Статья: Результаты формирования и способы коррекции осложнений артериовенозной фистулы для гемодиализа

Результаты формирования и способы коррекции осложнений артериовенозной фистулы для гемодиализа

Ибрагимов Д.Р.¹, Тимербулатов М.В.¹

¹ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа

Осложнения со стороны сосудистого доступа для гемодиализа остаются актуальными для их решения на сегодняшний день. Оптимальным вариантом доступа является сформированная артериовенозная фистула на предплечье. Продолжительность функционирования сосудистого доступа составляет в среднем 2,5-3 года, это связано с развивающимися различными осложнениями. Для предотвращения осложнений необходимо правильное использование сосудистого доступа, уход за ним и своевременная хирургическая коррекция позволяют сохранить доступ длительное время. Среди всех осложнений доступа тромбоз является самым частым, в 60-90% случаев приводит к потере сосудистого доступа для гемодиализа. В статье проведен анализ хирургических пособий по коррекции сосудистого доступа в случае развития осложнений у 215 пациентов за 5 лет с 2016 по 2020 г. В послеоперационном периоде пациентам назначались антикоагулянты. У 83 пациентов были использованы профилактические дозировки пероральных антикоагулянтов. Тромбоз развился в 188 случаях. Тромбэктомия проведена в 15,3% случаев. В результате полученного опыта имеется возможность применения пероральных антикоагулянтов у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, как способ предотвращения раннего тромбоза артериовенозной фистулы и выполнение тромбэктомии для предотвращения потери доступа. Уменьшая число осложнений, тем самым способствуем повышению выживаемости пациентов, страдающих терминальной стадией почечной недостаточности на гемодиализе. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, гемодиализ, артериовенозная фистула, сосудистый доступ, осложнения, тромбоз.

RESULTS OF FORMATION AND METHODS OF CORRECTION OF COMPLICATIONS OF ARTERIOVENOUS FISTULA FOR HEMODIALYSIS

Ibragimov D.R.¹, Timerbulatov M.V.¹

¹FGBOU VO "Bashkir State Medical University " of the Ministry of Health of Russia, Ufa,

Complications from vascular access for hemodialysis remain relevant for their solution today. The optimal access option is a formed arteriovenous fistula on the forearm. The duration of functioning of the vascular access is on average 2.5-3 years, this is due to the development of various complications. To prevent complications, proper use of the vascular access is necessary, care for it and timely surgical correction allow you to maintain access for a long time. Among all access complications, thrombosis is the most common, in 60-90% of cases, leading to loss of vascular access for hemodialysis. The article analyzes surgical manuals for the correction of vascular access in the case of complications in 215 patients over 5 years from 2016-2020. In the postoperative period, patients were prescribed anticoagulants. In 83 patients, prophylactic dosages of oral anticoagulants were used. Thrombosis developed in 188 cases. Thrombectomy was performed in 15.3% of cases. As a result of the experience gained, it is possible to use oral anticoagulants in patients receiving renal replacement therapy as a way to prevent early arteriovenous fistula thrombosis and perform thrombectomy to prevent loss of access. By reducing the number of complications, we help to increase the survival rate of patients suffering from end-stage renal failure on hemodialysis.

Keywords: chronic kidney disease, hemodialysis, arteriovenous fistula, vascular access, complications, thrombosis.

На сегодняшний день остается актуальной проблема сосудистого доступа для гемодиализа у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, терминальной стадии. Из года в год этих пациентов становится больше. Это связано не только с улучшением возможности проведения процедуры программного гемодиализа (ГД), но и с расширением доступности его проведения для пациентов. В Республике Башкортостан в 2018 году насчитывался 31 центр амбулаторного гемодиализа, где 894 пациента получали ГД. Обеспеченность заместительной почечной терапией (ЗПТ) в Республике Башкортостан (РБ) составляет 315 пациентов на 1 000 000 населения (население в РБ 4 051 000). В 2018 г. в России 34 716 пациентов находились в листе ожидания трансплантации почки, из них 94,8% получают заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. На данный момент необходимость в проведении ГД составляет в развитых странах в среднем 70-120 случаев на 100 000 человек в год. В Российской Федерации в 2018 г. - 32 915 пациентов получали ГД, что примерно составляет 26 пациентов на 100 000 человек. В среднем по РФ 84,3% больных в качестве сосудистого доступа имели нативную артериовенозную фистулу (АФВ).

Качество жизни пациентов, находящихся на ЗПТ, зависит от множества факторов, но определяющими, помимо причин, влияющих на снижение самооценки пациентами их состояния, обусловленных собственно процедурами программного ГД, являются осложнения [1]. Выявление осложнений постоянного сосудистого доступа (ПСД) для гемодиализа является важной задачей поддержания его функционирования. В случае несвоевременной хирургической коррекции осложнений ПСД, может привести к его утрате.

Важным условием успешности лечения больных на гемодиализе является выбор оптимального ПСД и поддержание адекватно функционирующего доступа к кровотоку на протяжении всей жизни больного. Правильное использование, уход и современная хирургия позволяют сохранять ПСД длительное время, снижая число осложнений и способствуя повышению выживаемости данной категории больных [2]. При выявлении осложнения сосудистого доступа требуется госпитализация пациентов для возможного восстановления доступа, а это зачастую связано с тем, что пациенту приходится пропускать плановые циклы ГД или требуется установка временного катетера в центральные вены для его проведения. При подготовке дизайна использованы рекомендации для наблюдательных исследований STROBE [3; 4].

Цель исследования: изучить эпидемиологию развития осложнений постоянного сосудистого доступа для гемодиализа и определить возможные пути их предотвращения у пациентов с хронической болезнью почек, терминальной стадии на программном гемодиализе.

гемодиализ осложнение сосудистый

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования

Проведено поперечное (одномоментное) исследование (cross-sectionalstudies) обсервационного типа.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа и имеющие сосудистый доступ на верхней конечности в виде нативной артериовенозной фистулы с развившимся осложнением (кровотечение, инфекция, синдром венозной гипертензии, синдром обкрадывания, локальные неврологические нарушения, тромбоз, стеноз, ложная или истинная аневризма постоянного сосудистого доступа для гемодиализа).

Критерии исключения: пациенты, имеющие сосудистый доступ для гемодиализа в виде синтетического протеза, у которых процедура гемодиализа проводится через туннельный перманентный катетер или не туннелированный центральный венозный катетер; возраст менее 18 лет.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе отделения кардиохирургии ГБУЗ «ГКБ № 21» г. Уфы, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», амбулаторного центра гемодиализа ООО «Агидель» Республики Башкортостан.

Основой для составления базы данных была систематизированная информация об оперативных вмешательствах, полученная из региональной информационно-аналитической медицинской системы (РИАМС) «ПроМед». Генеральная совокупность 894 пациента (в РБ на 2018 г. получают ЗПТ).

Методы регистрации исходов

При комплексном обследовании проводили сбор жалоб, анамнеза заболевания, анализ выполненных оперативных вмешательств по поводу сосудистого доступа для гемодиализа, определяли длительность функционирования ПСД (до первой повторной госпитализации), фиксировали основное заболевание, ставшее причиной ХБП терминальной стадии, какое осложнение развивалось при повторной госпитализации.

Статистический анализ

Размер выборки включал пациентов из генеральной совокупности с учетом обеспечения репрезентативности. Отбор пациентов был произведен из случаев повторной госпитализации за период с 2016 по 2020 г. в отделение кардиохирургии ГКБ № 21 г. Уфа.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBMSPSSStatisticsv.26 (разработчик - IBMCorporation). Статистический анализ включал методы связи между признаками анализируемой группы (коэффициенты корреляции) и методы моделирования влияния одной или множественной независимой переменной на значение определенной зависимой переменной (регрессионный анализ).

Результаты исследования и их обсуждение

Объекты (участники) исследования

Среди обследованных пациентов (n=215) с развившимися осложнениями сосудистого доступа для гемодиализа мужчин было 46,0% (n=99), женщин - 54,0% (n=116). Возраст участников исследования - от 18 до 86 (средний возраст 53,5 ± 13,8). Срок начала пребывания пациентов на гемодиализе был в диапазоне с 2005 по 2019 год.

Всем 215 (100%) пациентам была ранее сформирована нативная артериовенозная фистула на предплечье.

Все пациенты в послеоперационном периоде на этапе госпитализации получали профилактическую дозировку Гепарина п/к (5000 ЕД 3 раза в сутки). После выписки, на амбулаторном этапе был рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в профилактической дозировке (Апиксабан - 2,5 мг 2 раза в сутки, Ривароксобан - 10 мг 1 раз в сутки) с целью предупреждения раннего тромбоза АВФ в течение 1 месяца или до начала использования доступа для гемодиализа. В случае невозможности приема ПОАК рекомендован прием антиагрегантов в дозировке 75 мг в сутки однократно.

Основными причинами хронической почечной недостаточности терминальной стадии являлись сахарный диабет (28,4%), хронический гломерулонефрит (21,9%), пиелонефрит (15,3%) и поликистозная болезнь почек (12,6%) (табл. 1).

Таблица 1Распределение пациентов по основному заболеванию, которое стало причиной ХБП Основные результаты исследования терминальной стадии

Основные причины осложнений, явившиеся основанием для повторной госпитализации, и клинические проявления представлены в таблице 2.

Таблица 2Частота выявления осложнений ПСД и их клинические проявления

Основной причиной повторной госпитализации пациентов явилось развитие тромбоза ПСД, выявлен в 87,4% случаев (у 188 пациентов).

Всем пациентам проведена операция по восстановлению ПСД, структура оперативных вмешательств представлена в таблице 3.

Таблица 3Структура оперативных вмешательств при осложнении ПСД

В результате проведенного сравнительного анализа выявлено, что в случае развития осложнения, со стороны постоянного сосудистого доступа, при проведении оперативного вмешательства, отмечалась постепенная проксимализация уровня формирования АВФ с нижней трети (35,4%) к верхней трети (6,5%). При осложнении ПСД среди повторных оперативных вмешательств имелся относительно высокий уровень проведения тромбэктомий (15,3%) и реконструкций ПСД (15,8%).