Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии

<Вопросы для размышления. В западном обществе многие — по большей части женщины — чувствуют себя так, как будто бы они на протяжении всей своей взрослой жизни или сидят на диете, или у них небольшой перерыв между диетами. Можно ли быть женщиной в западном обществе и не бороться за свой вес? Кто ответственен за социальные стандарты и давление, воздействующие на такое огромное количество женщин?>

Искаженное мышление у людей с анорексией также проявляется в плохо приспособленных к реальной жизни установках и неправильном самовосприятии (DeSilva, 1995; Garner & Bemis, 1985, 1982). Они часто говорят себе: «Я должен стать совершенным во что бы то ни стало», «Я стану лучше, если подвергну себя лишениям» и «Я не буду чувствовать себя виноватым, если прекращу есть».

У страдающих анорексией возникают различные психологические проблемы. Проведенные эксперименты — участниками в них стали люди с нормальным весом, которые начали соблюдать полуголодную диету, — показали, что психологические проблемы появляются в результате голодания (Fichter & Pirke, 1995; Keys et al., 1950). Люди с подобным расстройством часто впадают в депрессию и имеют низкую самооценку (Halmi, 1995); у кого-то начинаются проблемы со сном (Casper, 1995; АРА, 1994), других одолевают навязчивые идеи (Halmi, 1995; Thiel et al., 1995). Такие люди могут устанавливать твердые правила приготовления пищи. В одном из исследований испытуемые с анорексией и люди, страдающие другими навязчивыми идеями, набрали равно высокие баллы при оценке степени их компульсивности (Bastiani et al., 1996). К тому же, страдающие нервной анорексией имеют тенденцию во всем стремиться к совершенству (Bastiani et al., 1995).

<Обман зрения. В одном из исследований люди смотрят на свои собственные фотографии сквозь линзу и регулируют ее до тех пор, пока они не увидят, по их мнению, реальные размеры своего тела. Отклонения от реального изображения (левая фотография) могут достигать от минус 20% (средняя фотография) до плюс 20% (правая фотография).>

Крупным планом

Не только женщины

Растет число молодых мужчин с серьезными нарушениями режима питания, и все большее их количество стараются избавиться от этого расстройства (Gilbert, 1996). Однако мужчины составляют лишь 5-10% от общего числа имеющих подобные проблемы (Frasciello и Уиллард, 1995). Причины таких половых различий не совсем ясны.

Одно из возможных объяснений состоит в том, что мужчины и женщины подвергаются различному социальному и культурному давлению. Так, при проведении опроса было обнаружено, что когда студентов колледжа просят описать идеальное мужское тело, они, как правило, говорят о «мужественном, сильном и широкоплечем мужчине», а когда просят описать идеальное женское тело — о «стройной девушке, с небольшим недобором веса» (Kearney-Cooke & Steichen-Asch, 1990). Хотя акцент на мускулистом, сильном и атлетическом теле, как идеальном для мужчин, снижает вероятность возникновения у мужчин психических расстройств, связанных с процессом питания, это может создавать другие проблемы — например, злоупотребление стероидами или повышение веса путем увеличения мышечной массы (Mickalide, 1990).

Причиной того, что женщины более подвержены психическим расстройствам, может быть и то, что при попытках сбросить вес мужчины и женщины прибегают к разным методам. Согласно клиническим наблюдениям, для того чтобы похудеть, мужчины чаще усердствуют, выполняя физические упражнения, а женщины — садятся на диету (Braun, 1996; Mickalide, 1990). А у человека, придерживающегося строгой диеты, с большей вероятностью появляются проблемы с питанием.

Психические расстройства, связанные с приемом пищи, диагностируются у мужчин с большим трудом, чем у женщин. Многие из мужчин просто не допускают, что у них могут появиться традиционно «женские проблемы». К тому же, часто в таких случаях и врачу трудно опознать расстройство из-за отсутствия явных симптомов. Отсутствие менструаций — очевидный признак анорексии у женщин, не может быть показателем у мужчин. И намного сложнее протестировать мужскую репродуктивную систему — например, проверить уровень тестостерона (Andersen, 1990).

Мужчины, у которых развиваются подобные нарушения, нередко ставят перед собой те же цели, что и женщины. Некоторые из них, например, признаются, что хотели бы иметь не сильную, мускулистую фигуру с широкими плечами, а «идеальную, стройную фигуру», близкую к идеальной фигуре женщины (Kearney-Cooke & Steichen-Asch, 1990). Во многих случаях, однако, причины, инициирующие возникновение расстройства, у мужчин и у женщин различны. У мужчин, например, они чаще, чем у женщин, вызываются потребностями работы или спорта (Thompson & Шерман, 1993). Согласно одному исследованию, 37% мужчин с нарушенным режимом питания имели работу или занимались таким видом спорта, для которых контроль веса был очень важен, в то время как у женщин эта цифра достигала лишь 13% (Braun, 1996). Наиболее часто серьезные нарушения в режиме питания встречаются среди жокеев, борцов, пловцов и спортсменов, занимающихся бодибилдингом. Жокеи обычно перед скачками проводят около четырех часов в сауне, теряя при этом до 7 фунтов веса; они также могут ограничивать потребление пищи, принимать легкие слабительные и мочегонные средства, насильно вызывать у себя рвоту (King & Mezey, 1987). Борцы тоже обычно ограничивают прием пищи за три дня перед соревнованиями, «делают вес», часто теряя от 2 до 12% массы. Некоторые бегают, одевая несколько слоев теплой или резиновой одежды, чтобы потерять до 5 фунтов веса перед взвешиванием (Thompson & Sherman, 1993).

В то время как большинство женщин с нарушенной системой питания постоянно озабочены проблемой веса, жокеи и борцы, как правило, беспокоятся о нем только в период спортивного сезона. После соревнований они начинают усиленно есть и пить, чтобы набраться сил для тренировок, и вновь вспоминают о весе только перед следующим контрольным взвешиванием. Эти сезонные циклы потери и восстановления веса вредны для организма, так как при этом изменяется метаболическая активность спортсмена, что непосредственно отражается на его здоровье (Mickalide, 1990; Steen et al., 1988).

Рост числа мужчин с нарушенным режимом питания привлекает внимание исследователей, они пытаются понять, какую роль тут играют половые различия и сходство (Andersen, 1992) и какие факторы воздействуют в каждом случае.

<Взвешивание. Хотя этот жокей не имеет серьезных нарушений режима питания, его уменьшение веса перед скачками иллюстрирует, какому давлению подвергаются спортсмены.>

Проблемы со здоровьем.

Привычка голодать при анорексии служит причиной возникновения различных проблем со здоровьем (Ward, Brown, & Treasure, 1996). Аменорея, отсутствие менструальных циклов, уже упоминалась. Есть и другие проблемы: пониженная температура тела, низкое артериальное давление, опухание тела, недостаточное содержание минералов в костях и замедленное сердцебиение. Может наблюдаться дисбаланс как электрохимический, так и метаболический, они способны привести к остановке сердца или сосудистой недостаточности.

Малое количество потребляемой пищи при анорексии может привести к тому, что кожа станет грубой, сухой, с трещинами; ногти — хрупкими; руки и ноги — холодными и посиневшими. Одни теряют волосы, у других на лице, руках, ногах, по всему телу начинает расти пушок (тонкие, шелковистые волосы, похожие на волосы новорожденных).

Аменорея — отсутствие менструальных циклов.

Симптомы этого заболевания наводят на мысль, что люди с анорексией не могут вырваться из порочного круга. Страх ожирения и искаженное представление о своем теле заставляют больных изнурять себя голодом. Голодание, в свою очередь, приводит к предубежденному отношению к пище, к усиливающимся тревогам и депрессии, к проблемам со здоровьем. Люди чувствуют еще больший страх — такой, что полностью теряют контроль над своим весом, приемом пищи и над собой. И тогда они вообще отказываются от пищи.

Резюме

Число людей, подверженных анорексии, растет неимоверно: худоба становится навязчивой национальной идеей. Люди стремятся сбросить как можно больше килограммов и в результате доходят до опасной грани. Тут возможны две схемы питания: ограничение потребляемых продуктов и обжорство с последующим очищением желудка.

Основные особенности нервной анорексии — стремление к худобе, страх набрать вес, предубежденное отношение к пище, когнитивные расстройства, психологические проблемы и проблемы со здоровьем, включая отсутствие менструальных циклов.

Такое психическое расстройство чаще всего наблюдается в возрасте между 14 и 19 годами; более 90% страдающих анорексией — женщины; в целом этот недуг поражает около одного процента молодых женщин.

Нервная булимия.

Люди с нервной булимией, которая также известна как синдром обжорства с последующим очищением желудка, вовлечены в повторяющиеся эпизоды бесконтрольного переедания. Обжорство длится ограниченный промежуток времени, примерно час, в течение которого человек съедает намного больше пищи, чем большинство людей при тех же обстоятельствах (АРА, 1994). Кроме того, люди с таким нарушением неоднократно прибегают к компенсирующим действиям, таким как искусственно вызванная рвота; употребление легких слабительных и мочегонных средств, клизмам; постам; чрезмерным физическим нагрузкам (см. Диагностическую таблицу DSM-IV).

Булимия — расстройство, отмеченное частым обжорством, за которым следует искусственно вызванная рвота или другие экстремальные компенсирующие действия. Также известно как синдром обжорства с последующим очищением желудка.

Обжорство — расстройство режима питания, при котором человек регулярно объедается, не сопровождая это никакими компенсирующими действиями.

Замужняя женщина с булимией так описывает свое утро.

Сегодня я собираюсь быть действительно хорошей, а это значит, что я съем лишь столько, сколько нужно, и не куска больше. Я внимательно слежу за тем, чтобы не брать больше, чем Дуг. Я критически оцениваю его тело. Я чувствую, как нарастает напряжение. Я хочу, чтобы Дуг поскорее ушел и я взялась бы за дело!

Как только он закрывает дверь, я сразу же принимаюсь за работу, которой просто невпроворот. Как же я все это ненавижу! Я хочу заползти в нору, свернуться там клубком и ничего не делать. Я бы лучше поела. Я одна, я нервничаю, я нехорошая. Я все делаю не так. Я себя не контролирую. Я знаю, что не могу заниматься этим весь день. Всегда одно и то же.

Я вспомнила о каше, которую съела на завтрак. Скорее в ванную и на весы. Вес, как и прежде, но я не хочу, чтобы он оставался таким же! Я хочу худеть! Я смотрюсь в зеркало и вижу, что мои бедра уродливо деформированы. Я вижу толстую, грушевидную, безответственную тетку. Всегда что-то не так с тем, что я вижу. Я смотрю на свое тело, чувствую разочарование и не знаю, что мне делать.

Я открываю холодильник, точно зная, что там. Я начинаю с трюфелей. Я всегда начинаю с конфет. Сначала я стараюсь остановиться, но мой аппетит огромен и я решаю открыть еще коробку. Я помню, что в ванной лежит полпачки печенья, которую я не доела вчера, и быстренько его съедаю. Я выпиваю немного молока, чтобы с рвотой не было проблем. Стакана достаточно. Я беру шесть кусков хлеба и зажариваю в тостере, затем переворачиваю, кладу сверху масло и снова помещаю их в тостер, доводя масло до кипения. Я кладу все шесть кусков на тарелку и иду к телевизору, добавив к ним несколько бананов.

Еще последний тост не съеден, а я уже готовлю следующие шесть. Теперь можно добавить трюфелей, мороженого, йогурта или домашнего сыра. Живот начинает давить на ремень. Я знаю, что скоро пойду в ванную, но хочу отложить это. Я жду. Я чувствую давление. Но еще не время. Еще не время. Должно пройти время.

Я блуждаю бесцельно туда-сюда, затем снова убираюсь в комнатах и возвращаюсь назад. Наконец, я иду в ванную. Я становлюсь на колени, откидываю волосы назад и засовываю пальцы в рот. Я дважды погружаю их в горло и выбрасываю большое количество пищи. Я делаю так и или четыре раза. Я вижу, как все возвращается. Я вижу трюфели, я вижу печенье. Но мой ритм насыщения сбит, и у меня начинает болеть голова. Я чувствую головокружение. Я чувствую слабость. Я опустошена. Все происходит в течение часа (Hall, 1980, р. 5-6).

<Психологические заметки. В средние века ограниченное питание и посты женщин-христианок всячески поощрялись; об этом даже слагались легенды. Екатерина Сиенская иногда заталкивала ветку в горло, чтобы избавиться от пищи; у Марии из Оигнес и Беатрис из Назарета рвота вызывалась запахом пищи; Колумба из Риети умерла от добровольного голодания (Brumberg, 1988).>

Подобно анорексии, булимия преимущественно бывает у женщин (в 90-95% случаев), она начинается в юности (чаще всего в возрасте между 15 и 21 годом) и является результатом интенсивного соблюдения диеты (Fombonne, 1995; Szmukler & Patton, 1995). Обычно заболевание продолжается в течение нескольких лет, с периодической «передышкой».

Вес людей с булимией, как правило, не превышает нормы, хотя может заметно колебаться внутри определенного диапазона (АРА, 1994). Однако случается, что люди с таким расстройством начинают весить слишком мало и в конечном итоге приобретают диагноз анорексии (рис. 9.2). Лечащие врачи отмечают, что некоторые их пациенты занимаются обжорством, не прибегая ни к рвоте, ни к какому-то другому компенсирующему поведению, они просто слишком много едят (Gladis et al., 1998; Mussell et al, 1996). Однако эта категория официально не упомянута в DSM-IV.

Рисунок 9.2. Совместная схема анорексии, булимии и ожирения. Одни люди с анорексией объедаются и очищают желудок, чтобы потерять в весе, другие просто объедаются. Между тем большая часть людей с булимией не страдает ожирением, а большая часть с избыточным весом не страдает булимией. (Заимствовано из АРА, 1994; Garner & Fairburn, 1988; Russell, 1979.)

Часто молодые люди начинают объедаться пищей, а потом искусственно вызывать у себя рвоту или прибегать к использованию легких слабительных средств, после того как они слышат о таком поведении от своих друзей или из средств массовой информации (Johnson et al., 1995). В одном из исследований была опрошена половина студенток одного из колледжей. Они говорили, что часто переедают, 6% пробовали вызвать у себя рвоту, а 8% хотя бы однажды экспериментировали с легкими слабительными средствами (Mitchell et al., 1982). Однако только некоторым из них ставится диагноз булимия. В обзорах, опубликованных в различных странах, предполагается, что у 1-4% девочек-подростков и молодых женщин развивается полный синдром (Foreyt et al., 1996; Szmukler & Patton, 1995).

<Модели и манекенщицы. Однажды было решено, что для более успешной демонстрации линий кроя одежды манекенщицы должны быть максимально истощенными. В наши дни фигура идеальной женщины неотличима от фигуры такой манекенщицы. Растет число молодых женщин, стремящихся достичь идеала путем частого вызова у себя искусственной рвоты.>

Обжорство.

Люди с булимией могут «пировать» от двух до сорока раз в неделю, в среднем около десяти раз в неделю (Mizes, 1993). Как в случае с женщиной, которая описала свое поведение выше, объедания обычно происходят втайне. Такие люди очень быстро поглощают огромное количество продуктов с минимальным жеванием; они склонны выбирать высококалорийные продукты со сладким вкусом и мягкой структурой, например, мороженое, печенье, жареные пирожки и бутерброды. Слово булимия берет начало от греческого термина bous limos или «скотский голод»; здесь едва ли оцениваются вкусовые качества пищи. Обжоры за раз поглощают более 1500 килокалорий (часто более 3000 килокалорий) (Agras, 1995).

Обжорство обычно начинается с чувства невыносимого напряжения (Johnson et al., 1995). Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу (Levine, 1987). Объедаясь, он понимает, что не может остановиться. Хотя само обжорство может быть приятным в том смысле, что это освобождает от невыносимого напряжения, но затем приходят ощущение вины, самообвинение и депрессия, а также страх прибавления в весе и страх быть пойманным на этом занятии (Mizes, 1995; АРА, 1994).

Компенсирующие действия.

После переедания люди с булимией стараются компенсировать его эффекты. Многие вызывают рвоту. Но на самом деле рвота не в состоянии предотвратить поглощение хотя бы половины калорий, потребленных во время обильного принятия пищи. Кроме того, повторная рвота заставляет людей вновь почувствовать голод и ведет к более частым и интенсивным перееданиям (Wooley & Wooley, 1985). Точно так же и использование легких слабительных или мочегонных средств терпит неудачу в предотвращении поглощения калорий при обжорстве (Garner et al., 1985).

Рвота и другие компенсирующие действия могут временно освобождать от неприятного физического ощущения переполнения желудка, избавлять от тревог и чувства отвращения к самому себе, удерживать от потери самоконтроля — от того, что, как правило, сопровождает обжорство (DeSilva, 1995; Mizes, 1995). Однако через некоторое время цикл повторится, причем очистка желудка приведет к еще большему обжорству, а большее обжорство потребует большей очистки. В итоге такие повторяющиеся циклы заставят человека почувствовать себя бессильным, бесполезным и отвратительным (Kanakis & Thelen, 1995). Большинство страдающих булимией понимают, что у них расстроена система питания. Женщина, о которой мы упоминали ранее, рассказала о том, как она, учась еще в школе-интернате, объедалась, очищала желудок и затем чувствовала отвращение к самой себе.

Каждый кусок, который оказывался в моем рту, был жалким и эгоистичным потворством, и я чувствовала все большее и большее отвращение к самой себе...

Первый раз я засунула пальцы в рот в последнюю неделю своей учебы в школе. Я увидела, как из туалета выходит знакомая мне девочка с красным лицом и опухшими глазами. Эта девочка всегда говорила о своем весе, о необходимости соблюдать диету — несмотря на то, что имела действительно очень хорошую фигуру. Я сразу поняла, чем она занималась в туалете, и решила попробовать сама... (Manson et al., 1995).

Я начала с завтраков в общежитии. Чаще всего это был «шведский стол». Я старалась узнать, какую пищу легче вернуть назад. Вставая по утрам, я должна была принять решение, что мне делать: наесться и затем избавиться от этого, или все же постараться весь день не переедать... Мне постоянно казалось, что окружающие видят, как я беру огромные порции еды, но я старалась думать, что они считают меня спортсменкой и думают, что мне это необходимо, все равно все сгорит на тренировке... Как только обжорство начиналось, я не могла его прекратить, пока мой живот не становился как у беременной и я понимала, что все, больше глотать я уже не могу.

Тот год стал первым из девяти лет, когда я одержимо ела и затем избавлялась от съеденного...

Я не хотела никому об этом говорить, но уже не хотела и останавливаться...

[Хотя] влюбленность или какие-то другие отвлекающие моменты иногда ослабляли страстное желание наесться, я всегда возвращалась к пище (Hall, 1980, р. 9-12).

Как мы видели, булимия обычно проявляется во время или после периода интенсивного соблюдения диеты, часто у того, кто по началу получает заслуженные похвалы от родственников и друзей (Lowe et al., 1996; АРА, 1994). Исследование установило, что у нормальных людей, которые решают соблюдать очень строгую диету, часто развивается склонность к обжорству. Некоторые сознательно голодают, но позже, когда уже разрешается регулярное питание, они начинают объедаться, чувствуя себя голодными даже после обильного приема пищи (Keys et al., 1950). Так, интенсивное соблюдение диеты, которое обычно предшествует булимии, само по себе может привести к нарушению режима питания.