставим по середине между левой срединно-ключичной и левой передней подмышечной линиями – для нахождения нисходящей ободочной кишки. Она не будет урчащей, поскольку вся вода уже всосалась. Подкладываем через спину или просто подложить
|
|
6. Большая кривизна желудка
• находим пальпаторно – пальпацию начинаем от мечевидного отростка и до пупка; сначала будет чувствоваться что-то плотное, а потом как будто провал – значит большая кривизна желудка закончилась • перкуссионно – используем тишайшую перкуссию; идем от пупка вверх; никаких звуков при тишайшей перкуссии не будет, врач опирается на собственные ощущения • аускультативно-фрикционным способом – стетоскоп ставим на пространство Траубе, а указательным пальцем правой руки ведем по кожи пациента от мечевидного отростка до пупка – как прекратится звук шуршания, так большая кривизна желудка и закончилась |
|
7. Поперечно- ободочная кишка
• проводится бимануально (с участием двух рук) • чтобы знать, куда поставить руки, надо сначала найти границу большой кривизны желудка!; далее от этой точки спустится на 3-4 см вниз и поставить руки |
|
8. Привратник
• проводим условно прямую срединную линию до пупка; от пупка по этой линии поднимаемся на 4 см; к этой точке строим перпендикуляр. У нас получился прямой угол. Делими этот угол пополам – такая линия называется биссектрисой. Ставим руку на эту биссектрису |
|
9, 10. Печень и селезенка
1. схватить левой рукой правую реберную дугу так, чтобы большой палец был сверху, а остальные четыре – снизу. 2. Ставим руку на правую срединно-ключичную линию. 3. На вдохе делаем складку вниз (типо к ноге) 4. На выдохе погружаемся под ребра пациента. 5. На вдохе пытаемся удержать руку в том месте, куда смогли проникнуть внутрь (под ребра) 6. На выдохе погружаемся дальше под ребра пациента 7. На вдохе пациента расправляем пальчики в разные стороны и как бы движемся рукой наружу (выпрямляем пальцы)
Точно также пальпируется селезенка, только с левой стороны + положение пациента по Сали (лежа на правом боку с согнутой в колене левой ногой и выпрямленной правой (по Сали). Обе кисти пациента держатся за край кушетки) |
|
11. 12ПК • ставим руку на срединно-ключичную линию |
|
12. Поджелудочная железа • существует три позиции по Гротту 1 позиция – «кулачки»: пациент лежа на спине подсовывает свои кулачки под поясницу 2 позиция – просящая: пациент встает на ноги наклоняется чуть вперед и влево. Врач должен обязательно сесть на стул и левой рукой придерживать за поясницу, где проецируется поджелудочная железа 3 позиция – эмбрион: пациент лежа на правом боку подгибает обе ноги, а руки кладет под голову • руку ставим как на фото, локоток должен быть отведен в сторону стены!!!!!! |
Перкуссия
I. Печень по Курлову
1. По правой срединно-ключичной линии от ключицы глубоко-пальпатороной перкуссией движемся вниз до изменения звука. Ставим точку. Далее, все по этой же линии, но уже от уровня пупка, движемся вверх тишайшей перкуссией. Находим точку. Делаем замеры между этими двумя точками – первый размер печени по Курлову. В норме (вроде бы) от 12 до 10 см.
2. Можем от первой точки, которую нашли, провести перпендикуляр к основанию мечевидного отростка ИЛИ просто провести пальчиками от яремной вырезки вниз вдоль грудины и нащупать второй «холмик». Ставим точку. Далее, уже от самого пупка, движемся вверх по передней срединной линии тишайшей перкуссией. Находим точку и ставим ее. Делаем замер между этими двумя точками – второй размер по Курлову. В норме (вроде бы) от 10 до 8 см.
3. От левой передней подмышечной линии по левой реберной дуге идем в косом направлении ко второму «холмику» тишайшей перкуссией. Ставим точку. Делаем замеры от этой точки до второго «холмика», который мы нашли во втором пункте – третий размер печени по Курлову. В норме (вроде бы) от 9 до 7 см.
II. Селезенка по Курлову
1. Кладём пациента на правый бок. От подмышечной впадины по передней подмышечной линии движемся вниз глубоко-пальпаторной перкуссией до изменения звука. Ставим точку. Далее, по этой же линии от гребня подвздошной кости движемся вверх вниз глубоко-пальпаторной перкуссией до изменения звука. Ставим точку. Делаем замеры между этими двумя точками – поперечник селезенки по Курлову. В норме составляет от 12 до 15 см.
2. От пупка к «верхней точки поперечника» движемся в косом направлении тишайшей перкуссией. Ставим точку. Далее, от «верхней точки поперечника» проводим перпендикуляр к позвоночному столбу и от позвоночного столба идем к «верхней точки поперечника» глубоко-пальпаторной перкуссией до изменения звука (единственный раз когда врач встаёт со стула). Ставим точку. Делаем замеры между двумя только что найденными точками – длинник селезенки по Курлову. В норме от 5 до 8 см.
Аускультация
В
любое место живота ставим фонендоскоп
и выслушиваем кишечные шумы