Профессиональные психиатры и юристы оказывают влияние друг на друга и в других сферах деятельности. За прошедшие два десятилетия их пути пересеклись в трех новых областях: в преследовании преступной небрежности, в выборе присяжных и в профессиональных ограничениях.
Число судебных преследований за преступную небрежность (malpractice lawsuit) за последние годы настолько возросло, что клиницисты создали термины для страха перед судом — страх судебного преследования» («litigaphobia») или стресс судебного преследования («litigastress»). Клиницистам предъявлялись обвинения за доведение до покушения на самоубийство, секс с пациентом, за неподтверждение согласия на лечение, за халатность в применении лекарств, за неприменение лекарств, которые могли бы ускорить улучшение состояния больного, за неправильный выбор срока окончания лечения и неправильное лечение (Smith, 1991; Wettstein, 1989). Как бы то ни было, судебные преследования или страх перед ними могут оказывать значительное влияние на решения терапевтов.
Еще одна область, в которой пересекаются интересы клиницистов и служителей закона, — это выбор присяжных. За прошедшие 15 лет все больше юристов обращаются к клиницистам за советом при ведении судебных процессов (Gottschalk, 1981). Появились новые специалисты, известные как «специалисты по присяжным». Они советуют адвокатам, какие члены жюри присяжных скорее всего встанут на их сторону и какую стратегию нужно проводить, чтобы завоевать поддержку присяжных. Специалисты по присяжным делают выводы на основе обзоров, интервью и анализа данных о присяжных и в лабораторных условиях воспроизводят предстоящий процесс. Тем не менее не ясно, что окажется полезнее — советы психологов или инстинкт адвоката.
За прошедшие несколько лет законодательная и юридическая система также помогла изменить границы, отделяющие различные профессии. Так, психологи приобрели больше компетентности и стерлись границы, некогда отделявшие психиатрию от психологии (Cullen, 1993). В 1991 году, с одобрения Конгресса, министерство обороны начало пересматривать самую прочную границу между психиатрами и психологами — право выписывать лекарство и последующую роль в лечении, которых раньше психологи были лишены. Министерство обороны запустило в армии пробную обучающую программу для психологов, в ней они под наблюдением врачей прописывали лекарства для решения психологических проблем (DeLeon, 1992). Учитывая явный успех этой пробной программы, Американская психологическая ассоциация рекомендовала в 1996 году, чтобы все психологи прошли соответствующую образовательную программу и на ее основании получили сертификат, дающий им право выписывать лекарства. Такие рекомендации вызвали оживленные споры, причем не только среди психологов (Deleon & Wiggins, 1996; Denelsky, 1996).
Как предполагает рекомендация Американской психологической ассоциации, законодательные и юридические системы не просто вмешиваются в область психологии и психиатрии. Фактически, психологи, психиатры и работники социальной сферы в каждом штате лоббируют законы и решения, которые могут усилить авторитет и компетентность их профессии. В каждом случае психологи и психиатры стремятся сотрудничать с другими учреждениями, снова демонстрируя, что система психиатрических клиник и заботы о психическом здоровье пересекается с другими сферами интересов нашего общества.
Резюме
Система права часто влияет и помогает регулировать различные направления деятельности клиницистов.
Принудительное лечение граждан — для помещения граждан на принудительное лечение часто прибегают к положениям законодательства. Общество позволяет отправлять на принудительное лечение людей, которым, как считается, нужно лечение и они представляют опасность для самих себя или для других. Процедуры отправки на принудительное лечение в разных штатах варьируются, однако Верховным судом определен стандарт минимального доказательства — четкое и убедительное доказательство необходимости лечения.
Защищая права пациентов, суды и законодательные органы также воздействуют на профессионалов в области психического здоровья, они определяют и обеспечивают легальные права, которыми располагают пациенты. Наибольшее внимание общества привлекли право на лечение и право на отказ от лечения.
Другие взаимодействия клиницистов и юристов охватывают три области. Во-первых, за последние годы увеличилось количество судебных преследований терапевтов. Во-вторых, адвокаты могут прибегнуть к советам профессиональных психологов, когда выбирают присяжных и стратегию своего поведения на суде. В-третьих, судебная и правовая системы помогают устанавливать границы профессиональной клинической практики.
Этический кодекс — ряд принципов и правил этического поведения, которые должны определять действия и решения профессионалов.
<Вопросы для размышления. Большинство психиатров не желают, чтобы психологи получили право выписывать психотропные препараты. Удивительно, но многие психологи также противятся этой идее. Почему они могут занимать эту позицию?>
Дискуссии о законодательной системе и системе психологии и психиатрии могут иногда создать впечатление, что клиницисты — это беспечные профессионалы, считающиеся с правами и потребностями пациентов, только когда их вынуждают. Дело, конечно, не только в этом. Большинство клиницистов проявляют заботу о клиентах и пытаются помочь им и в то же время уважают их права и достоинство.
В действительности клиницисты, пытаясь обеспечить надлежащую и эффективную клиническую практику, не опираются исключительно на судебную и законодательную систему. Они регулируют себя и сами, так как постоянно развивают и пересматривают этические принципы специалистов в данной области (Bersoff, 1995). Многие законодательные решения просто юридически подкрепляют уже существующие профессиональные принципы.
<Этические нормы советов профессионалов. Подобно Джону Грею, автору бестселлера «Мужчины с Марса, женщины с Венеры», многие современные клиницисты предлагают советы миллионам людей в книгах, на занятиях групповой психотерапией, в теле- и радиопрограммах и на аудиокассетах. Их мнения часто оказывают сильное воздействие на людей и поэтому они тоже обязаны следовать этическим принципам, действовать ответственно и профессионально, основываясь на соответствующей психологической литературе.>
В каждой профессии в области психического здоровья есть свой кодекс этики. В этом смысле кодекс Американской психологической ассоциации типичен (АРА, 1992). Профессионалы в области психического здоровья и работники общественной сферы с глубоким уважением относятся к этому кодексу, он включает ряд конкретных принципов, как например, следующие:
1. Психологи могут предлагать советы в книгах серии «Помоги себе сам», в телевизионных и радиопрограммах, в статьях в газетах и журналах, по почте и в других местах, при условии, что они действуют ответственно и профессионально и их советы основываются на соответствующей литературе и практике.
2. Психологи не должны фальсифицировать исследования, заниматься плагиатом или публиковать ложные данные. За прошедшие два десятилетия случаи научных подделок и некачественного проведения исследований обнаружились во всех науках, в том числе и в психологии. Эти поступки привели к неправильному пониманию важнейших вопросов, при этом научные исследования проводились в ложном направлении и подорвали доверие публики. К сожалению, фальсифицированные данные могут в течение многих лет оказывать влияние на представления как простой публики, так и ученых (Pfeifer & Snodgrass, 1990).
3. Психологи, которые делают оценки и дают показания на суде, должны подтверждать свое мнение достаточной информацией и обосновывать данные. Если нельзя провести адекватное исследование человека, нормальность которого следует определить, психологи должны понимать ограниченный характер своих показаний.
4. Психологи не должны использовать своих клиентов или студентов сексуально или каким-то иным образом. Этот принцип связан с большой социальной проблемой сексуального домогательства, так же как и проблемой терапевтов, занимающихся сексом со своими клиентами. Кодекс, в частности, запрещает заводить сексуальные отношения с нынешним или бывшим клиентом, это ограничение простирается почти на два года после окончания терапии; и даже тогда такие отношения позволяются только в «самых необычных обстоятельствах». Более того, психологи не должны воспринимать как клиентов тех людей, с которыми у них до того были сексуальные отношения.
Сексуальные взаимоотношения с терапевтом могут принести большой эмоциональный вред клиенту (Lazarus, 1995; Sherman, 1993). Все большее число терапевтов теперь лечат клиентов, чья главная проблема состоит в том, что когда-то раньше они оказались жертвами сексуальных притязаний других врачей (Wincze et al., 1996; Pope & Vetter, 1991). Многие такие клиенты проявляют те же симптомы, что и люди с посттравматическим стрессом (Hankins et al., 1994).
Сколько терапевтов в действительности устанавливают сексуальные отношения с клиентом? Исследование 1977 года обнаружило, что 12,1% мужчин и 2,6% женщин-психологов признались, что вступали в сексуальный контакт с пациентами (Holroyd & Brodsky, 1977). Опрос 1989 года показал, что среди психотерапевтов 0,9% мужчин и 0,2% женщин вступали в сексуальный контакт с пациентами (Borys & Pope, 1989). Снижение процента, продемонстрированное в этих исследованиях, свидетельствует, что все меньше терапевтов вступают в сексуальные отношения с пациентами (Pope & Bouhoutsos, 1986; Walker & Young, 1986). Но может быть, дело просто в том, что современные терапевты реже признаются, даже анонимно, в своем проступке, который все в большем числе штатов считается уголовным преступлением? Так, по данным некоторых опросов, исследователи делают вывод, что более точной будет следующая оценка случаев секса с пациентами — 10% для мужчин-терапевтов и 3% для женщин-терапевтов (Hankins et al., 1994).
Несмотря на то, что подавляющее большинство терапевтов в поведении не проявляют сексуальности, превышающей профессиональные нормы, проблема состоит в их умении контролировать свои личные чувства. По данным одного из опросов, 72% терапевтов предавались сексуальным фантазиям о своих клиентах, хотя большинство утверждали, что это с ними случалось крайне редко (Pope & Brown, 1996; Pope et al., 1987). По данным других опросов, около 90% утверждали, что испытывали сексуальное влечение к клиенту по крайней мере один раз (Pope & Brown, 1996; Pope & Tabachnick, 1993; Pope et al., 1986).
5. Психологи должны соблюдать принцип конфиденциальности. Для того чтобы терапия была эффективной, а также для собственного спокойствия клиенты должны быть уверены, что их личные разговоры с терапевтом не будут разглашены (Smith-Bell & Winslade, 1994). Однако бывают такие ситуации, когда принцип полной конфиденциальности нужно нарушить. Терапевт, скажем, во время тренинга, должен регулярно обсуждать свои случаи с методистом. Клиенты в свою очередь должны быть проинформированы о таких беседах.
Второе исключение из принципа конфиденциальности возникает для амбулаторных пациентов, представляющих социальную опасность или способных на убийство. Дело 1976 года Тарасофф против администрации Калифорнийского университета — один из самых важных прецедентов, которые повлияли на взаимоотношения клиента и терапевта. Это дело касалось амбулаторного пациента университетской больницы, признавшегося терапевту, что хочет причинить боль своей бывшей подруге, Тане Тарасофф. Через несколько дней после окончания терапии бывший пациент сдержал свое обещание. Он заколол Таню Тарасофф до смерти.
Следовало ли в этом случае нарушить конфиденциальность? Терапевту действительно казалось, что он должен был это сделать. Он известил полицию кампуса, однако пациента отпустили после допроса. В своем иске родители жертвы заявили, что терапевт должен был предупредить их и их дочь, что пациент намеревался причинить боль мисс Тарасофф. Верховный суд Калифорнии согласился: «Привилегия защиты прекращается там, где начинается опасность для общества».
Современный кодекс этики для психологов, таким образом, провозглашает, что терапевты обязаны защищать людей, то есть они должны обнародовать конфиденциальную информацию даже без согласия клиентов, когда необходимо «защищать клиентов или других от возможной опасности». После решения по делу Тарасофф суды Калифорнии постановили, что терапевты должны также защищать людей, находящихся в близких отношениях с предполагаемой жертвой клиента и которые находятся в опасности. Ребенок, например, оказывается в опасности, если клиент планирует напасть на его мать. Судебные решения также говорят, что обязанность защищать применима только тогда, когда предполагаемый объект насилия — человек, а не собственность. Многие, но не все штаты согласились с постановлением калифорнийского суда или аналогичными постановлениями (Bloom, 1990; Pietrofesa et al., 1990), а в ряде штатов изданы специальные документы об обязанности защищать, в которых проясняются правила конфиденциальности для терапевтов и которые ограждают их от некоторых видов гражданских исков (Monahan, 1993).
<Судебные эксперты. Каждый сегмент сферы психиатрии имеет своих «судебных» специалистов, которые представляют их в судах и законодательных органах. Судебные психологи, психиатры и работники социальной сферы, как правило, проходят специальный тренинг и учатся оценивать нормальность подсудимых, давать рекомендации по правам пациентов и оценивать психологическую травму, переживаемую жертвой преступлений (Ladds, 1977).>
Конфиденциальность — принцип, заключающийся в том, что профессионалы не должны разглашать информацию, которую они получают от клиента.
Обязанность защищать — принцип, заключающийся в том, что терапевты должны нарушить конфиденциальность, чтобы защитить человека, который может стать предполагаемой жертвой клиента.
<Психологические заметки. По данным Бюро судебной статистики, 6% всех изнасилований, 8% грабежей и 16% нападений происходят на работе (Bureau of Justice Statistics, 1994).>
Законодательная и судебные системы — не единственные социальные институты, с которыми взаимодействуют специалисты в области психического здоровья. Бизнес и экономика оказывают влияние на клиническую практику и сами находятся под ее воздействием.
Психологические расстройства включены в десять основных типов расстройств и видов ущерба в США (Millar, 1984). Фактически, почти 12% всех служащих испытывают достаточно серьезные проблемы, которые могут повлиять на их работу. Психологические проблемы становятся причиной 60% всех неявок на работу, почти 90% всех несчастных случаев и 65% всех увольнений или уходов с работы (Кетр, 1994). Злоупотребление алкоголем и другие расстройства, связанные с различными веществами, особенно губительны для человека, они увеличивают неявку на работу почти в 6 раз, несчастные случаи увеличиваются в четыре раза, а текучесть кадров из-за таких злоупотреблений возрастает в 5 раз (Martin, Kraft & Roman, 1994; Wright, 1984). Мир бизнеса часто обращается к клиницистам, чтобы помочь предотвратить и исправить такие проблемы (Hantula & Reilly, 1996; Millar, 1990, 1984). Две наиболее эффективные программы — это программа помощи служащим и семинары по снижению стресса и разрешению проблем.
Программы помощи служащим осуществляют или профессиональные психологи, которые непосредственно работают в фирме, или приглашенные агентства, занимающиеся психическим здоровьем (Canty, 1996). В фирмах рекламируются такие программы, работникам рассказывают о психологических дисфункциях и учат методистов, как определить служащих с психологическими проблемами. Бизнесмены верят, что программы помощи служащим помогут им сберечь деньги, поскольку предотвратят ситуацию, когда психологические проблемы могут помешать выполнению работы (Sham, 1994), несмотря на то, что это утверждение еще требует проверки в ходе исследований (Kemp, 1994).
Семинары по снижению стресса и разрешению проблем — это семинары или групповые сессии, в которых профессиональные психологи учат служащих, как справляться с проблемами, разрешать их и снимать стресс (Kagan et al., 1995). Программы такого рода проводятся как для руководителей высокого уровня, так и для рабочих на конвейере. Зачастую от служащих требуют посещения семинаров, которые могут длиться несколько дней и отнимают у них рабочее время. Опять-таки бизнесмены предполагают, что такие программы экономят деньги и помогают рабочим прийти в более здоровое состояние сознания, снизить дисфункции при выполнении работы и лучше выполнять свои обязанности.
Программа помощи служащим — программы по психическому здоровью, которые некоторые фирмы предлагают своим работникам.
Семинары по снятию стресса — семинары или групповые собрания, предлагаемые в некоторых фирмах, когда профессиональные психологи учат служащих, как справляться с проблемами, разрешать их и снимать стресс. Также известны как семинары по разрешению проблем.
Программа организации лечения — страховая программа, в которой страховая компания определяет затраты, специалистов и продолжительность лечения.
Система точной проверки — система, при которой клиницисты, которым платит страховая компания, могут периодически подвергаться проверке. Страховая компания проверяет состояние пациента и дает рекомендации по пролонгированию или прекращению страховых платежей.
<Психологические заметки. Более трех четвертей служащих в США включены в план программы по менеджменту лечения в силу своих потребностей поправить психическое здоровье (Open Minds, 1997, 1996).>