Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии

Биполярные расстройства.

У людей с биполярным расстройством отмечаются как заметные ухудшения настроения (депрессия), так и его резкие подъемы (мания). Многие из них сравнивают свою эмоциональную жизнь с катанием на «американских горах». Их настроение колеблется между двумя крайностями. Это катание па «американских горах» и его влияние на родственников и друзей видны в следующем описании:

В первые годы обучения в колледже он прекрасно успевал и проявил способности в акварельной и масляной живописи. Позже он изучал изобразительное искусство в Париже и женился на английской девушке, с которой там познакомился. В конце концов они поселились в Лондоне.

Спустя десять лет, когда ему было 34 года, он уговорил свою жену и единственного сына сопровождать его в Гонолулу где, как он их заверял, его ждет слава. Ему казалось, что он сможет продавать сам свои картины намного дороже, чем в Лондоне. По словам его жены, он находился в приподнятом состоянии, но в то время семья ничего не подозревала, веря вместе с пациентом в то, что они скоро разбогатеют. Когда они прибыли на место, то выяснилось, что он не знает практически никого из тамошних представителей мира искусства. На Гавайях у него не оказалось связей, необходимых для продажи картин и заключения контрактов, на которые он так рассчитывал. Устроившись на новом месте, пациент начал вести себя более странно, чем обычно. По прошествии нескольких месяцев, в течение которых пациент находился в приподнятом настроении, был чрезвычайно активен, заметно похудел, постоянно разговаривал и невероятно мало спал, молодая жена и сын начали тревожиться за его рассудок. Ни один из его планов не удавался. После пяти месяцев жизни на Тихом океане, когда финансы семьи начали истощаться, активность пациента прошла и он впал в депрессию. В этот период он отказывался передвигаться, писать картины и выходить на улицу. Он потерял в весе 20 фунтов, стал полностью зависимым от жены и не хотел видеть никого из своих знакомых, которых успел приобрести, находясь в маниакальном состоянии. Его подавленность стала настолько глубокой, что в дом несколько раз приглашали врачей, которые посоветовали поместить пациента в психиатрическую клинику. Он быстро согласился и прошел 12-сеансовый курс электрошоковой терапии, после чего его состояние улучшилось. Вскоре он снова стал писать, продавая часть своих работ. К нему начало приходить признание со стороны владельцев картинных галерей и критиков на Дальнем Востоке. В нескольких статьях его работы характеризовали как блестящие.

То было началом постоянных перепадов его настроения, продолжавшихся всю жизнь. В 1952 году все еще живя в Гонолулу, он снова впал в тяжелую депрессию... Четыре года спустя он вернулся в Лондон в состоянии эйфории... Когда этот маниакальный период прошел и пациент посмотрел критическим взглядом на свою жизнь, последовал восьмимесячный период нормального настроения, после которого его снова охватила глубокая депрессия. (Fieve, 1975, р. 64-65)

Клиническая картина мании.

В отличие от постоянной тоски, сопровождающей депрессию, в маниакальном состоянии люди ощущают заметные и немотивированные подъемы настроения. Симптомы мании охватывают те же самые сферы функционирования — эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую, что и симптомы депрессии, но мания оказывает на эти сферы противоположное действие.

При мании человека переполняют бурные, сильные эмоции, которые ищут своего выхода. Настроение, отличающееся радостной эйфорией и чувством полного благополучия, переходит все границы, не соответствуя реальным событиям в жизни человека. Один человек в состоянии мании сказал следующее: «Мне кажется, ничто неспособно меня сдержать или смутить. Я не боюсь ничего и никого» (Fieve, 1975, р. 68). Однако не все люди с манией пребывают в состоянии блаженства. Некоторые становятся раздражительными и гневливыми — особенно когда другие мешают реализации их устремлений и планов.

Что касается мотивационной сферы, то людям с манией, по-видимому, необходимы постоянное возбуждение, участие в какой-то деятельности и дружеское общение. Они лихорадочно ищут новых друзей и добиваются встреч со старыми, у них появляются новые увлечения и происходит возврат к старым и они плохо сознают, что их манеры общения являются доминирующими и избыточными.

<Биполярный цикл. Несколько лет назад страдавшая биполярным аффективным расстройством актриса Пэтти Дьюк описала свою жизнь — взлеты и падения. До постановки точного диагноза и начала лечения у нее были неоднократные эпизоды суицидальной депрессии, перемежавшиеся эпизодами нормального настроения и мании.>

Поведение людей с манией обычно отличается повышенной активностью. Они быстро передвигаются, как будто им не хватает времени для осуществления всех своих желаний. Они могут быстро и громко говорить, их разговор переполняют шутки и попытки продемонстрировать свои умственные способности или, наоборот, жалобы и вспышки гнева. Их нередко отличает экстравагантное поведение: они могут носить яркие наряды, давать крупные суммы денег незнакомым людям или даже впутываться в какие-то опасные предприятия. Ряд подобных особенностей присутствует в речи Джо, адресованной двум полицейским, которые сопровождали его в психиатрическую больницу:

Вы похожи на пару сообразительных, бойких, трудолюбивых, честных и энергичных ребят, и я могут использовать вас в своем предприятии! Мне нужны надежные парни, не желающие упускать те огромные возможности, которые предлагает жизнь на этой планете! Все в ваших руках! Слишком много людей проходят мимо своего шанса, не слыша, как он стучится в дверь, потому что не умеют подловить момент и начать ковать железо, пока оно горячо! Вы должны схватить его, когда он появляется на поверхности, завладеть мячом и бежать! Вы должны быть решительными! решительными! решительными! Никаких колебаний! Попотейте! Да, попотейте ради своей цели! Вперед, вперед, вперед и вы свернете гору! А может, и две горы! Дело не в удаче! Черт, если бы не несчастье, не видать мне никакой удачи! Будьте самыми первыми среди самых-самых! Мой напор и ваш темперамент! Вот система! Я знаю, вы знаете, он, она или оно знают, что это единственный способ чего-то добиться! Сдвинь их с мертвой точки, малыш, а остальное сделает рычаг! Больше пользуйтесь головой и меньше — ногами! В чем дело? Кто эти парни? У вас есть здесь телефон и секретарша, которых я мог бы использовать побыстрее, если не поскорее? Все, что мне нужно, — это отдельный кабинет и междугородняя связь. (McNeil, 1967, р. 147)

Что касается когнитивной сферы, то людей с манией обычно отличают неточные суждения и плохое планирование своих действий; создается впечатление, что они пребывают в слишком благодушном состоянии или передвигаются черезчур быстро для того, чтобы заметить возможные ловушки. Преисполненные оптимизма, они редко прислушиваются к другим, когда те пытаются охладить их пыл или удержать их от новых дорогих покупок или неразумных денежных вложений. Кроме того, они могут быть слишком высокого мнения о собственной персоне, а иногда их самооценка приближается к мании величия (Silverstone & Hunt, 1992). Во время тяжелых маниакальных эпизодов некоторым бывает трудно сохранять правильные представления о реальности.

Наконец, в физической сфере люди с манией испытывают невероятный прилив энергии. Как правило, они помалу спят, но чувствуют себя бодрыми и проявляют повышенную активность (Silverstone & Hunt, 1992). Даже если они не поспят ночь-другую, их энергетический уровень остается очень высоким.

Диагностика биполярных аффективных расстройств.

Считается, что у человека имеет место ярко выраженный маниакальный эпизод, если в течение по меньшей мере одной недели у него отмечается аномально приподнятое или раздраженное настроение, наряду с по меньшей мере тремя другими симптомами мании (см.: Контрольный перечь DSM-IV). Эпизод может включать в себя такие психотические проявления, как бред или галлюцинации. Когда симптомы мании носят менее тяжелый характер (вызывая незначительное ухудшение состояния), говорят, что у человека гипоманиакальный эпизод (АРА, 1994).

DSM-IV различает два основных вида биполярных расстройств — биполярное расстройство I и II типа (см.: Контрольный перечень DSM-IV). У людей с биполярным расстройством I типа отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды. У большей части таких людей происходит чередование эпизодов; однако у некоторых бывают смешанные эпизоды, при которых в течение одного и того же дня маниакальные симптомы сменяются депрессивными. При биполярном расстройстве II типа гипоманиакальные — т. е. легкие маниакальные — эпизоды чередуются во времени с тяжелыми депрессивными эпизодами. В отсутствии лечения у людей с обоими видами расстройств маниакальные и депрессивные эпизоды, как правило, принимают хронический характер. Если в течение одного года у людей имеют место четыре или более эпизода расстройства настроения, их расстройство классифицируется как быстрая циркуляция (rapid cycling).

Биполярное расстройство I типа —- вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды.

Биполярное расстройство II типа — вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются легкие маниакальные (гипоманиакальные) и тяжелые депрессивные эпизоды.

Исследования, проводимые по всему миру, показывают, что в тот или иной момент времени от биполярного расстройства страдают 1-1,5% всех взрослых людей (Bebington & Ramama, 1995; Kessler et al., 1994). Согласно большинству исследований, биполярные расстройства имеют одинаковую распространенность у женщин и мужчин и среди всех социально-экономических классов и этнических групп (АРА, 1994; Wiessman et al., 1991). Расстройства обычно начинаются в возрасте от 15 до 44 лет.

Когда у человека отмечаются многочисленные периоды проявления гипоманиакальных и легких депрессивных симптомов, DSM-IV позволяет поставить диагноз циклотимия. Смягченные симптомы этой формы биполярного расстройства продолжают иметь место на протяжении двух лет или более, прерываясь время от времени периодами нормального настроения, которые длятся всего лишь несколько дней или недель. Это расстройство, подобно более тяжелым биполярным расстройствам I и II рода, обычно начинается в подростковом возрасте или в ранний период взрослой жизни и одинаково распространено среди женщин и мужчин. Циклотимией страдает по меньшей мере 0,4% всего населения (АРА, 1994).

Циклотимия — расстройство, характеризуемое хронической нестабильностью настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости.

<Психологические заметки. Георг Фридрих Гендель написал своего «Мессию» менее чем через месяц после маниакального эпизода (Roesch, 1991).>

Крупным планом

Кей Редфилд Джеймисон: «Беспокойный ум»

Кей Редфилд Джеймисон (Kay Redfield Jamison), одна из самых известных в мире исследователей и экспертов в области биполярных аффективных расстройств, недавно призналась в своей автобиографии «Беспокойный ум» (An Unquiet Mind) (1995, p. 4-8), что сама страдает от биполярного расстройства:

«Сколько себя помню, я всегда, пугающим, хотя порою и восхитительным образом, зависела от своего настроения. Крайне эмоциональная в детстве, очень непостоянная в молодости, впервые пережив тяжелую депрессию в подростковом возрасте, а затем находясь в плену неумолимых циклов маниакально-депрессивной болезни до того момента, когда началась моя профессиональная жизнь, я стала изучать проблему настроения как по необходимости, так и в силу своих интеллектуальных наклонностей. То был единственный известный мне способ попять, фактически принять, болезнь, которая меня мучает; то был также единственный известный мне способ попытаться изменить жизнь других людей, которые также подвержены расстройствам настроения...

...Я не имею представления, как столь открытое обсуждение подобных вопросов скажется в дальнейшем на моей личной и профессиональной жизни, но, какими бы ни были последствия, это будет лучше, чем продолжать хранить молчание... одно из преимуществ человека, страдающего маниакально-депрессивной болезнью в течение более чем тридцати лет, состоит в том, что очень немногие трудности кажутся ему непреодолимыми».

Возможные причины биполярных аффективных расстройств.

В течение первой половины XX века исследователи биполярных расстройств узнали о болезни сравнительно немного. Но в последнее время в области биологии было сделано несколько многообещающих открытий, которые позволяют лучше понять эти расстройства. Данные открытия касаются активности нейротрансмиттеров, активности иона натрия и генетических факторов.

Нейротрансмиттеры

Если пониженная активность норэпинефрина способствует депрессии, не может ли его повышенная активность быть связана с манией? В ходе одного исследования действительно выяснилось, что уровень норэпинефрина у пациентов с манией выше, чем у депрессивных людей или испытуемых из контрольной группы (Post et al., 1980, 1978). В другом исследовании пациентам с биполярным аффективным расстройством давали резерпин, лекарство от гипертонии, понижающее активность норэпинефрина в головном мозге, и у некоторых удалось снять маниакальные симптомы (Telner et al., 1986).

Поскольку при депрессии активность серотонина часто коррелирует с активностью норэпинефрина, некоторые теоретики предположили, что мания также связана с высокой активностью серотонина, но подобной связи обнаружить не удалось. Наоборот, исследования показывают, что мания, как и депрессия, может быть связана с низкой активностью серотонина (Price, 199?). Возможно, что низкая активность серотонина создает предпосылки для расстройства настроения и позволяет активности норэпинефрина в головном мозге определять конкретную форму расстройства. Низкая активность серотонина, сопровождаемая низкой активностью норэпинефрина, может способствовать депрессии. Низкая активность серотонина, сопровождаемая высокой активностью норэпинефрина, может способствовать мании.

Активность иона натрия

По обеим сторонам клеточной мембраны каждого нейрона находятся положительно заряженные ионы натрия. Эти ионы играют решающую роль в передаче поступающих сигналов вдоль аксона к нервному окончанию (см. рис. 6.7). Когда нейрон находится в состоянии покоя, большая часть ионов натрия сконцентрирована на внешней стороне мембраны. Однако, когда приходящий сигнал вызывает возбуждение рецепторной зоны нейрона, ионы натрия перемещаются с внешней стороны мембраны на ее внутреннюю сторону. Это, в свою очередь, вызывает волну электрохимической активности, которая распространяется вдоль аксона и приводит к «срабатыванию» нейрона. После чего поток ионов калия, перемещающихся с внутренней стороны нейрона на его внешнюю сторону, помогает нейрону вернуться в первоначальное состояние покоя.

Рисунок 6.7. Ионы и «срабатывание» нейронов. Нейроны передают сигналы в форме электрических импульсов, которые распространяются вдоль аксона в направлении нервного окончания. Когда импульс распространяется вдоль аксона, ионы натрия (Na+), которые находились до этого в состоянии покоя на внешней стороне мембраны нейрона, перемещаются на внутреннюю сторону, способствуя продвижению импульса по аксону. Как только ионы натрия переместились внутрь, ионы калия (К+) начинают перемещаться наружу, выравнивая тем самым электрический потенциал мембраны и подготавливая нейрон к приему нового импульса. (Snyder, 1986, р. 7.)

Чтобы посылаемые головным мозгом сигналы были переданы без искажений, ионы натрия должны перемещаться вполне определенным образом в прямом и обратном направлении между внешней и внутренней сторонами мембраны нейрона. Некоторые теоретики полагают, что неадекватный перенос этих ионов может приводить к тому, что нейроны будут «срабатывать» слишком легко, вызывая тем самым манию, или окажутся слишком резистентными к «срабатыванию», вызывая тем самым депрессию. В подтверждение этой гипотезы исследователи обнаружили явные дефекты в переносе ионов натрия через мембраны отдельных нейронов в головном мозге людей с биполярными аффективными расстройствами (El-Mallakh & Wyatt, 1005; Kato et al, 1993; Meltzer, 1991).

Генетические факторы

Многие теоретики утверждают, что люди наследуют предрасположенность к биологическим аномалиям, которые лежат в основе биполярных аффективных расстройств (Winokur et al., 1995; Blehar et al., 1988). Данные изучения родословной подтверждают эту идею. У близких родственников людей с биполярным аффективным расстройством вероятность возникновения этого расстройства составляет 4-25%, тогда как его распространенность среди населения в целом равна 1% (Gershon & Nurnberger, 1995; АРА, 1994). Кроме того, чем ближе связь между родственниками (т. е. чем больше сходств между их генетическими наборами), тем больше сходств в характере возникновения у них биполярного расстройства.