Материал: РДС_Аряев

Неонатология

Введение экзогенного сурфактанта используется с 1980 г. У глубоконедоно шенных детей (масса тела менее 1350 г) и детей с незрелостью легких (Л/С ме нее 2, отрицательный пенный тест) применение экзогенных сурфактантов дает хороший эффект в профилактике и лечении РДС. С целью профилактики эк зогенный сурфактант следует вводить эндотрахеально в первые 2 ч жизни с пос ледующей ветиляцией легких. С лечебной целью эти препараты вводятся но ворожденным с клиническими и рентгенологическими признаками РДС, нахо дящимися на аппаратной ИВЛ через интубационную трубку трижды с интер валом 6–8 ч в возрасте 2–48 ч.

Препараты экзогенного сурфактанта могут быть природного происхождения, их экстрагируют из легких животных (коров, телят, поросят): Surventa (Abbot Labopatories), Alveofact (Boehringer). Некоторые экзогенные сурфактанты син тезируют искусственно (частично или полностью): Exsosurf Neonatal (Burroughs Wellcome Company), Pneumactant (Britannia Pharmaceuticals).

В зависимости от тяжести состояния проводится респираторная терапия в виде кислородотерапии, спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением, ИВЛ.

При проведении кислородотерапии необходимо мониторировать газовый состав крови и КОС на газоанализаторах и/или осуществлять чрескожный кон троль газов крови и насыщение гемоглобина кислородом (сатурация — SаO2 — в норме 90–92 %). Нормальные показатели в артериальной крови: рН 7,35–7,45, РО2 — 55–65 мм рт. ст., РСО2 — 35–45 мм рт. ст. (при вдыхании комнатного воз духа); в капиллярной крови: рН 7,30–7,35, РО2 — 40–60 мм рт. ст., РСО2 — 40– 45 мм рт. ст.; в венозной крови: рН 7,25–7,30, РО2 — 30–45 мм рт. ст., РСО2 — 45–50 мм рт. ст.

Недоношенным детям массой тела более 1500 г до развития проявлений РДС или при начальных его симптомах при отсутствии апноэ осуществляется до полнительная подача кислорода с помощью маски, кислородной палатки или в кювез.

Показание к использованию СДППД — падение РО2 с 60 до 50 мм рт. ст. при дыхании 60 % кислорода. Наиболее часто при СДППД используют положитель ное давление на выдохе 2–4 см вод. ст., но при РДС целесообразно применять более высокое давление на выдохе — 6–10 см вод. ст. Для СДППД используют поток воздушно кислородной смеси 4–5 л/мин. Начальная концентрация кис лорода составляет 60 % (FiO2 — 0,6). Постоянное положительное давление в дыхательных путях создается с помощью носовых канюль или аппаратами ИВЛ через интубационную трубку в режиме СРАР (continuous positive airway pressure). Новорожденного, которому проводится СДППД не через интубаци онную трубку, а другим способом, не следует кормить энтерально. Эти методы респираторной терапии не применяют при наличии заболеваний желудочно кишечного тракта, повышенной нервно рефлекторной возбудимости, при тяже лом поражении ЦНС, у новорожденных с очень низкой массой тела.

Проводится ИВЛ при прогрессировании дыхательной недостаточности у де тей с РДС, неэффективности СДППД, у глубоконедоношенных детей, при вы раженных нарушениях частоты и ритма дыхания (тахипноэ, брадипноэ или ап ноэ). Формальными лабораторными критериями для начала ИВЛ служат: рН артериальной крови 7,20, РО2 ниже 50 мм рт. ст. и РСО2 выше 60 мм рт. ст. при

260

Раздел ІV. Патология неонатального периода

дыхании 100% м кислородом. Необходимо учитывать, что лабораторные пока затели имеют второстепенное значение по сравнению с клиническими крите риями. Важно начать ИВЛ до того, как состояние больного ухудшится крити чески.

Чаще используют следующие начальные параметры ИВЛ: FiO2 — 0,5–0,6; поток — 5–6 л/мин; продолжительность вдоха — 0,4–0,6 с; продолжительность выдоха — 0,6–0,8 с; соотношение продолжительности вдоха и выдоха — 1:1,5 или 1:1; частота дыхания — 40–60 в 1 мин; давление на вдохе — 20–25 см вод. ст.; давление на выдохе — 2–4 см вод. ст.

После подключения ребенка к аппарату ИВЛ необходимо добиться удовлет ворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора. Если экскурсия грудной клетки недостаточная, через каж дые несколько вдохов увеличивают давление на вдохе на 1–2 см вод. ст. до тех пор, пока она станет удовлетворительной и над всей поверхностью грудной клет ки будет удовлетворительно выслушиваться дыхание. При чрезмерной экскур сии грудной клетки давление на вдохе постепенно уменьшают. Если сохраня ется цианоз или SаO2 менее 90 %, можно ежеминутно увеличивать FiO2 на 5– 10 %, пока ребенок порозовеет и SаO2 окажется в пределах 91–96 %. Превыше ние SаO2 более 96 % требует постепенного снижения FiO2 на 5 % за один шаг, пока показатель снизится до 91–96 %. При отсутствии синхронизации дыха ния ребенка с аппаратом необходимо ввести пациенту ГОМК и реланиум. При неэффективности указанных препаратов переходят к введению морфина или промедола, в особо сложных случаях используются миорелаксанты (тракриум, ардуан). Дальнейшую оптимизацию параметров ИВЛ проводят, исходя из ре зультатов анализа газового состава крови и сатурации кислорода. Приемлемые показатели при ИВЛ: РО2 — 50–80 мм рт. ст.; SаO2 — 91–96 %; РСО2 — 35– 48 мм рт. ст.

Переход от ИВЛ к самостоятельному дыханию должен осуществляться по этапно: ИВЛ — вспомогательная ИВЛ — СДППД — экстубация — СДППД — кислородотерапия.

К новым методам респираторной терапии, требующим специального доро гостоящего оборудования, относятся экстракорпоральная оксигенация крови и экстракорпоральная элиминация углекислоты. Эти методы применяются при тяжелых повреждениях легочной паренхимы и большом право левом шунте, позволяют проводить оксигенацию крови вне организма и дают возможность легким «отдохнуть», ликвидируя гипоксемию, гиперкапнию, нормализуя жиз недеятельность всех органов и систем.

Профилактика. Возникновение родовой деятельности у беременной женщи ны в сроке гестации 28–34 нед при сохраненном плодном пузыре и отсутствии признаков отслойки плаценты требует назначения токолитиков, и проведения профилактики РДС.

Беременной женщине назначают глюкокортикоиды. Механизм действия глю кокортикоидов, введенных беременной, обусловлен их взаимодействием со спе цифическими рецепторами альвеолоцитов II типа и индукцией ферментной системы синтеза сурфактанта. Глюкокортикоиды усиливают выделение депо нированного сурфактанта из альвеолоцитов II типа на поверхность альвеол пло да. Эффект развивается не сразу после введения, а через 24–48 ч. Поэтому глю

261