Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии

В силу данных проблем большинство людей с этим расстройством личности бесцельно растрачивают время и ведут праздную, непродуктивную жизнь (Millon, 1990). Они часто выбирают неквалифицированную работу, на которой могут трудиться ниже своих возможностей и которая не требует взаимодействий с другими людьми. Согласно оценкам, шизотипическим расстройством личности могут страдать примерно 3% всех людей, причем мужчины подвержены ему в несколько большей степени, чем женщины (АРА, 1994).

Возможные причины шизотипического расстройства личности

Поскольку симптомы шизофрении и шизотипического расстройства личности часто бывают очень похожи, исследователи пытаются продемонстрировать, что факторы, объясняющие одну болезнь, могут также помочь объяснить и вторую (Raine et al., 1997). Они установили, что шизотипические симптомы, подобные шизофреническим паттернам, часто связаны с ущербными коммуникативными отношениями в семье и с психическими расстройствами у родителей (Asarnow et al., 1991; Nagy & Szatmari, 1986). Обнаружено также, что шизотипическому расстройству могут способствовать дефекты внимания, как это, очевидно, происходит в случае шизофрении (Roitman et al., 1997; Weston & Siever, 1993). Наконец, исследователи начинают связывать шизотипическое расстройство с некоторыми биологическими факторами, обнаруживаемыми при шизофрении, такими как высокая активность нейротрансмиттера допамина и увеличенные желудочки мозга (Trestman et al., 1996; Weston & Siever, 1993). Ряд данных указывает также на то, что эти биологические факторы могут иметь генетическую основу (Carey & DiLalla, 1994; Kendler et al, 1991).

Методы лечения шизотипического расстройства личности

Терапия лиц с шизотипическим расстройством личности столь же проблематична, как терапия тех, кто страдает параноидным или шизоидным расстройствами личности (Stone, 1989; McGlashan, 1986). Большинство терапевтов согласны, что пациентам необходимо помочь «восстановить связи» с миром и что они должны признать ограниченность своего мышления и своих возможностей. Поэтому терапевты могут устанавливать для пациентов четкие границы и требовать от них пунктуальности, а также пытаться помочь им увидеть, где заканчиваются их представления и где начинаются представления терапевта (Stone, 1989). Кроме того, терапевты стараются предотвратить дальнейшую социальную изоляцию, сделать жизнь этих людей не столь одинокой, избавить их от чрезмерной самостимуляции и помочь лучше понять собственные чувства (Quality Assurance Project, 1990; Walsh, 1990).

Когнитивные терапевты также пытаются научить своих клиентов объективно оценивать собственные необычные мысли или восприятия и игнорировать неадекватные мысли (Beck & Freeman, .1990). Терапевт может, например, отслеживать странные или магические предсказания клиента и затем указывать на их неточность. Или же терапевт может попросить человека, пускающегося в витиеватые и отвлеченные рассуждения, кратко и четко пояснить, что он пытается сказать. Кроме того, обучение социальным навыкам и указания в отношении подобающей одежды и манер иногда помогают пациентам стать более похожими на окружающих и чувствовать себя более комфортно среди других людей (Liebowitz et al, 1986).

Наконец, людям с шизотипическим расстройством личности часто назначают антипсихотические лекарства, частично из-за сходства этого расстройства с шизофренией. Малые дозы таких препаратов, очевидно, помогают некоторым людям, снимая часть их проблем с мышлением (Coccaro, 1998; Weston & Siever, 1993).

Резюме

Расстройство личности — это очень жесткий паттерн внутреннего опыта и внешних действий. Клиническая картина характеризуется обширностью и долговременностью, отличается от того, чего обычно ждут от людей, и сопровождается социальной дезадаптацией. Объяснения большинства расстройств личности находят лишь ограниченное подтверждение в исследованиях. DSM-IV идентифицирует 10 расстройств личности и разбивает их на три группы.

«Странные» расстройства личности. Три расстройства личности характеризуются теми или иными видами странного или эксцентрического поведения, часто присутствующими в таком расстройстве Оси I, как шизофрения. Люди с параноидным расстройством личности отличаются повышенной недоверчивостью и подозрительностью. Страдающие шизоидным расстройством личности, как правило, избегают социальных контактов и демонстрируют низкий уровень эмоциональной экспрессии. Люди с шизотипическим расстройством личности обнаруживают множество межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, очень странными формами мышления и поведения и внешней эксцентричностью. Больные с этими тремя видами расстройств обычно избегают лечения, результаты которого оказываются в лучшем случае скромными.

«Драматические» расстройства личности.

К «драматическим» (аффектированным) расстройствам личности («dramatic» personality disorders) относят антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства. Поведение людей с этими расстройствами личности настолько театрально, эмоционально или беспорядочно, что им почти невозможно установить с кем-либо по-настоящему теплые и удовлетворительные отношения.

Эти расстройства личности диагностируют чаще, чем остальные (Fabrega et al., 1991). Однако в течение долгих лет пристальное внимание исследователей привлекало только антисоциальное расстройство личности, частично потому, что оно порождает для общества очень много проблем. Причины этих расстройств на сегодняшний день остаются недостаточно понятными, а их лечение оказывается в лучшем случае ограниченно эффективным.

Антисоциальное расстройство личности.

Иногда описываемые как «психопаты» или «социопаты», люди с антисоциальным расстройством личности систематически игнорируют или нарушают права других людей (АРА, 1994). Не считая расстройств, вызванных употреблением наркотических препаратов, это расстройство личности наиболее тесным образом связано с криминальным поведением взрослых людей.

<Антисоциальность и человекоубийство. Поведение Чарлза Мэнсона, который в 1969 году приказал своим последователям убить девять человек, удовлетворяет многим критериям антисоциального расстройства личности, включая игнорирование и попрание прав других людей, импульсивность действий, пренебрежение к истине и отсутствие угрызений совести. В одном из недавних интервью Мэнсон похваляется: «Я был безумным, когда безумство что-то значило».>

Антисоциальное расстройство личности (antisocial personality disorder) — расстройство личности, характеризуемое систематическим игнорированием и нарушением прав других людей.

Страдающие антисоциальным расстройством еще до 15-летнего возраста демонстрируют модели негативного поведения, например, прогуливают учебные занятия, убегают из дома, совершают жестокости по отношению к животным или людям, портят имущество и устраивают поджоги. Роберт Хэйр (Hare, 1993), один из ведущих мировых специалистов в области антисоциального расстройства личности, вспоминает о том, как он встретился в начале своей профессиональной деятельности с Реем, заключенным, страдавшим этим расстройством.

В начале 1960-х годов я начал работать психологом в системе исправительных учреждений штата Британская Колумбия. Я не пробыл в своем кабинете еще и часа, когда появился мой первый «клиент». Это был высокий, стройный, темно-волосый мужчина тридцати с лишним лет. Казалось, что все вокруг него вибрировало, а взгляд, которым он на меня смотрел, был таким прямым и напряженным, что я засомневался, глядел ли я прежде кому-либо в глаза по-настоящему. Этот взгляд был неослабным; посетитель ни на секунду не позволял себе отводить глаза в сторону — прием, который большинство людей используют для смягчения силы своего взгляда.

Не дожидаясь вступительных слов с моей стороны, заключенный — я назову его Реем — начал разговор: «Привет, док; как дела? Видите ли, у меня есть одна проблема. Мне нужна ваша помощь. Я бы хотел поговорить с вами об этом».

Радуясь возможности начать настоящую психотерапевтическую работу, я попросил его рассказать мне о сути дела. В ответ он вытащил нож и помахал им перед моим носом, все время улыбаясь и продолжая удерживать контакт глаз.

Убедившись, что я не собираюсь нажимать на кнопку тревоги, он объяснил, что не намерен мне угрожать, нож ему нужен, чтобы расправиться с другим заключенным, который пристает к его «протеже» (тюремный термин для пассивного участника гомосексуальных отношений). Я не сразу понял, зачем он мне все это рассказывает, но вскоре стал подозревать, что Рей меня проверяет, пытаясь определить, к какому типу тюремных служащих я отношусь.

Начиная с этой первой встречи, Рей сделал мою восьмимесячную работу в тюрьме просто невыносимой. Его посещения и попытки заставить меня выполнить ту или иную просьбу были бесконечными. Однажды он убедил меня в том, что может стать классным поваром, и я походатайствовал, чтобы Рея перевели из механической мастерской (где он, очевидно, и изготовил нож). Я не учел того, что на кухне можно было разжиться сахаром, картофелем, фруктами и другими продуктами, которые служат для производства самогона. Через несколько месяцев после того, как я одобрил это перемещение, под настилом пола, прямо там, где находился стол надзирателя, произошел мощный взрыв. Когда волнение улеглось, мы обнаружили под полом сложную систему для дистилляции спирта. Что-то не сработало, и одна из емкостей взорвалась. В присутствии перегонного куба в тюрьме строгого режима не было ничего необычного, но то, что у заключенных хватило наглости расположить его прямо под местом надзирателя, потрясло многих. Когда выяснилось, что вдохновителем самогоноварения был Рей, ему пришлось провести некоторое время в одиночной камере.

Сразу же по выходе из карцера Рей появился в моем кабинете, как будто ничего не произошло, и попросил о переводе его из кухни в автомастерскую — он почувствовал, что у него есть дар к этому занятию; он считал необходимым подготовиться к жизни на воле; если у него будет время попрактиковаться, он сможет открыть собственную ремонтную мастерскую после освобождения. Я все еще переживал по поводу своего участия в первом переводе, но в конце концов Рей меня уговорил.

Вскоре после этого я решил покинуть тюрьму, чтобы добиваться получения докторской степени по психологии, и примерно за месяц до того, как я отбыл, Рей почти убедил меня попросить моего отца, строительного подрядчика, дать ему работу, которая должна была составить одно из условий досрочного освобождения.

Рей обладал невероятной способностью обводить вокруг пальца не только меня, но и всех остальных. Он мог говорить и лгать так гладко и непосредственно, что иногда ему удавалось обезоружить даже самых опытных и циничных тюремных служащих. Когда я с ним встретился, за его спиной был длинный список преступлений (и, как оказалось, в будущем этот список вырос еще больше); почти половину своей жизни он провел в тюрьме, причем многие из его преступлений были связаны с насилием. Он лгал постоянно, с ленцой, обо всем, и его нисколько не беспокоило, если я указывал на какой-то факт в его досье, который противоречил его словам. Он просто менял тему разговора и начинал распространяться о чем-то совершенно ином. В конце концов, убедившись, что он едва ли является отменным кандидатом для работы в фирме моего отца, я отклонил просьбу Рея — и был потрясен его злобной реакцией на отказ.

Прежде чем покинуть тюрьму и перейти в университет, я решил воспользоваться льготой, предоставляемой тюремным служащим, которые могли отремонтировать свою машину в тюремной автомастерской — где Рей по-прежнему работал благодаря мне (чего он никогда бы ни признал). Машину покрасили в новый цвет, а мотор и трансмиссия были отрегулированы.

Водрузив свою поклажу на верхний багажник автомобиля и посадив нашего маленького ребенка в деревянную кроватку на заднем сиденье, мы с женой выехали в Онтарио. Первые проблемы начались вскоре после нашего выезда из Ванкувера, когда двигатель стал работать с перебоями. Затем, когда нам пришлось ехать в гору, выкипел радиатор. Автомеханик обнаружил шарикоподшипники в поплавковой камере карбюратора; он также указал на явное повреждение одного из патрубков радиатора. Эти неполадки были устранены довольно быстро, но следующая, которая возникла, когда мы ехали вниз с холма, оказалась более серьезной. Педаль тормоза перестала слушаться, а затем просто утонула в полу — мы остались без тормозов, а спуск был очень длинным. К счастью, мы добрались до станции техобслуживания, где выяснилось, что тормозной трубопровод был надпилен таким образом, чтобы происходила медленная утечка жидкости. Возможно, это было совпадением, что Рей работал в мастерской, когда автомобиль приводили в порядок, но я не сомневаюсь, что тюремный «телеграф» сообщил ему, кто является владельцем машины (Hare, 1993).

<Психологические заметки. В XIX веке антисоциальное расстройство личности называли «моральным безумием».>

Подобно Рею, люди с антисоциальным расстройством личности постоянно лгут (Seto et al., 1997). Многие не могут систематически трудиться; они часто отсутствуют на рабочем месте и нередко совсем бросают работу (Bland et al., 1988). Обычно эти люди небрежно обращаются с деньгами, часто забывая отдавать долги. Они импульсивны и начинают действовать, не задумываясь о последствиях (Lykken, 1995). Они могут быть раздражительными и агрессивными и часто ввязываются в драки (Vaillant, 1994). Многие постоянно переезжают с места на место.

Безрассудные и эгоцентричные, люди с антисоциальным расстройством личности мало беспокоятся о безопасности, как своей собственной, так и окружающих, даже своих детей. Многим также трудно сохранять близкие отношения (Birtchnell, 1996; Whitely, 1994). Обычно они умело добиваются собственной выгоды за счет других людей. Страдания или ущерб, который они причиняют, редко их тревожит, поэтому клиницисты обычно говорят, что у этих людей нет совести (Lykken, 1995). Они считают свои жертвы слабыми и заслуживающими того, чтобы их обманывали или обкрадывали.

Исследования показывают, что антисоциальным расстройством личности страдает до 3,5% взрослого населения США (АРА, 1994; Kessler et al., 1994). Среди мужчин это расстройство встречается в три раза чаще, чем среди женщин (АРА, 1994). Белым американцам такой диагноз ставят несколько чаще, чем афроамериканцам (Robins et al., 1991).

Поскольку люди с этим расстройством личности часто оказываются в заключении, многие исследователи изучают антисоциальные модели поведения на тюремном контингенте (Lish et al., 1996; Parker, 1991). У мужчин в городских тюрьмах антисоциальный паттерн личности находится в тесной связи с прошлыми арестами за насильственные преступления (Abram & Teplin, 1990). У многих людей с этим расстройством криминальное поведение идет на убыль после 40 лет; некоторые, однако, продолжают заниматься преступной деятельностью всю свою жизнь (Arboleda-Florez & Holley, 1991).

Исследования и клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что среди антисоциальных личностей алкоголизм и другие расстройства, связанные с употреблением наркотических препаратов, распространены в большей степени, чем среди остального населения (Myers, Stewart & Brown, 1998; Sher & Trull, 1994). Возможно, ранняя интоксикация и употребление наркотиков растормаживают их поведение, способствуя тем самым возникновению антисоциального расстройства личности (Kaminer, 1991). Или наоборот, антисоциальное расстройство личности делает человека более предрасположенным к употреблению наркотических веществ (Bukstein et al, 1989). И опять же, как антисоциальное расстройство личности, так и употребление наркотиков могут быть вызваны одной и той же причиной, например, скрытой потребностью совершать рискованные поступки (Sher & Trull, 1994). Любопытно, что наркоманы с этим расстройством личности часто указывают на приятные аспекты употребления наркотиков как на причину возникновения и сохранения наркотической зависимости (Mirin & Weiss, 1991).

<Социопатия на киноэкране. Одним из наиболее пугающих и запоминающихся персонажей в художественных произведениях и кинематографии является Алекс, чьи дикие сексуальные мысли и поступки в фильме «Заводной апельсин» составляли часть обширного антисоциального паттерна.>

Рисунок 14.3. Не являются ли некоторые общественные формации более антисоциальными, чем другие? В ходе одного международного исследования подростков просили написать рассказ о том, как воображаемые персонажи поведут себя в различных конфликтных ситуациях. Около трети новозеландцев, австралийцев, североирландцев и американцев выбрали насильственные реакции, в сравнении с одной пятой испытуемых из Кореи, Швеции и Мексики. (Archer & McDaniel, 1995.)

Возможные причины антисоциального расстройства личности

В основе объяснений антисоциального расстройства личности лежат психодинамическая, поведенческая, когнитивная и биологическая теории. Теоретики психодинамического направления предполагают, что это расстройство, подобно многим другим расстройствам личности, начинается с отсутствия родительской любви в период младенчества, и это приводит к отсутствию общего доверия к людям (Gabbard, 1990). Дети, у которых обнаруживается антисоциальное расстройство личности, реагируют на подобный ранний опыт эмоциональной отчужденностью и пытаются устанавливать контакты с окружающими только силовым и деструктивным путем.

В подтверждение психодинамической теории исследователи обнаруживают, что люди с этим расстройством чаще, чем остальные, сталкивались в свои детские годы со стрессом, в частности в таких его формах, как бедность семьи, насилие в семье и родительские ссоры или развод (Luntz & Widom, 1994; Farrington, 1991). Многие из них также воспитывались родителями, которые сами страдали антисоциальным расстройством личности (Lahey et al., 1988). Несомненно, что имея такого родителя, человек мог утратить веру в других людей.

Многие теоретики-бихевиористы предполагают, что антисоциальные симптомы могли быть приобретены посредством подражания, или имитации. В качестве доказательства они также указывают на большую распространенность антисоциальных расстройств личности среди родителей людей с этим расстройством. Другие бихевиористы считают, что некоторые родители непреднамеренно прививают своим детям антисоциальное поведение, регулярно подкрепляя агрессивное поведение ребенка (Capaldi & Patterson, 1994; Patterson, 1986, 1982). Например, когда ребенок плохо себя ведет или отвечает насилием на родительские просьбы или требования, родители могут уступать ему, чтобы восстановить мирные отношения. Неумышленно они могут прививать ребенку упрямство, а возможно, даже жестокость.

<«Общество подготавливает преступление; преступник его совершает». — Бокль>

Теоретики когнитивного направления полагают, что люди с антисоциальным расстройством личности придерживаются установок, которые не принимают во внимание значимость потребностей окружающих (Levenson, 1992). Такая жизненная философия, по мнению теоретиков, может быть распространена в нашем обществе намного шире, чем кому-то кажется (рис. 14.3). Кроме того, людям с этим расстройством действительно трудно принять во внимание точку зрения, отличающуюся от их собственной.

Наконец, ряд исследований позволяет предположить, что в антисоциальном расстройстве личности могут играть важную роль биологические факторы. Исследования показывают, что люди с этим расстройством часто менее тревожны, чем другие (Zuckerman, 1996; Lykken, 1995). В свою очередь, им может недоставать элемента, являющегося ключевым в процессе научения. Это может объяснить, почему им так трудно учиться на своих ошибках или уловить эмоциональные реакции окружающих.

В нескольких исследованиях было установлено, что испытуемые с антисоциальным расстройством личности менее способны, чем испытуемые из контрольной группы, решать лабораторные задания, такие как нахождение выхода из лабиринта, когда ключевыми подкреплениями являются наказания, например, какое-то шоковое воздействие или денежный штраф (Newman et al., 1992, 1987; Lykken, 1995, 1957). Когда экспериментаторы делают наказания более явными или заставляют испытуемых обращать на них внимание, научение улучшается. Однако предоставленные самим себе, испытуемые с этим расстройством не слишком реагируют на наказания. Возможно, негативные события просто не вызывают у этих индивидуумов такой тревоги, как у других людей.

Почему же люди с антисоциальным расстройством личности испытывают меньшую тревогу, чем остальные? Исследователи-биологи обнаружили, что испытуемые с этим расстройством часто реагируют на предупреждения или ожидание стресса низким возбуждением головного мозга и органики, например, медленным возбуждением автономной нервной системы и низкочастотными волнами ЭЭГ (Patrick et al., 1993, 1990; Hare, 1982, 1978). В силу низкого возбуждения этим людям может быть трудно улавливать угрожающие или эмоциональные ситуации, и такие ситуации могут оказывать на них незначительное воздействие.

Возможно также, что малое физиологическое возбуждение заставляет людей с этим расстройством личности идти на риск и искать приключений. Антисоциальная деятельность может их притягивать именно потому, что она удовлетворяет потребность в большем возбуждении. В пользу этой идеи говорит то, что антисоциальное расстройство личности, как мы наблюдали это ранее, часто сопровождается поведением, характеризуемым поиском острых ощущений (Hesselbrock & Hesselbrock, 1992; Zuckerman, 1989, 1978).

Патология и искусство

Когда жизнь подражает искусству

В фильме Оливера Стоуна «Прирожденные убийцы» (Natural Born Killers) (1994) рассказывается о двух ищущих приключений социопатах, Мики и Мэллори, которые становятся всемирно известными, разъезжая по стране и зверски убивая людей. Стоун хотел сделать этот фильм сатирой на наше жаждущее насилия общество, по фильм дал толчок большему числу подражательных убийств, чем какая-либо иная кинокартина (Shnayerson, 1996). Множество молодых людей совершали схожие серии убийств, называя фильм тем источником, который подтолкнул их к этому.