Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии

(Hedaya, 1996; Physician's Desk Reference, 1994.)

Эффективность ингибиторов МАО в качестве средств, помогающих при монополярной депрессии, была обнаружена случайно. Врачи заметили, что ипрониазид, лекарство, проверявшееся на больных туберкулезом, обладает любопытным эффектом: он делал больных более счастливыми (Sandler, 1990). Выяснилось, что аналогичное действие он оказывает и на пациентов с депрессией (Kline, 1958; Loomer, Saunders & Kline, 1957). Это и другие родственные лекарства обладали общим биохимическим свойством: они замедляли выработку организмом фермента моноаминоксидазы (МАО). Поэтому их и назвали ингибиторами МАО. Эти средства помогают приблизительно половине депрессивных больных, их принимающих (Thase, Triverdi & Rush, 1995).

Ингибитор МАО — антидепрессант, подавляющий действие фермента моноаминоксидазы.

В норме, вырабатываемый при участии головного мозга фермент МАО расщепляет нейротрансмиттер норэпинефрин. Ингибиторы МАО блокируют эту деятельность МАО и тем самым прекращают дезинтеграцию норэпинефрина. В результате происходит повышение активности норэпинефрина, что, в свою очередь, ослабляет депрессивные симптомы. Однако прием ингибиторов МАО сопряжен с определенным риском. У людей, принимающих этот препарат, отмечается опасное повышение артериального давления крови, если они употребляют пищу, содержащую химическое вещество тирамин — в число которой входят такие распространенные продукты, как сыр, бананы и некоторые сорта вин (Stahl, 1998). Поэтому те, кто принимает ингибиторы МАО, должны соблюдать строгую диету.

Открытие в 1950-х годах трициклических антидепрессантов было также случайным. Когда исследователи пытались получить новый препарат для лечения шизофрении, в их поле зрения попало лекарство под названием имипрамин (Kuhn, 1958). Как выяснилось, имипрамин не помогает в случаях шизофрении, но зато у многих людей он снимает монополярную депрессию. Имипрамин (торговое название — тофранил) и родственные лекарства получили название трициклических антидепрессантов, поскольку все они имеют молекулярную структуру с тремя кольцами.

Трициклический антидепрессант — препарат, регулирующий настроение, который имеет три кольца в своей молекулярной структуре, например имипрамин.

Сотни исследований показали, что депрессивные больные, принимающие трициклические антидепрессанты, начинают чувствовать себя намного лучше, чем такие же больные, получающие плацебо (АРА, 1993; Montgomery et al., 1993). Эти лекарства помогают 60-65% пациентов, их принимающих (Keller et al., 1995; Davis, 1980). Кроме того, продолжительный прием этих препаратов уменьшает вероятность рецидива болезни, поэтому многие клиницисты держат своих пациентов на них неопределенно долгое время (Franchini et al., 1997). Случай с Дереком, о котором мы рассказывали ранее, является типичным примером восторженных отзывов, часто даваемых трициклическим антидепрессантам:

Как-то зимой Дерек записался на вечерний курс под названием «Употребление психотропных лекарств и злоупотребление ими», так как хотел сопроводить точной справочной информацией будущую газетную статью о распространении наркотиков среди школьников и студентов. Курс охватывал лекарства, используемые как в психиатрии, так и в восстановительных целях. Когда лектор выписывал на доске симптомы аффективных расстройств настроения, Дерека озарило: возможно, он страдает меланхолической депрессией.

После этого Дерек проконсультировался у психиатра, который подтвердил его подозрения и выписал ему имипрамин. Через неделю Дерек спал так крепко, что пробуждался лишь от звонка будильника. Через две недели в 9 часов утра он уже писал материал для своей газетной колонки и принимал непростые решения в отношении редакторских статей, освещавших острые темы. Он приступил к написанию нескольких очерков о лекарствах, поскольку его заинтересовал этот предмет. Впервые за долгие годы литературная работа доставляла ему столько радости. Ему перестали досаждать образы его собственной трагической смерти. Он стал проявлять больше чуткости в отношениях с женой. Теперь он с удовольствием разговаривал с ней и отвечал на ее вопросы без долгих задержек. (Lickey & Gordon, 1991, p. 185)

Многие исследователи пришли к выводу, что трициклические антидерессанты снимают депрессию, воздействуя на механизмы «обратного захвата» нейротрансмиттеров (Stahl. 1998; Blier & deMontigny, 1994) (см. рис. 6.1). Ранее мы видели, что сигналы через синаптическую щель передаются от одного нейрона к другому нейрону-приемнику посредством нейротрансмиттера, химического вещества, выделяемого из нервного окончания нейрона, посылающего сигнал. Однако этот процесс имеет свои тонкости. Хотя нервное окончание и выделяет нейротрансмиттер, но напоминающий насос механизм в том же окончании пытается осуществить его повторный захват. Цель этого действия — не позволить нейротрансмиттеру оставаться в синапсе слишком долго и вызывать повторную стимуляцию нейрона-приемника. У некоторых людей этот механизм пресинаптического (обратного) захвата может действовать чересчур успешно, вызывая слишком большое понижение активности норэпинефрина или серотонина. А это понижение активности может, в свою очередь, приводить к клинической депрессии. Очевидно, трициклические антидепрессанты блокируют процесс обратного захвата, увеличивая тем самым активность нейротрансмиттера.

Рисунок 6.1. Пресинаптический захват медиатора и антидепрессанты. (Слева) Когда нейрон выделяет из своего окончания норзпинефрин или серотонин, напоминающий насос, механизм обратного захвата начинает немедленно притягивать к себе нейротрансмиттеры, до того как их получит постсинаптический (рецепторный) нейрон. (Справа) Трициклические антидепрессанты и большинство антидепрессантов второго поколения блокируют процесс обратного захвата, позволяя большему количеству норэпинефрина или серотонина достичь постсинаптического нейрона. (Snyder, 1986, р. 106.)

<Вопросы для размышления. Некоторые клиницисты считают, что антидепрессанты обедняют поведение человека, разрушают личность и отвлекают внимание людей от борьбы с социальным злом. Оправданы ли подобные опасения?>

В настоящее время трициклические антидепрессанты прописывают чаще, чем ингибиторы МАО. Они менее опасны и не требуют ограничений в диете пациента (Montgomery et al., 1993). Кроме того, у больных, принимающих трициклические антидепрессанты, как правило, отмечаются более заметные улучшения состояния, чем у тех, кто принимает ингибиторы МАО (Swonger & Constantine, 1983).

В последние годы были получены новые антидепрессанты. Большинству этих антидепрессантов второго поколения дали название селективных ингибиторов пресинаптического (обратного) захвата серотонина, поскольку они повышают активность одного только серотонина, не влияя на норэпинефрин или другие нейротрансмиттеры. В число этих лекарств входят флуоксетин (торговое название — прозак) и сертралин (золофт). Хотя эффективность этих лекарств не выше, чем у трициклических антидепрессантов (Steffens et al., 1997; Tollefson et al., 1995), их продажа резко возросла (см. рис. 6.2). Клиницисты часто предпочитают именно их, так как людям их сложнее передозировать, чем трициклические антидепрессанты. Вдобавок, они обычно не дают неприятных побочных эффектов, характерных для трициклических антидепрессантов, таких как сухость во рту и запоры (Leonard, 1997). В то же время новые антидепрессанты могут вызывать собственные нежелательные побочные эффекты. Например, некоторые люди отмечают у себя снижение сексуального влечения (Segraves, 1998).

Рисунок 6.2. Объем продаж антидепрессантов. На антидепрессанты второго поколения, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и пароксетин (паксил), сегодня приходится 60% объема продаж всех антидепрессантов. (Cowley, 1994.)

Селективные ингибиторы пресинаптического (обратного) захвата серотонина — группа антидепрессантов второго поколения, которые повышают активность серотонина, не влияя на другие нейротрансмиттеры.

<«Я буду принимать золофт всю оставшуюся жизнь. И сделаю это очень охотно. Я не хочу потерять уважение людей». — Майк Уоллес, журналист (процитировано у Biddle et al., 1996)>

Сцены из современной жизни

Зверобой: верное средство против депрессии?

Он натурален. Он дешев. Его можно купить без рецепта. Многие люди говорят, что он избавил их от клинической депрессии. Его расхваливают в телепередачах, журналах и газетах по всему миру. Hypericum perforatum, известный в народе как зверобой (англ. St. John's wort, «трава святого Иоанна». — Прим. перев.), — одно из самых хорошо раскупаемых в наши дни лечебных средств.

Зверобой — это дикорастущее травянистое растение с желтыми цветками, которое в течение 2400 лет использовалось в народной медицине (Bloomfield & McWilliams, 1996). Исследования применения экстрактов этой травы в качестве средства, помогающего при депрессии, начались десять лет назад, получив наибольший размах в Германии. В 1994 году было опубликовано 17 научных работ, согласно которым эти экстракты помогают почти 60% людей с депрессией от легкой до умеренной, вызывая при этом лишь небольшое число нежелательных побочных эффектов, характерных для антидепрессантов (Jenike, 1994). Эти исследования и сопровождавшая их реклама привели к резкому увеличению продажи зверобоя. В Германии его объем продаж уже превышает объем продаж прозака в 25 раз (Bloomfield & McWilliams, 1996). В США лекарства из трав не могут быть запатентованы, поэтому фармацевтические компании не проявляют особой инициативы в проведении дорогостоящих исследований зверобоя. Магазины здорового питания продают его в качестве диетической добавки, и сейчас он очень хорошо раскупается.

Однако многие исследователи предупреждают, что еще рано делать окончательные выводы о свойствах зверобоя. Каковы побочные эффекты и возможные опасности его длительного употребления? Как он сказывается па людях с тяжелой депрессией? Какова его правильная дозировка? Как он сочетается с антидепрессантами? И как потребители могут узнать, насколько полезен и безопасен тот или иной экстракт, который они покупают? В настоящее время исследователи направляют свое внимание на эти и другие важные вопросы. Заинтересованная публика с нетерпением ждет ответов.

<Вопросы для размышления. Если антидепрессанты столь эффективны, почему тогда люди упорно стремятся найти альтернативные биологические средства лечения депрессии? Как потребители могут узнать, обладает ли какой-то популярный новый подход подлинными достоинствами или же это очередное кратковременное увлечение, о котором скоро забудут?>

Психологический подход.

К монополярной депрессии наиболее часто прилагаются следующие психологические модели: психодинамическая, поведенческая и когнитивная. Самый давний из этих подходов — психодинамический, но исследования не дают надежных подтверждений объяснениям и методам лечения депрессии, которые он предлагает. Поведенческая трактовка получила лишь умеренное подтверждение, а бихевиористские методы лечения, не подкрепляемые другими методами, эффективны главным образом в случаях легкой депрессии. Когнитивные же теории и методы лечения депрессии находят множество подтверждений в исследованиях и получили широкое признание среди клиницистов.

Психодинамический подход

Зигмунд Фрейд и его ученик Карл Абрахам разработали первую психодинамическую трактовку и методику лечения монополярной депрессии (Freud, 1917; Abraham, 1916, 1911). Их акцент на такие аспекты данной проблемы, как зависимость и утрата, продолжает оказывать влияние на нынешних клиницистов, исповедующих психодинамический подход.

Психодинамические причины. Фрейду и Абрахаму удалось подметить ряд сходств между клинической депрессией и горем, переживаемым людьми, которые потеряли любимого человека: постоянный плач, потерю аппетита, трудности с засыпанием, утрату интереса к жизни и отрешенность от происходящего (Beutel et al., 1995). Согласно Фрейду и Абрахаму, когда у нас умирает любимый человек, в действие приводится серия неосознаваемых процессов. Неспособные смириться с потерей, скорбящие люди сначала возвращаются к оральной стадии развития, периоду полной зависимости, когда младенцы неспособны отделить себя от своих родителей. Возвращаясь к этой стадии, скорбящие начинают идентифицировать себя с человеком, которого они потеряли, и тем самым символически вновь обретают умершего. Они направляют все свои чувства к любимому, включая печаль и гнев, на себя.

Для большинства скорбящих этот процесс носит временный характер. Некоторым, однако, не удается справиться со своим горем. Они ощущают себя опустошенными, продолжают избегать социальных контактов, а их чувство утраты усиливается. Они впадают в депрессию. Фрейд и Абрахам полагали, что к клинической депрессии особенно предрасположены два типа людей, потерявших близкого человека: те, чьи потребности в период оральной стадии младенчества родители не сумели удовлетворить, и те, чьи потребности родители удовлетворяли чрезмерно. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь другим, добиваясь во что бы то ни стало их любви и одобрения (Bemporad, 1992). Они чаще испытывают глубокое чувство утраты, когда умирает любимый человек.

Разумеется, многие люди впадают в депрессию и в том случае, когда никто из их близких не умирает. Стараясь объяснить причину этого, Фрейд предложил концепцию символической, или воображаемой, утраты. Например, студентка колледжа может относиться к своему провалу на экзамене по математике как к утрате собственных родителей, полагая, что они любят ее только тогда, когда она хорошо успевает в учебе.

Хотя многие теоретики психодинамического направления пытались внести изменения в теорию депрессии Фрейда и Абрахама (Jacobson, 1971; Bibring, 1953), она продолжает влиять на современное мышление. К примеру, сторонники теории объектных отношений — психодинамической теории, делающей акцент на отношениях, — утверждают, что депрессия случается у людей в том случае, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности (Kernberg, 1997, 1976). Люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо слишком уверенными в себе, скорее впадут в депрессию, когда в дальнейшем прекратятся значимые для них отношения.

Символическая утрата — согласно теории Фрейда, потеря высокоценимого объекта (например, потеря работы), которая неосознанно интерпретируется как утрата любимого человека. Другое название — воображаемая утрата.

Приведенное ниже описание женщины средних лет, страдающей депрессией, иллюстрирует психодинамическую концепцию зависимости, потери любимого человека и символической утраты:

Миссис Мари Карлс... всегда испытывала сильную привязанность к своей матери. Ее даже прозвали «Штампом», поскольку она была так же неотделима от нее, как штамп от письма. Она все время старалась успокоить свою напоминавшую вулкан мать, ублажить ее всевозможными способами...

Выйдя замуж [за Джулиуса], Мари сохранила свою покорность и уступчивость. До вступления в брак она порой не желала подчиниться энергичной матери, но после замужества почти автоматически смирилась со своей зависимой ролью...

Спустя несколько месяцев после начала лечения пациентка рассказала о содержании одного своего сна. Они с Игнациусом решили больше не встречаться. Она должна покинуть его навсегда. Я спросил ее, кто такой Игнациус, так как ранее она о нем не упоминала. Пациентка ответила почти удивленно: «Но когда я пришла к вам в первый раз, то сказала, что в прошлом у меня было одно увлечение». Затем она сообщила мне, что когда ей было тридцать... они с мужем пригласили Игнациуса, одинокого мужчину, пожить у них. Вскоре Игнациус и пациентка поняли, что испытывают друг к другу влечение. Оба пытались подавить эту чувство; но когда Джулиус должен был уехать на несколько дней в другой город, так называемое увлечение переросло в нечто намного большее. Между ними было несколько интимных контактов... Появилось глубокое чувство духовной близости... Через несколько месяцев всем им пришлось уехать из города. Игнациус и Мари обещали не терять связь друг с другом, но каждый из них был полон сомнений из-за Джулиуса, любящего мужа Мари и верного друга Игнациуса. Не предпринималось никаких попыток сохранить отношения. Два года спустя, примерно через год после окончания войны, Игнациус женился. Она почувствовала себя страшно одинокой...

Страдания Мари стали еще более мучительными, когда она поняла, что стареет и ей больше не на что надеяться. Игнациус оставался для нее напоминанием об упущенных возможностях... Уступчивость и покорность, которые она проявляла в жизни, не позволили ей достичь своей цели... Когда она осознала все это, то ощутила еще большую подавленность. (Arieti & Bemporad, 1978, p. 275-284)

<Ранняя утрата. Исследования показывают, что люди, потерявшие в детстве своих родителей, чаще испытывают депрессию в годы взрослой жизни.>

Исследования в целом подтверждают психодинамическую теорию, согласно которой депрессию может вызвать какая-то серьезная утрата (АРА, 1993). В известном исследовании 123 младенцев, которых поместили в ясли, после того как они были разлучены со своими матерями, Рене Шпиц (Spitz, 1946, 1945) обнаружил, что 19 младенцев стали после разлуки с матерью очень плаксивыми и грустными и уклонялись от контактов с окружающими — реакция, называемая анакликтической депрессией (Bowlby, 1980; 1969; Harlow & Harlow, 1965).

Анакликтическая депрессия — депрессивная модель поведения, обнаруживаемая у очень маленьких детей и вызванная их разлукой с матерью.

<Психологические заметки. В Северной Америке, Европе и Японии множество людей покупает «виртуальных домашних животных», электронные интерактивные игрушки. Их владельцы должны нажимать на кнопки, чтобы погладить, накормить и выдрессировать своих любимцев; если за зверьками плохо ухаживают, они умирают. Врачи предупреждают, что некоторые из владельцев этих игрушек, особенно легко ранимые и одинокие дети, могут испытывать реальное чувство утраты, когда умирает их виртуальная собачка или кошка (O'Neill, 1997).>

Другие исследования также позволяют предположить, что утрата, понесенная в ранние годы жизни, может закладывать основу для последующей депрессии (Palosaari & Aro, 1995; АРА, 1993; Burbach & Borduin, 1986). К примеру, когда 1250 пациентов во время визитов к своим семейным врачам оценивали свою депрессию с помощью специальной шкалы, те из них, кто в детстве потерял отца, оценивали ее как более тяжелую (Barnes & Prosen, 1985).

Родственные исследования подтверждают психодинамическую идею, согласно которой люди, чьи детские потребности не удовлетворялись должным образом, чаще впадают в депрессию после понесенной ими утраты (Young et al., 1997; Parker, 1992, 1983). В некоторых исследованиях депрессивные субъекты отвечают на вопросы теста, называемого Шкалой отношений с родителями (Parental Bonding Instrument), который показывает, в какой мере, по мнению человека, о нем заботились в детстве и в какой степени его опекали. Многие сообщают, что их родителям был свойственен такой стиль воспитания, который называют «безэмоциональным контролем» (affectionless control) и который включает в себя одновременно и поверхностную заботу, и жесткую опеку (Sato et al., 1997; Parker et al., 1995).