«Тревожные» расстройства личности («anxious» personality disorders) включают в себя избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности. Люди с этими расстройствами, как правило, отличаются тревожным и боязливым поведением. Многие симптомы таких расстройств личности напоминают симптомы тревожного и депрессивных расстройств, но исследователи не находят прямых связей с патологиями, относящимися к Оси I (Weston & Siever, 1993). Как и в случае большинства других расстройств личности, исследовательские подтверждения различных объяснений «тревожных» расстройств весьма не достаточны. В то же время методы лечения этих расстройств, по-видимому, помогают в степени от ограниченной до умеренной, давая намного лучшие результаты, чем в случае прочих расстройств личности.
<Вопросы для размышления. Людям свойственно ставить по ошибке диагноз психических расстройств себе, своим родственникам или знакомым; особенно это касается расстройств личности. Почему, на ваш взгляд, именно такие расстройства являются излюбленным объектом внимания со стороны подобных психологов-дилетантов?>
Люди с избегающим расстройством личности (avoidant personality disorder) испытывают постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержены чувству собственной неполноценности и крайне чувствительны к негативным оценкам (АРА, 1994). Они настолько боятся быть отвергнутыми, что не дают никому возможности отвергнуть — или, наоборот, одобрить их.
Джеймс проработал бухгалтером девять лет. По его словам, начиная с раннего детства он был застенчивым, робким и тихим мальчиком.
Начальник Джеймса характеризовал его как нелюдимого, несколько странного молодого человека, исполнявшего свою работу незаметно и эффективно. В кафетерии компании он всегда обедал один, никогда не пил кофе со своими коллегами во время коротких рабочих перерывов и не участвовал в «шумной возне» в офисе.
Что касается его социальной жизни, то Джеймс за пять лет ни разу не ходил на свидания и не посетил ни одной вечеринки. Он посвящал большую часть свободного времени чтению, просмотру телепередач, мечтам и обустройству своего дома.
Джеймс испытал сильный стресс, когда в его отделе появились новые работники. В офисе регулярно работали около 40 человек, и перестановки на работе ежегодно приводили к замене четырех-пяти человек. В последние месяцы в офисе подобралась новая тесная компания. Хотя Джеймс очень хотел стать членом этой «внутренней группы», он не решался к ним присоединиться, поскольку «не мог им ничего предложить» и полагал, что его отвергнут. Через короткое время он и еще два-три человека стали объектом шуток и насмешек со стороны заводил компании. По прошествии нескольких недель «подтрунивания» он начал прогуливать работу, оказался неспособным завершить вовремя свои отчеты, потерял уверенность в трудовых навыках и стал допускать неоправданно большое количество ошибок (Millon, 1969, р. 231-232).
Люди, подобные Джеймсу, активно избегают социальных контактов. В основе этого отстранения от окружающих лежат не столько слабые социальные навыки, сколько страх перед критикой, неодобрением или неприятием. Такие люди робки и нерешительны в социальных ситуациях, боятся сказать какую-либо глупость или поставить себя в неловкое положение, покраснев или показав свою нервозность. Даже в интимных отношениях они выражают свои чувства очень осторожно, боясь быть пристыженными или высмеянными.
Избегающее расстройство личности — расстройство личности, при котором человек испытывает постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержен чувству собственной неполноценности и крайне чувствителен к критике.
Индивидуумы с избегающим расстройством личности считают, что другие люди их превосходят. Они преувеличивают потенциальные трудности новых ситуаций и поэтому редко идут на риск или берутся за новые виды деятельности. У них обычно немного или вообще нет близких друзей, хотя они в действительности жаждут тесных отношений и часто испытывают депрессию или чувство одиночества. Чтобы как-то заполнить вакуум, некоторые погружаются в мир фантазии и воображения (Millon, 1990).
<Всего лишь фаза развития. Многие дети и подростки крайне застенчивы, легко смущаются и испытывают дискомфорт среди людей, не являющихся их родителями, братьями и сестрами или близкими друзьями. Подобные реакции составляют обычную и нормальную часть развития и сами по себе не указывают на избегающее или зависимое расстройство личности.>
Избегающее расстройство личности напоминает социальные фобии (social phobias) (см. главу 4). Типичные симптомы включают в себя страх унижения и неуверенность в себе, а многие люди с одним из этих расстройств личности страдают также и другим (Fahlen, 1995). Однако люди с социальной фобией боятся главным образом определенных социальных ситуаций, тогда как лица с расстройством личности, как правило, опасаются близких социальных отношений (Turner et al., 1986).
Избегающему расстройству личности подвержены от 0,5 до 1% взрослых, причем распространенность его среди мужчин и женщин одинакова. Многие дети и подростки также могут быть крайне застенчивы и избегать других людей, но обычно такие проявления составляют нормальную часть их развития.
Возможные причины избегающего расстройства личности
Теоретики часто выдвигают предположение, что избегающее расстройство личности может быть вызвано теми же причинами, что и тревожные расстройства (anxiety disorders), например, внешне обусловленными страхами, неоправданными представлениями или биохимическими аномалиями. Однако исследователи еще не обнаружили прямой связи данного расстройства личности с расстройствами, относящимися к Оси I (Weston & Siever, 1993). Пока же наибольшее внимание клиницистов адресуется психодинамической и когнитивной теориям.
Теоретики психодинамического направления делают акцент главным образом на интенсивном чувстве стыда, испытываемом людьми с избегающим расстройством личности. Некоторые связывают этот стыд с переживаниями детства, такими как ранние неприятности с кишечником и мочевым пузырем (Gabbard, 1990). Если родители раз за разом наказывают ребенка после таких происшествий или высмеивают его, у человека может сформироваться негативное представление о собственной личности. Такой индивидуум на протяжение всей своей жизни будет ощущать себя недостойным любви и не доверять проявлениям любви со стороны окружающих (Liebowitz et al., 1986). Когнитивные теоретики считают, что резкая критика и неприятие в раннем детстве могут приводить к тому, что люди с замкнутым расстройством личности начинают думать, что окружающие в большинстве своем настроены критически. В результате эти лица ожидают неприятия со стороны других, неправильно интерпретируют их реакции, игнорируют позитивную обратную связь и, как правило, опасаются социальных ситуаций (Beck, 1997). В одном исследовании испытуемые с избегающим расстройством личности вспоминали эпизоды детства, которые подтверждают как психодинамическую, так и когнитивную теории, — например, неблагоприятный климат в семье и слишком редкие проявления родительской любви или гордости (Arbel & Stravynski, 1991).
Методы лечения избегающего расстройства личности
Люди с этим расстройством личности обращаются к терапевту в надежде добиться одобрения и любви с его стороны. Однако продление курса лечения может оказаться затруднительным, ибо многие вскоре начинают избегать встреч с врачом (Beck & Freeman, 1990). Часто они не верят в искренность терапевта и начинают опасаться неприятия с его стороны. Тем самым, как и в случае ряда других расстройств личности, первейшей задачей терапии становится завоевание доверия пациента (Beck, 1997; Gabbard, 1990).
В остальном же терапевты, как правило, подходят к людям с избегающим расстройством личности во многом так же, как они лечат пациентов с социальными фобиями и другими тревожными расстройствами. Подобные подходы приносят как минимум ограниченный успех. Терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, пытаются помочь этим людям увидеть бессознательные конфликты, которые могут иметь место, и преодолеть их (Hurt et al., 1991). Когнитивные терапевты помогают им изменить свои болезненные взгляды и мысли, стать более терпимыми к эмоциональному дискомфорту и сформировать правильное представление о самих себе (Beck & Freeman, 1990; Alden, 1989). Бихевиористы используют технику обучения социальным навыкам и метод контролируемого негативного воздействия, требующие от людей постепенного расширения своих социальных контактов (Quality Assurance Project, 1991; Stravynski et al., 1987). Антидепрессанты и лекарства, снимающие тревогу, иногда помогают уменьшить социальную тревожность пациента, хотя после прекращения их приема симптомы могут появиться вновь (Liebowitz et al., 1991, 1990; Mattick & Newman, 1991). Групповая терапия также помогает многим людям с избегающим расстройством личности, давая им возможность попрактиковаться в социальных ситуациях (Azima, 1993; Renenberg et al., 1990).
Люди с зависимым расстройством личности испытывают стойкую, избыточную потребность в том, чтобы о них заботились (АРА, 1994). Как результат, они привязчивы и покорны и страшатся разлуки со своим родителем, супругом или другим близким человеком. Они полагаются на других настолько, что не способны принять самостоятельно никаких решений. Мистер Дж. являет собой подобный пример.
Предприятие, на котором мистер Дж. проработал последние 15 лет, недавно закрылось, и он был без работы в течение нескольких недель. Казалось, потеря работы угнетает его меньше, чем растущее недовольство жены его решением «оставаться дома, пока что-нибудь не подвернется». Она полагала, что он «должно быть, болен», и настаивала на том, чтобы он показался врачу.
Мистер Дж. родился в Европе, будучи старшим ребенком и единственным сыном в семье с шестью детьми. Мать внимательно следила за ним, не позволяя ему чрезмерно напрягать свои силы и ограничивая его обязанности; в результате она добилась того, что он не сумел овладеть многими из обычных физических навыков, которые большинство юношей осваивают в период роста.
Женитьбу мистера Дж. устроили его родители. Его жена была физически крепкой женщиной, которая работала швеей, заботилась о доме и выносила четверых детей. Мистер Дж. исполнял различные мелкие работы в портняжном ателье своего отца. При этом его мать смотрела за тем, чтобы он не брал на себя «тяжелую или грязную работу», а только помогал и «присматривал» за другими работниками. Как следствие, мистер Дж. не овладел ни одним из навыков портняжного дела.
Незадолго до начала Второй мировой войны мистер Дж. приехал навестить двух своих сестер, которые ранее эмигрировали в США. Когда в Европе начались преследования, он не смог вернуться домой. Все члены его семьи, за исключением маленького сына, погибли в годы войны.
В дальнейшем он получил работу на швейной фабрике, которой владели его зятья. И опять же он исполнял роль помощника, а не квалифицированного работника. Хотя на протяжении всех этих лет коллеги не переставали добродушно подсмеиваться над мистером Дж., он сохранял к ним дружеское и благожелательное отношение, принося им сэндвичи, кофе и сигареты по первому их требованию.
Он снова женился на трудолюбивой женщине материнского типа, которая приносила в дом большую часть семейного дохода. Вскоре после этого к ним в Америку эмигрировал сын от его первого брака. Хотя сыну было в то время только 19, вскоре уже не отец заботился о нем, а юноша сам стал руководить делами отца (Millon, 1969, р. 242).
В зависимости от других нет ничего ненормального и нездорового, но люди с зависимым расстройством личности, как правило, нуждаются в постоянной поддержке в повседневных делах и в подтверждении своего чувства крайней некомпетентности и беспомощности. Опасаясь, что не смогут о себе позаботиться, они отчаянно цепляются за друзей и родственников.
Зависимое расстройство личности — расстройство личности, характеризуемое привязчивостью и покорностью, страхом разлуки и стойкой, избыточной потребностью человека в том, чтобы о нем заботились.
Мы отметили ранее, что люди с избегающим расстройством личности испытывают трудности с завязыванием отношений. При зависимом расстройстве личности причиной трудности является разлука. Эти индивидуумы чувствуют себя совершенно беспомощными и брошенными, когда прекращаются их близкие отношения с кем-то, и они стараются завязать новые отношения, чтобы заполнить пустоту. Многие продолжают поддерживать отношения с партнерами, которые подвергают их физическим или психологическим страданиям.
Неуверенные в своих способностях и суждениях, люди с этим расстройством личности позволяют, чтобы кто-то принимал за них все важные решения, и редко не соглашаются с мнением другого человека. Они могут быть зависимыми от родителя или супруга, принимая решение, где им жить, какую работу выбрать и с какими соседями дружить (Overholster, 1996; АРА, 1994). Поскольку эти люди так боятся быть отвергнутыми, они очень чувствительны к критике. Они все время стараются удовлетворить желания и ожидания окружающих, даже если это означает выполнение неприятных обязанностей.
Многие люди с зависимым расстройством личности испытывают страдания, чувство одиночества и печаль, а некоторые из них — и отвращение к себе (Overholster, 1996, 1992). Тем самым они рискуют стать жертвами депрессивного или тревожного расстройства (Reich, 1996; Bornstein, 1995). Их страх разлуки может стать причиной суицидальных мыслей, особенно когда они ожидают скорого прекращения отношений (Kiev, 1989).
Насколько широко распространено зависимое расстройство личности, точно не известно, хотя некоторые исследования указывают на то, что ему могут быть подвержены около 2% населения (Zimmerman & Coryell, 1989). В течение многих лет клиницисты считали, что этим расстройством страдают в основном женщины (Overholster, 1992), но последние исследования позволяют предположить, что оно столь же распространено и среди мужчин (АРА, 1994; Reich, 1990).
Сцены из современной жизни
Зависимость от Интернета: еще одна проблема
В последнее время появилась новая психологическая проблема: неконтролируемая потребность находиться все время в режиме online («на линии»). Некоторые клиницисты считают, что она сродни наркотической зависимости. Другие полагают, что ей присущи качества, характерные для расстройства влечений (неспособность контролировать свои импульсы). А многие отмечают, что эта тенденция напоминает зависимое расстройство личности, разве что в данном случае индивидуум крайне зависим от компьютерного пространства и многочисленных коллег-пользователей, постоянно добиваясь их общества, руководства, одобрения и опасаясь разлуки с ними. Жертвы этой зависимости тратят до 60 часов в неделю на путешествия по сети, особенно на групповые беседы, знакомства через электронную почту или на хитроумные компьютерные игры (Murray, 1996). Для некоторых Интернет — конгломерат компьютерных сетей, охватывающий весь мир, — стал своего рода черной дырой. Они описывают свою потребность быть «на линии» как наваждение, которому непреднамеренно принесли в жертву свою работу, образование, друзей, даже супругов. Особенно остро стоит эта проблема, по-видимому, у студентов высших учебных заведений.
Я впервые познакомился с компьютером в 1991 году во время обучения в университете. Однажды я случайно обнаружил, что могу отправлять короткие послания студентам других университетов и даже людям в Америке и других экзотических странах, таких как Мексика и Финляндия! Это стало для меня переломным моментом, и я начал проводить необычно долгие периоды времени «на линии». Это произошло в начале моего последнего года обучения, Я стал все реже и реже появляться на занятиях и, как можно легко предположить, полностью провалился на экзаменах. Но меня это не особенно волновало, поскольку у меня была Сеть, благодаря которой я завел множество друзей как «на линии», так и вне ее, включая свою тогдашнюю подругу, поэтому жизнь была не такой уж плохой. С тех пор я научился отслеживать некоторые вещи и не предаваться бесконечным компьютерным разговорам. Моя жизнь по-прежнему в некоторых отношениях порочна, но я все же чувствую в себе чуть большую способность ее контролировать. Я больше не прилипаю покорно к экрану в 4 часа утра, ведя беседы о чем-то, что мне вовсе неинтересно, но все-таки заставляю себя лечь спать (анонимный автор, 1996).
Подобно этому человеку, все большее число пользователей становятся пленниками социального мира Интернета. «Переговорные комнаты» (chat rooms) позволяют пользователям компьютеров «разговаривать» с другими пользователями по всему миру 24 часа в сутки 365 дней в году. Группы любителей новостей (news groups) позволяют пользователям отправлять послания и получать на них ответы в непрерывном коммуникационном режиме. Эти услуги дают людям возможность выстроить собственный социальный мир — заполненный знакомыми, близкими друзьями и романтическими отношениями.
Исследовательница Кимберли С. Янг (Young, 1996) изучила 496 людей, которые активно пользуются услугами on-line. Она относила их к зависимым от Интернета, если они на протяжении 12-месячного периода удовлетворяли четырем или более критериям из нижеследующих.
1. Чувствовали себя слишком поглощенными Интернетом.
2. Нуждались в том, чтобы проводить все большее количество времени в Интернете для получения удовлетворения.
3. Были не способны контролировать свое пользование Интернетом.
4. Испытывали беспокойство или раздражение, когда пытались оторваться от Интернета.
5. Использовали Интернет как средство бегства от проблем или улучшения своего настроения.
6. Лгали членам семьи или друзьям, скрывая то, сколько времени они заняты Интернетом.
7. Рисковали из-за Интернета утратой значимых отношений, работы, учебных или профессиональных возможностей.
8. Продолжали возвращаться к Интернету даже после того, как тратили чрезмерные суммы денег на оплату интернетовских услуг.
9. Становились замкнутыми, когда не имели возможности пользоваться Интернетом.
10. Оставались «на линии» дольше, чем они первоначально планировали.
Янг обнаружила, что почти 80% испытуемых были зависимыми от Интернета. Учитывая размах этой проблемы, сейчас организуется все больше консультативных программ и семинаров, особенно в студенческих городках. Но одним из наиболее популярных терапевтических подходов являются группы поддержки, аналогичные Анонимным алкоголикам, — некоторые из них, как это ни парадоксально, функционируют в Интернете. Например, Группа поддержки при Интернет-зависимости (Internet Addiction Support Group) привлекла много подписчиков, которые признают свою проблему, поддерживают друг друга и обмениваются методами ее преодоления (Murray, 1996). Некоторые клиницисты сравнивают эту методику с «проведением встречи общества Анонимных алкоголиков в баре» (Orzack, 1996). Однако другие указывают, что многие Интернет-зависимые пользователи не способны надолго оторваться от своих компьютеров, чтобы посетить какой-нибудь традиционный лечебный центр (Belluck, 1996).
Возможные причины зависимого расстройства личности
Психодинамические объяснения зависимого расстройства личности очень похожи на объяснения депрессии. Например, последователи Фрейда считают, что неразрешенные конфликты на оральной стадии психосексуального развития создают предпосылки для сохраняющейся всю жизнь потребности в опеке и для зависимого расстройства личности (Greenberg & Bornstein, 1988). Теоретики объектных отношений схожим образом полагают, что ранняя утрата родителей или неприятие с их стороны могут помешать нормальному опыту привязанности и разлуки, поселяя в некоторых детях страх быть отвергнутыми, сохраняющийся в течение всей их жизни. Другие теоретики психодинамического направления предполагают, что родители некоторых людей с этим расстройством личности столь сильно опекали своих детей, что породили в них избыточные чувства зависимости, незащищенности и тревоги, связанные с разлукой (Bornstein, 1996, 1992).
Бихевиористы высказывают предположение, что родители людей с зависимым расстройством личности непреднамеренно поощряют их несамостоятельное и лояльное поведение. Одновременно они наказывают ребенка за независимые действия, возможно, путем лишения его своей любви. Кроме того, некоторые родители могут подать ребенку пример своим собственным зависимым поведением.
Наконец, когнитивные теоретики убеждены, что лица с этим расстройством придерживаются двух установок, которые вызывают и поддерживают его: (1) они не приспособлены и беспомощны в жизни и (2) они нуждаются в человеке, который защитил бы их и помог выжить (Beck, 1997; Beck & Freeman, 1990). Для этих индивидуумов также характерно дихотомическое (черно-белое) мышление: «Если человек хочет быть зависимым, он должен оставаться совершенно беспомощным» или «Если человек хочет быть независимым, он должен оставаться один». Подобные мысли не позволяют им предпринимать каких-либо попыток по обретению независимости.
Методы лечения зависимого расстройства личности
Люди с этим расстройством обычно перекладывают все ответственность за свое излечение и благополучие на терапевта (Beck, 1997; Perry, 1989). Тем самым ключевой вопрос в терапии — это то, как заставить их взять ответственность на себя. Другая трудность заключается в том, что поведение супруга или родителя может подпитывать симптомы пациента. Поэтому некоторые клиницисты используют также семейную терапию или независимую индивидуальную терапию для партнера (Liebowitz et al, 1986).
Лечение зависимого расстройства личности может быть, как минимум, ограниченно успешным. Психодинамическая терапия, применяемая к людям с этим расстройством, ставит во главу угла многие из тех же аспектов, что и терапия депрессивных личностей. В частности, одной из главных проблем лечения становится, как правило, перенос потребности в зависимости на терапевта (Perry, 1989). Терапевты-бихевиористы часто предлагают упражнения по обретению уверенности, помогающие клиентам лучше выражать свои желания в отношениях. А когнитивные терапевты стараются помочь людям изменить свои представления о некомпетентности и беспомощности (Beck & Freeman, 1990).
<Дисфункции в мультипликации. По мере усложнения технологии мультипликации становятся более сложными и личностные проблемы персонажей мультфильмов. Наверху: беспокойные персонажи прошлых лет обычно характеризовались какой-то одной негативной чертой личности, как это демонстрирует приятель Белоснежки Ворчун, второй слева. Внизу: современным персонажам присущ целый набор деструктивных черт. К примеру, Бивис и Баттхэд отличаются слабой способностью контролировать свои импульсы, неуважением к правам других людей, ущербными отношениями, эмоциональной и когнитивной ограниченностью и, в случае Бивиса, подчиненным и зависимым поведением.>