<Вопросы для размышления. Каким образом высококалорийные продукты для «быстрой еды» связаны с наблюдаемым ростом серьезных расстройств режима питания? Создают ли эти соблазнительные продукты климат для обжорства и последующей очистки желудка? Или к такой продукции на самом деле людей подталкивает чрезмерная забота о диете и питании?>
Поведенческая терапия
Бихевиористские методы часто используются в случаях булимии вместе с индивидуальной инсайт-терапией или групповой терапией. Больных могут, например, попросить вести ежедневный дневник наблюдений своего поведения, касающегося вопросов питания, фиксировать моменты ощущения голода и сытости и пр. (Mitchell & Peterson, 1997; Goleman, 1995). Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания более объективно и распознать, какие эмоции служат у них «переключателями» расстройства.
Специалисты по поведенческой терапии также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл «обжорство — очистка желудка». Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения принудительных действий, убеждая, что ситуации действительно безопасные и в принудительных действиях нет необходимости (см. главу 5). Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определенное количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, что от нее не нужно избавляться (Rosen & Leitenberg, 1985, 1982). Исследования обнаружили, что такой метод часто избавляет от тревог, связанных с приемом пищи, сокращает случаи обжорства и рвоты (Kennedy, Katz, & Neitzert, 1995; Wilson et al., 1986).
Антидепрессанты
В последние десятилетия страдающим от булимии начали прописывать антидепрессанты, например, такие, как прозак (Walsh et al., 1997). Исследования установили, что антидепрессанты помогают примерно 25-40% пациентам остановить переедание и очищение желудка. Такие препараты снижают переедание в среднем на 67% и вызов рвоты — на 56%. Они особенно эффективны в комбинации с другими видами терапии (Walsh et al., 1997; Agras, 1995).
Последствия нервной булимии
Оставаясь неизлеченной, булимия продолжается годами, то затихая, то усиливаясь (АРА, 1994). Как и при анорексии, рецидивы обычно инициируются новыми жизненными стрессами, такими как приближающийся экзамен, смена работы, болезнь, женитьба или развод (Abraham & Llewellyn-Jones, 1984).
Примерно 40% пациентов с булимией демонстрируют прекрасные результаты после лечения: они практически вообще прекращают переедать и вызывать рвоту и начинают прибавлять в весе. Еще 40% демонстрируют умеренные результаты: ограничивают число случаев переедания и очистки желудка. Оставшиеся 20% демонстрируют малозаметные улучшения в режиме питания (Keel & Mitchell, 1997; Button, 1993).
<Новый взгляд на Барби. Отчасти в ответ на тревогу врачей производители куклы Барби изменили ее пропорции. Новой кукле ростом 5,2 фута и весом 125 фунтов для того, чтобы приблизиться к той, с которой выросли многие женщины, нужно вырасти до 7,2 футов, прибавить 5 дюймов в окружности груди, 3,2 дюйма в длине шеи и потерять 6 дюймов в талии (Brownell & Napolitano, 1995).>
Рецидивы могут быть проблемой даже среди людей, которые успешно отреагировали на лечение (Keel & Mitchell, 1997; Lewis & Chatoor, 1994). В одном исследовании было установлено, что примерно у одной трети выздоровевших клиентов в течение двух лет вновь развилась булимия — чаще это происходит в первые шесть месяцев после лечения (Olmsted, & Kaplan, & Rockert, 1994). Рецидивы более вероятны среди людей, которые часто вызывают у себя рвоту, и тех, кто продолжает чувствовать недоверие к другим людям.
<Вопросы для размышления. Рецидив — проблема для людей, избавившихся от булимии. Почему некоторые из них остаются уязвимыми даже после выздоровления? Как врачи и пациенты могут уменьшить вероятность рецидива?>
При проведении исследований также было установлено, что лечение нередко помогает людям надолго избавиться от многих психологических и социальных проблем (Yager, Rorty & Rossotto, 1995). После курса лечения люди реже впадают в депрессию (Halmi, 1995). Примерно у трети бывших пациентов наладились взаимоотношения и дома, и па работе, и в общественной жизни, и примерно еще у одной трети наладились взаимоотношения в двух из этих трех областей (Hsu & Holder, 1986).
Резюме
Первоочередная задача лечащих врачей — помочь людям, страдающим нервной анорексией или булимией, восстановить нормальный режим питания и здоровье; затем они принимаются за решение широкого ряда проблем, которые привели к данному расстройству.
Лечение нервной анорексии. Первый шаг при лечении нервной анорексии — увеличить число потребляемых калорий и быстро восстановить вес больного. Второй шаг — разобраться с лежащими в основе психологическими и, возможно, семейными проблемами, прибегая не только к терапии, но и к разъяснительной работе. Около 75% людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако несколько позже возможны рецидивы, многие продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде, у половины пациентов многие эмоциональные или семейные проблемы остаются нерешенными. И все же большинство излечившихся впоследствии обнаруживают, что они с радостью идут на работу и эффективно работают. Они женятся и завязывают близкие взаимоотношения не реже, чем другие люди.
Лечение нервной булимии. При лечении нервной булимии врачи в первую очередь сосредоточиваются на приостановке работы схемы «обжорство-очистка желудка», а затем на причинах, лежащих в основе расстройства. Часто применяются комбинированные стратегии лечения, в том числе индивидуальная инсайт-терапия, групповая терапия, поведенческая терапия и антидепрессанты. Примерно 40% людей после курса терапии демонстрируют отличные результаты, другие 40% — умеренные. Проблемой могут стать рецидивы, инициируемые новыми стрессовыми ситуациями. Одновременно лечение приводит к решению многих психологических и социальных проблем.
Как мы видим, при попытках объяснить различные виды ненормального поведения и способы избавления от них, очень полезно рассматривать социокультурные, психологические и биологические факторы совместно. Убедительнее всего аргументы полезности комбинирования различных подходов звучат при разговоре о серьезных расстройствах режима питания.
Согласно теории многоаспектного рассмотрения перспектив риска, пользующейся благосклонностью многих психологов и терапевтов, на человека одновременно воздействуют несколько различных факторов, потворствующих развитию расстройства режима питания (Lyon et al., 1997; Gleaves, Wiliamson & Barker, 1993). В одних случаях такими факторами могут быть социальное давление, проблемы независимости, переходный возраст и повышенная активность гипоталамуса; в других — давление родителей, депрессия и диета. При лечении таких расстройств полезно использовать комбинации социокультурных, психологических и биологических подходов. Когда к расстройству приводят не один, а несколько факторов, методы лечения должны быть гибкими, конкретно разработанными для каждого уникального набора проблем пациента.
То, что при решении возникших проблем необходимо многостороннее рассмотрение перспектив риска, говорит о том, что необходимо прибегать к помощи специалистов различного профиля. Общего решения здесь быть не может, каждый конкретный случай заболевания нужно рассматривать индивидуально, стараясь проникнуть в суть проблемы.
Несмотря на впечатляющие достижения в исследовании расстройств режима питания, многие вопросы остаются без ответа. Фактически, каждое новое открытие заставляет лечащих врачей пересматривать свои теории и программы лечения. Например, до 1980 года булимия официально не считалась клиническим расстройством. Позднее лечащие врачи узнали, что у людей с такой проблемой иногда появляются странные теплые чувства к пережитым симптомам. Один из вылеченных пациентов говорил так: «Я до сих пор скучаю по булимии как по старому другу, который умер» (Cauwels, 1983, р. 173). Только тогда, когда станут понятными подобные чувства, программы лечения будут высокоэффективными. Было бы хорошо, если бы и практики, и теоретики совместными усилиями исследовали все то, что уже отмечено в данной области.
В то время как практикующие врачи и исследователи стремятся найти как можно больше ответов на вопросы об анорексии и булимии, пациенты сами начинают играть активную роль. Налажена горячая телефонная линия, где можно получить интересующую информацию и необходимую поддержку, ведется активная переписка, проводятся семинары и конференции. Созданы Национальное общество оказания помощи людям, страдающим анорексией; Американские ассоциации анорексии и булимии; Национальная ассоциация анорексии и связанных с нею расстройств режима питания; Корпорация анорексии и связанных с нею расстройств режима питания. Такие организации помогают бороться с одиночеством и испугом, которые охватывают людей, страдающих подобными расстройствами, говоря им: вы не бессильны, вы не одиноки.
Ключевые термины
Нервная анорексия
Нервная анорексия: введение ограничений
Нервная анорексия: обжорство — очищение желудка»
Аменорея
Нервная булимия
Синдром обжорство — очищение желудка
Обжорство
Компенсирующие действия
Нарушение режима питания: обжорство
Многосторонняя перспектива риска
Семья с тесными связями
Эффективные родители
Неэффективные родители
Гипоталамус
Латеральный гипоталамус
Вентромедиальный гипоталамус
Глюкагоноидный пептид-1 (GLP-1)
Установленный вес
Метаболический уровень
Кормление через трубку и внутривенно
Демонстрация и предупреждение ответных реакций
Контрольные вопросы
1. Каковы симптомы и каковы основные признаки нервной анорексии?
2. Каковы симптомы и каковы основные признаки нервной булимии?
3. Чем люди, страдающие нервной анорексией, похожи на людей, страдающих нервной булимией?
4. Как доказать, что социокультурное давление может создавать платформу для развития серьезных нарушений в режиме питания?
5. Каким образом, по мнению Хильды Браш, неудачное родительское отслеживание внутренних потребностей и эмоций ребенка вносит свой вклад в развитие нарушений в режиме питания?
6. Каким образом гипоталамус человека и установленный вес вносят свой вклад в развитие нарушений в режиме питания?
7. Лечащие врачи для поиска причин возникновения нарушений в режиме питания обычно прибегают к многостороннему рассмотрению перспективы риска. Что это означает?
8. Каковы краткосрочные и долгосрочные цели у врачей, лечащих людей, страдающих нервной анорексией? Какие подходы они используют?
9. Как часто люди вылечиваются от нервной анорексии? Какие факторы воздействуют на человека в процессе лечения? Какие проблемы сохраняются после лечения?
10. Какие основные подходы используются при лечении нервной булимии? Насколько они успешны? Какие факторы влияют на выздоровление человека? Какова вероятность рецидива?
«Меня зовут Дункан. Я — алкоголик». Аудитория крепче вжимается в кресла, слыша эти обычные слова. Еще одна история о смерти и перерождении человека из Общества Анонимных Алкоголиков могла бы начинаться так...
«...Я должен был как раз отметить свое пятнадцатилетие, когда впервые сделал то, о чем все так часто говорили, то есть напился. И, как для многих, для меня это было подобно какому-то чуду. Я выпивал немного пива и мой мир преображался. Я больше не был слабаком и мог отделать почти любого. А девушки? Ну, вы можете представить себе, как выпитая пара бутылок пива давала мне ощущение того, что я могу получить любую девушку, какую пожелаю...
Хотя для меня сейчас очевидно, что мое пьянство даже тогда, в средней школе, а затем в колледже являлось самой настоящей проблемой, я в то время не задумывался об этом. В конце концов, все выпивали, могли напиться и вести себя по-дурацки, и я действительно не мог понять, чем от них отличаюсь... Я полагаю, тот факт, что у меня не было никаких провалов памяти и что я мог в течение нескольких дней обходиться без выпивки, убеждал меня, будто ситуация не вышла из-под контроля. И так продолжалось до тех пор, пока я не обнаружил, что пью все больше и чаще и все сильнее страдаю из-за собственного пьянства, это случилось примерно на третьем курсе моего обучения в колледже.
...Мой сосед по комнате, с которым мы дружили еще со средней школы, начал досаждать мне по поводу моего пьянства. Причем даже не из-за того, что я вынужден был отсыпаться весь следующий день после попойки и пропускать занятия, скорее ему неприятно было выслушивать, что говорят обо мне другие товарищи, о тех глупых положениях, в которых я оказывался из-за своего пьянства, когда бывал на вечеринках. Он видел, как плохо мне было на следующее утро после попойки, и видел, как я вел себя, когда сильно напивался, но почти все, что он вдалбливал мне, вылетало из моей головы. Он мог видеть количество пустых бутылок, которые я разбрасывал по комнате, и понимал, что мои выпивки и попойки вели меня к деградации... Отчасти потому, что мне действительно был небезразличен мой сосед и я не хотел терять его дружбу, я сократил выпивки наполовину или даже больше. Я пил только на уик-энды, а затем только по вечерам... и это помогло мне продержаться оставшееся время в колледже, а затем справиться с учебой на юридическом факультете...
Вскоре после получения степени юриста я женился на моей первой жене и... впервые с тех пор как я начал пить, мое пьянство совсем перестало для меня быть проблемой. Я мог неделями не брать в рот ни капли...
Мой брак начал разрушаться после рождения второго сына, нашего третьего ребенка. Я был слишком ориентирован на то, чтобы сделать профессиональную карьеру, поэтому у меня оставалось мало времени для моей семьи... Я стал много разъезжать по стране, эти поездки хорошо вознаграждались и, признаюсь честно, в моем распоряжении находилось несколько приятных волнующих женщин. А дома — надоедливая, вечно ворчащая жена и дети, которыми я совсем не интересовался. Я снова начал сильно пить, в том числе и из-за того, что проводил много времени в разъездах и вынужден был часто принимать приглашения на разного рода обеды, на которых обязан присутствовать, а также пытаясь смягчить домашние ссоры. Я думаю, что за неделю накачивался почти целым галлоном очень хорошего шотландского виски и чем-то еще из спиртного.
...По мере того как это продолжалось, мое пьянство стало разрушать и мой брак, и мою карьеру. Приняв достаточное количество спиртного и под гнетом вины относительно своей несостоятельности выполнять обязательства перед женой и детьми, я иногда устраивал им хулиганские сцены. Бывало, я ломал домашнюю обстановку, расшвыривал вещи, затем бросался вон из дома, садился в машину и уезжал. Я пару раз попадал в аварии и лишился водительских прав. Но хуже всего было, когда я пытался прекратить пить. К тому времени я целиком и полностью стал рабом своего пьянства, ибо каждый раз, когда я хотел бросить пить, я испытывал похмельный синдром со всеми его ужасами... Меня рвало, бил озноб, я был не в состоянии ни сидеть, ни лежать. Для меня это могло продолжаться сутками...
Затем, около четырех лет назад, когда моя жизнь была разрушена, жена ушла от меня вместе с детьми, я остался без работы и катился вниз по наклонной плоскости, в этот момент Анонимные Алкоголики и я нашли друг друга... Теперь я не пью уже больше двух лет и, благодаря судьбе и поддержке, могу вести трезвый образ жизни» (Spitzer et al., 1983, р. 87-89).