Статья: Результаты формирования и способы коррекции осложнений артериовенозной фистулы для гемодиализа

Для определения зависимости осложнения от основного заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии, взят тромбоз ПСД (87,4%) как основное осложнение гемодиализного доступа.

Распространенность тромбоза среди осложнений у пациентов при повторной госпитализации составила 87,4% (95% CI: 82,3-91,2%).

Оценка возможной связи возникновения тромбоза в зависимости от основного заболевания представлена в таблице 4.

Таблица 4Частота развития тромбоза при определенном основном заболевании

В результате проведенного сравнения развития осложнения тромбоз ПСД в зависимости от основного заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии, выявлено, что чаще тромбоз развивается у пациентов, страдающих сахарным диабетом - 28,7%, хроническим пиелонефритом - 28,9% (р=0,073), хроническим гломерулонефритом - 26,2%. Но не выявлено статистически значимых различий.

Совокупная выживаемость сосудистого доступа для гемодиализа в течение 1 года после проведения оперативного вмешательства составила 91,8%. Частая причина осложнений - этовозникновение тромбоза АВФ, как раннее (2,4% случаев), так и после начала использования доступа в течение года (4,8%), среди других возможных осложнений. Причина раннего тромбоза, возможно, кроется в раннем начале эксплуатации «несозревшей» и не имеющей достаточной скорости кровотока АВФ, возможны технические погрешности при пункции с последующим формированием компрессионной гематомы, либо вследствие гемодинамических и коагуляционных нарушений.

Основная задача в случае тромбоза АВФ - это восстановление функции доступа в кратчайшие сроки, до предстоящей диализной процедуры и установки диализного катетера. В нашей практике за исследуемый период в 5 лет (2016-2020 гг.) было выполнено 33 успешные тромбэктомии, без переформирования АВФ, и установки катетера. На следующие сутки после операции пациенты проходили гемодиализ, используя восстановленный сосудистый доступ. Считаем, что данный подход имеет высокое значение для недопущения потери сосудистого доступа, его восстановления, а также предотвращает раннюю установку центрального катетера, это является положительной стороной, что в совокупности дает возможность продолжать процедуры гемодиализа без дополнительных рисков осложнений.

В литературе приводятся данные о частоте тромбозов АВФ, от 4 до 16% ежегодно [5; 6]. Тромбоз - самое частое осложнение, нарушающее работу сосудистого доступа, возникающее как в раннем, так и отдаленном периоде. Ретроспективное исследование А. Kornс соавт. у 291 пациента с АВФ с 5 (1,7%) случаями тромбоза в раннем и позднем послеоперационном периоде выявило как достоверный фактор риска развития тромбоза предшествующую операцию и интраоперационные осложнения [7]. Проспективное когортное исследование D.G. McGroganвключало 86 пациентов. Одна операция по формированию фистулы была выполнена 62 пациентам, из них 24 пациента после первой операции в раннем послеоперационном периоде нуждались в повторной операции. Значимым фактором риска был малый диаметр отводящей вены. Ретроспективное исследование Y. Kinoshita (n= 91) 8 больных с сопутствующим онкологическим заболеванием и 83 пациентов контрольной группы выявило высокий риск тромбоза АВФ у онкологических больных (50% против 10,8%) в течение 30 дней после операции. Р. Ravaniи соавт. выявлены неинфекционные осложнения сосудистого доступа, представленные в основном тромбозом (n = 1 772; 85%), тогда как инфекционные осложнения у 8,9 (54,2%) пациентов состояли из инфекций местного доступа (n = 331; 61%) и сепсиса или бактериемии (n = 211; 39%) [8].

Пациенты с катетером имели более высокий риск поздних неинфекционных осложнений, местных и системных инфекций по сравнению с АВФ, но меньший риск ранних неинфекционных осложнений. V. Premuzicи соавт. в проспективном исследовании выявили связь тромбозов АВФ с гипопротеинемией (уровень сывороточного белка менее 65 г/л). При этом 734 пациентам было выполнено формирование АВФ, функционировавшие через 2 года наблюдений у 497 (67,7%) пациентов, а в 21,8 (160%) случаях наблюдался тромбоз фистульной вены. Преобладали пациенты с сахарным диабетом (29,5% против 22,5%) и множественной миеломой (5,6% против 1,4%). M.E. Memetogluи соавт. ретроспективно изучили 313 артериовенозных фистул. Ранний послеоперационный тромбоз зафиксирован у 61 (19%) пациента. У пациентов с заболеваниями периферических артерий с высокими значениями С- реактивного белка риск тромбоза был статистически значимо выше [9]. Исследование «случай - контроль», проведенное A. Farberи соавт., в 32 (5,3%) случаях тромбозов среди 602 прооперированных пациентов выявило зависимость ранних тромбозов артериовенозной фистулы с женским полом, малым диаметром вены и использованием протамина. В проспективном исследовании J. Nakata и соавт. использовали такие показатели, как средняя скорость кровотока по АВФ: на предплечье - 25 ± 18 мл/мин.; в области локтя - 87 ± 52 мл/мин. Из 139 пациентов тромбоз был выявлен у 36% в течение первого года и у 48,8% - в течение двух лет наблюдения. При этом установлена связь с диабетом и возрастом старше 75 лет. Такое осложнение, как тромбоз сосудистого доступа для гемодиализа, как ранний в течение 1 месяца, так и более длительно функционирующий - поздний тромбоз, как вопрос остается актуальным для его разрешения на сегодняшний день [10].

Заключение

Частой причиной ранней дисфункции сосудистого доступа для гемодиализа является ее тромбоз. Вне зависимости от техники формирования анастомоза используемых сосудов, анатомической зоны, использования протезов, вариантов контроля за состоянием работы фистулы, процент тромбозов остается на уровне 30% в течение первого года (от 1,7% до 56,1% при наличии факторов риска), по данным различных авторов. Считаем, что приоритет за формированием нативных артериовенозных фистул на не доминантном предплечье пациента.

Важным остается обучение среднего медицинского персонала раннему выявлению проблем сосудистого доступа. Использование классических методов пункции сосудистого доступа по типу: модель «веревочной лестницы» и метод чередующих участков [11]. Контроль за методом пункции остается за врачом амбулаторного центра гемодиализа [12].

Наш опыт показывает применение пероральных антикоагулянтов у пациентов на заместительной почечной терапии для профилактики развития венозных тромбоэмболических осложнений как безопасный и эффективный метод. Применение пероральных антикоагулянтов у пациентов после проведения реконструктивных операций на сосудистый доступ возможно, эффективно (отсутствие раннего тромбоза сосудистого доступа) [13]. Но обязателен контроль риска кровотечения и обязательно соотношение риска и пользы при применении.

Проведение тромбэктомии из сосудистого доступа и возможная реконструкция в раннем периоде развития осложнения (1-2 сутки) показывает положительные результаты [14]. Предоставляет возможность пациентам продолжать гемодиализ через сосудистый доступ, в течение суток после восстановления, без необходимости установки катетера в центральные вены. С целью ранней профилактики тромбоза постоянного сосудистого доступа возможно применение пероральных антикоагулянтов в профилактических дозировках [15], но необходимо вести контроль риска кровотечения и убедиться в безопасности применения для конкретного пациента.

На сегодняшний день остаются не решенными до конца вопросы о способах ранней профилактики осложнений сосудистого доступа для гемодиализа как на этапе первичного формирования артериовенозной фистулы, так и при ее использовании уже в амбулаторных центрах при проведении процедуры программного гемодиализа.

Список литературы

1. Андрусев А.М. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации 2014-2018 гг. // Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. 2018. [Электронныйресурс].URL:http://nephro.ru/index.php?r=site/pageView&id=298%20,%20journal.nephro.ru/index.php?r=journal/pageView&id=298 (дата обращения: 21.05.2021).

2. Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б., Фоминых Н.М., Карданахишвили З.Б., Стругайло Е.В. Формирование и обслуживание сосудистого доступа для хронического гемодиализа в Московской области: пятилетний опыт регионального центра // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018. № 20 (4). С. 44-53.

3. Середа А.П., Андирианова М.А. Рекомендации по оформлению дизайна исследования // Травматология и ортопедия. 2019. № 25 (3). С. 165-184. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-3165-184.

4. Гржибовский А.М., Иванов С.В. Когортные исследования в здравоохранении // Наука и здравоохранении. 2015. № 3. С. 5-16.

5. Miles A.M. Upper limb ischemia after vascular access surgery: differential diagnosis and management. Semin Dial. 2016. Vol. 13. № 5. P. 312-315.

6. Smits J.H., Bos C., Elgersma Ои., Mark W.A., Blankestijn P.J., Bakker P.J., Zijlstra J.J., Kalmijn S., Mali W.P. Hemodialysis access imaging: comparison of flow-interrupted contrast- enhanced MR angiography and digital subtraction angiography. Radiology. 2016. Vol. 225. № 3. P. 829-834.

7. Танеев Т.С., Танеева А.Т. Ангиохирургическое обеспечение больных на гемодиализе // Нефрология (Казань). 2017. Т. 7. № 1. С. 108-117.

8. Ernandez Т., Saudan P., Berney Т., Merminod Т., Bednarkiewicz M., Martin P. Y. Risk factors for early failure of native arteriovenous fistulas. Nephron Clin.Pract. 2015. Vol. 101. № 1. P. 39-44.

9. Ибрагимов Д.Р., Хафизов А.Р., Олейник Б.А., Минигалиева Э.Р., Иванов А.В., Галимов Т.Р. Способ профилактики ВТЭО // Российский кардиологический журнал. 2019. Т. 24. № 3 S1. С. 7b-8a.

10. Ибрагимов Д.Р., Тимербулатов М.В., Казбулатов С.С. Пятилетняя перспектива развития сосудистого доступа для гемодиализа // Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию: сборник тезисов. СПб., 2019. С. 35.

11. Kalmykov E.L. An Overview of the Cologne Symposium on Issue of Vascular Access in Patients on Progmammic Hemodialysis. Novosti Khirurgii. 2017. Vol. 25 (2). P. 211-214.

12. Староверов И.Н., Нощенко Н.С., Шубин Л.Б. Пациент на гемодиализе // Российский Медико-биологический вестник им. ак. И.П. Павлова. 2019. Т. 27. № 2. С. 203-208.

13. Николаев Е.Н., Мазайшвили К.В., Лобанов Д.С., Демина А.В., Блохина А.В. Анализ сосудистого доступа для гемодиализа // Вестник СурГУ. Медицина. 2019. № 3 (41). С. 8-14.

14. Шольц Х. Сосудистый доступ в гемодиализе. М.: Практическая медицина 2019. 280 с.

15. Ибрагимов Д.Р., Мухамадеева Н.Р., Нигматуллина А.М. ПОАК в практике сосудистого доступа для гемодиализа // Сборник материалов Российского Форума по тромбозу и гемостазу. 2020. С. 51.