Д.Мак-Дауголл считает, что психосоматики воспринимают и переживают психологические события на уровне тела. Там, где "нормальная" человек реагирует с помощью психических переживаний, психосоматик соответствует телесными сдвигами. Любая стрессогенных событие будет переживаться психосоматика без обращения к эмоциям и чувствам. Нечеткие границы его, дефицит чувства идентичности спутанность и неопределенность в различении психической и физической сфер жизнедеятельности, поэтому психическая или психологическая угроза воспринимается психосоматика как физическое, то есть как угроза целостности тела.
Определение границ собственного тела (телесное эго) и чувство идентичности происходят в период, когда человек был еще младенцем. Если в этот, ключевой для формирования его, период ребенок не получает достаточной поддержки, понимания со стороны матери, то его страхи за свою жизнь в дальнейшем будут определять возможность появления психосоматических симптомов.
На бессознательном уровне психосоматик не отделяет психическую область от физической, так стимулы психологического уровня могут автоматически вызвать телесные реакции. Фактически границы тела психосоматика находятся там же, где лежат границы его психической и психологической активности. Поэтому, угрозы, опасности психологического сорта воспринимаются как угрозы телу, опасность для жизни. Дефицит чувство идентичности, континуальности жизни, ее уникальности и беззупиности заставляет психосоматика на психологическом уровне искать компенсации в компульсивному соблюдении социальных стандартов. Выполнение стандартов на бессознательном уровне восполняет недостаток идентичности, подтверждающим право на существование. Соответственно, нарушение правил переживается как угроза целостности, страх потери самого себя.
Подтверждение положением, выдвинутым Д.Мак-Дауголл, можно найти в целом ряде работ психоаналитического образцу. Джеймс (1979) утверждает, что психосоматические расстройства имеют несимволические природу и ассоциируются с нарциссической синдромом [4]. Кушенхоф (1995), анализируя клинические случаи, подчеркивает важность рассмотрения границ тела и его для образования общей теории и психосоматических расстройств [7]. Ковенским (1991) считает, что "психосоматические манифестации связанные с нарциссической взаимодействием его-другие" и не несут символической нагрузки [6]. Шовель (1994) рассматривает психосоматозов как следствие недостаточно чиитких границ его, что приводит к глубокому расстройству процессов мышления, "которые трудно отделить от телесных репрезентаций" [2]. Нарушение связей между ментальными и соматическими процессами в качестве основной причины психосоматических реакций рассматривает Йенсен (1995), по его мнению терапия психосоматозов имеет восстанавливать же связи [5].
К сожалению авторы упомянутых работ оперирующие эмпирическими данными, а анализом клинических случаев для подтверждения своих гипотез. Это в определенной степени снижает доказательную ценность работ, но все же дает основание для более тщательного исследования основных положений концепции Д. Мак-Дауголл.
Не менее интересны взгляды на природу психосоматических расстройств, которые развил Гюнтер Аммон, немецкий психоаналитик, один из основателей так называемой динамической Психиатрии. На основании анализа клинических интервью более 1200 пациентов, построения их личностных профилей, он развил структурную модель динамического психиатрического лечения. Согласно этой модели критическим для психического здоровья является развитие первичных, центральных и вторичных эго-функций, которые зависят от взаимодии его и первичной семейной группы.
Аммон (1979) считал, что психосоматические расстройства выражают структурный дефицит его, который имеет свое начало в раннем симбиозе ребенок-мать. Взаимоотношения ребенка с матерью могут быть построены таким образом, что болезнь является для ребенка единственным средством эмоционального контакта. Ребенок воспринимается матерью как вещь и служит для нее компенсацией собственных структурных дефицитов, последние связаны с интенсивными архаичными страхами потери идентичности. Возможно психогенетически источник психосоматозов находится еще на пренатальной стадии развития. Независимо от стадии развития динамика симбиоза мать-ребенок может быть понята только в связи с динамикой целостной интерперсонального первичной картины со всеми ее составляющими. Его ребенка во всех сферах развивается в зависимости от материнских способностей воспринимать, спиивчуваты и преодолевать проблемы. Брак этих способностей влияет на структуру его ребенка и вызывает расстройство первичных, вторичных и центральных его-функций [1]. Первичные и центральные функции образуют сердцевину Я, как автономного субъекта, вторичные функции представлены мышлением, памятью, речью.
Сейчас о его-структуру психосоматических пациентов. Страх потери идентичности, проявляющийся у матери, усложняет индивидуальное развитие ребенка. Мать может воспринимать ее только как слабую и недостаточную существо, которому постоянно чего-то не хватает и постоянно может заболеть. Взаимоотношения с ребенком мать видит сквозь призму постоянной угрозы заболевания. Дефициента взаимодействие с матерью вызывает расстройство центральной эго-функции, которая контролирует агрессию. При этом деструктивная агрессия связывается прежде всего с телесными симптомами. Психосоматики демонстрируют отсутствие конструктивной агрессии.
Кулл (1985) использовал для исследования психосоматической динамики "Тест структуры его", разработанный Г.Аммоном. Групповой профиль психосоматика по сравнению с нормальной выборке показал значимое увеличение "дефицитной" агрессии и "дефицитного" нарциссизма, значимое снижение показателей конструктивной агрессии, тенденции к повышенному деструктивного нарциссизма, высокий уровень "дефицитной" тревоги и пониженный потенциал демаркации (способности отделять себя от окружения). Дефициты центральных эго-функций агрессии и нарциссизма обусловленные низким уровнем "социальной энергии" (Концепт Г.Аммона, который вўдбивае частоту и полноту социальных интеракций) в ранние годы. Недостаточность его, возникающая, заполняется фиктивной идентичностью психосоматического заболевания. Расстройство позволяет пациинту отделиться от симбиоза и достичь необходимой поддержки [8]. Ценность этого эмпирического доказательства снижает то, что он получен на основании теста, который был разработан для того, чтобы подтвердить теорию Г.Аммона.
Симбиоз мать-ребенок для психосоматики не имеет плодотворного окончания, ребенку не удается полностью отделиться от матери и функционировать как автономная существо. Таким образом формируется дефект в первичных эго-функциях, которые отвечают за его идентичность и индивидуальные границы. По образному выражению Г.Аммона в психосоматика наблюдаются "дыры" в его, то есть структурное дефект границ Я. Дефекты первичных и центральных его-функций часто стимулируют ребенка к сверхнормативного развития вторичных функций, таких как интеллект, мышление, память, координация. В целом, психосоматические болезни могут быть поняты как проявления целого ряда расстройств его, связанных с дефицитами идентичности.
Зэка рассматривает связь психосоматических расстройств с развитием границ его и идентичности. Анализ клинических случаев позволяет ее утверждать, что психосоматика присущи специфические "защитные маневры" (генетически наиболее примитивные), нацелены на уничтожение "внутреннего пространства" и предоставления организма двухмерного модуса существования [12]. С помощью такой защиты пациент решает проблемы с идентичностью и нечеткими границами его, избегает чрезвычайно интенсивных архаических переживаний, поскольку двухмерность на символическом уровне не оставляет "места" для чувств. Человек без эмоций, без чувственного внутренней жизни превращается в робота, вот почему Г.Аммон називавпсихосоматични расстройства "удалением от гуманности", а терапию этих расстройств считал задачей, "гуманизирует" [1]. Всего в Динамический Психиатрии психосоматические симптомы рассматриваются не как следствие вытеснения инстинктивных импульсов и психологических конфликтов, но как проявление "серьезного нарциссического дефекта", "дыры" в его (структурный аспект), который возникает на симбиотической стадии развития вследствие неудовлетворительной нарциссической поддержки со стороны матери (генетический аспект). Психосоматозов можно понять как соматическое решение, попытка достичь интеграции его, которая предупредила его разрушения и психоз [1]. Психосоматические расстройства связаны с нарушениями границ его (прежде всего телесных) и недостатком его-идентичности. Эта точка зрения пересекается с уже изложенной позицией Д.Мак-Дауголл. Придания со стороны Г.Аммона включая такой фактор как "недостаточная способность к конструктивному агрессии", проявление деструктивной агрессии в соматическом симптоме [1]. С психодинамической точки зрения психосоматические расстройства являются защитой от бессознательного примитивных импульсов ("архаической истерии" по терминологии Д. Мак-Дауголл). Они сопровождаются радикальным обеднением эмоциональной сферы, "дегуманизацией", переходом к неестественно прагматического "безпочуттевого" модуса существования. С точки зрения психических структур психосоматозов является следствием дефектов его (дефицит идентичности, недостаточно четкое "телесное эго"). Соматические симптомы восстанавливают утраченную интеграцию его. Экономический взгляд на проблему позволяет заметить недостаток конструктивной агрессии, иногда нарциссическую компенсацию. Генетическая перспектива находит источник психосоматических проблем на доедипових стадиях развития, в неудовлетворительном симбиозе мать-ребенок, не позволяет ребенку отделить собственно его от материнского, установить границы сформировать идентичность. Традиционная для психоанализа склонность искать причины заболеваний на ранних стадиях онтогенеза в случае с психосоматическими заболеваниями делают их понимания несколько односторонним. Действительно критическим для недостатка его-идентичности симбиотическую период или на идентичность могут влиять крепкие стрессы на последующих стадиях онтогенеза? Насколько постоянными и постоянными являются структурные дефекты его, образующиеся в детстве? До какой степени они могут быть компенсированы так называемыми вторичными функциями? В психоанализе принято толкование как способ мышления, оно предполагает анализ и объяснение выраженных случаев психосоматических расстройств, которые уже произошли. Возможно анализ этих случаев действительно дает основание говорить о структурных дефектах его.
Таким образом, психоаналитический подход определяет психосоматозов как самостоятельную группу психических патологий, этиология которых имеет большее сходство с этиологии психозов, чем в этиологии неврозов. Психосоматические симптомы понимают как защитную реакцию, которая должна компенсировать дефекты, дефициты структуры его. К таким дефектам относятся недостаток его-идентичности, нарушены границы его (прежде всего телесные). Возникновение структурных дефектов большинство авторов связывают с особенностями симбиоза мать-ребенок на довербальных стадиях онтогенеза. Психосоматические симптомы также защитой против архаичных страхов потери идентичности, растворения границ его, внутренней смерти. Однако ценные аналитические инсайты требуют обдумывания в рамках общепсихологическую тезауруса для того, чтобы их можно было проверить эмпирически.
В дальнейшем мы надеемся исследовать связь между психосоматическими расстройствами и структурными дефицитами его, прежде всего его-идентичностью. Выбор именно этой характеристики обусловлен тем, что это й наиболее проработан психоаналитический конструкт из всех упоминались выше (границы его, архаичные страхи и др.). Существует многочисленная литература, посвященная эмпирическим исследованиям его-идентичности, поэтому мы надеемся, что этот конструкт будет значительно легче операционализуваты в отличие от остальных психоаналитических терминов. Учитывая присущую психоанализа концептуальную сложность и трудности верификации, последнее соображение приобретает особую значимость.
Многие исследования в области психосоматики посвящено изучению роли пациента в развитии восприимчивости к заболеваниям. Исходя из исследований на животных, ранний жизненный опыт, в частности опыт сепарации с матерью, последовательно вызывает патофизиологические изменения, такие как повышение активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой активации, может развить индивидуальную склонность к определенным заболеваниям у человека во взрослой жизни. Важными представляются события, имеющие отношение к физическому или сексуальному насилию в детстве, особенно в свете взаимодействия этого фактора с хроническими болями неясной этиологии, синдромом раздраженного кишечника. Наявнисть в анамнезе факта жестокого обращения в детстве значимо связано с некоторыми негативными для здоровья 'я последствиями: функциональными расстройствами, аутоагрессивными тенденциями в поведении [22].
Общеизвестные данные о влиянии значимых жизненных событий любого возраста появления, развитие или рецидив заболевания. Введение структурированных методов сбора данных и их контроль позволило установить связь между значимыми событиями и определенными заболеваниями, включающих эндокринные, сердечно-сосудистые, респираторные, желудочно-кишечные, аутоиммунные, кожные, опухолевые.
Влияние событий жизни на склонность к различным заболеваниям исследуется также в рамках изучения влияния стрессовых факторов на здоровье индивида. Роль жизненных изменений и стресса с упрощенной линейно описывает их взаимодействие теории превратилась в настоящий момент в комплексную многофакторную концепцию: теорию аллостатической нагрузки.
Таким образом, внешне значимые жизненные изменения - не единственный источник психологического стресу.Поточни жизненные ситуации не должны быть отвергнуты специалистами как незначительные факторы, поскольку хронические повседневные стрессы могут переживаться каждым как тяжелые и превышают навыки совладания отдельного индивида.
На данный момент в отечественном здравоохранении поддерживаются программы здорового образа жизни. В психосоматической медицине поведенческие паттерны, характеризующие нездоровый образ жизни, считаются фактором риска для развития большинства распространенных заболеваний, таких как диабет, ожирение, сердечно-сосудистые расстройства.
Биопсихосоциальная модель предполагает, что личностные переменные взаимодействуют с социальными и экологическими факторами и приводят к различиям в выборе жизненных ситуаций, их особенностям. В этом смысле личностные характеристики (например, тип акцентуации характера) могут определять то, как пациент относится к болезни, что она значит для него, особенности взаимодействия с другими людьми, в том числе с медицинским персоналом.
Психические заболевания, в частности депрессия и тревожные расстройства, в значительной степени связаны с соматическими нарушениями. Психические расстройства повышают риск развития инфекционных и неинфекционных болезней; в то же время многие заболевания повышают риск возникновения психических отклонений, а коморбидные психические патологии усложняют выявление и лечение заболеваний в клинике внутренних болезней. Потенциально отношения между соматическими расстройствами и психиатрическими симптомами располагаются в континууме от случайных совпадений в прямой причинно-следственной связи, иллюстрирует роль органических факторов в развитии психического расстройства. Это органические психические расстройства, в лечении которых важной особенностью является влияние на психические симптомы, такие как, например, депрессия при синдроме Кушинга.Видомо, что ранняя диагностика депрессии в первичной медицинской помощи является важнейшей задачей. Депрессия является частым спутником заболеваний в клинике внутренних болезней. Важное клиническое значение имеет также и спектр тревожных расстройств [22].
Психосоматический подход не является только по существу введением психиатрической диагностики в клинику внутренних болезней, так как часто многие психические нарушения не переходят в разряд клинической патологии. Однако осознание того, что психологические симптомы, которые не достигают порога психического расстройства, влияющие на качество жизни и влекут за собой патофизиологические последствия, привело к развитию психосоматических исследований.
Исследователи показывают, что целью лечения должно быть постижение индивидуальных характеристик здорового человека, в том числе и его психологических особливостей.Причому важно не только оценивать качество жизни, но и вводить глобальное измерение, диагностику психической сферы. В противном случае мы рискуем, изменив органические показатели заболевания, приведя соматическое состояние с параметрами нормы, упустить нарушения психического функционирования, которые, как нами уже было отмечено, или приведут к конкретным нарушениям, спровоцировав нездоровое поведение индивида или увеличат вероятность возникновения нового заболевания или рецидивухроничного .