Рисунок 11.5. Сексуальные установки и пол. В соответствии с опросами, женщины чаще считают «встречи на одну ночь» унизительными, тогда как, вопреки стереотипам, мужчины чаще говорят, что удовольствие их сексуального партнера важнее для них, чем их собственное. (Adapted from Janus & Janus, 1993.)
Исследователи также связывают оргазм с характером интимных отношений. В одной работе отмечается, что вероятность достижения оргазма непосредственно связана с тем, насколько увлечен был каждый партнер во время первого полового акта и сколько длились их отношения. Удовольствие, которое получила женщина во время этого опыта, во многом определяет ее влечение к телу нынешнего партнера и счастье в браке (Heiman et al., 1986). Интересно, что в том же самом исследовании обнаружилось, что сексуальные фантазии во время занятий сексом с нынешним партнером более характерны для женщин, испытывающих оргазм, чем для неоргазмических женщин.
<Вопросы для размышления. Нормы сексуального поведения, распространенные в обществе, как правило, описываются на основании данных, полученных при опросах обычных людей. Тем не менее многим людям кажется, что секс — это их личное дело, и они отказываются принимать участие в подобных опросах, а те, кто все-таки отвечает на анкеты, как правило, либеральнее, сексуально опытнее и склонны к более вольному поведению, чем средний человек. Какие проблемы могут в связи с этим возникнуть у исследователей, занимающихся сексуальными расстройствами?>
Две сексуальные дисфункции не вписываются в конкретную фазу цикла сексуального реагирования. Это расстройства, связанные с болевыми ощущениями во время секса, — вагинизм и диспареуния. И то и другое причиняет сильный физический дискомфорт во время занятий сексом.
Вагинизм — непроизвольное сокращение мышц вокруг внешней трети вагины, препятствующее проникновению пениса.
Вагинизм
При вагинизме непроизвольные сокращения мускулов вокруг внешней трети вагины препятствует проникновению пениса (см. список в справочнике DSM-IV). В самых серьезных случаях это расстройство может вообще помешать паре заниматься сексом. Около 20% женщин время от времени испытывают боль во время совокупления, однако вагинизмом страдают менее 1% всех женщин (LoPiccolo, 1995).
Большинство клиницистов соглашаются с когнитивно-бихевиористской точкой зрения о том, что вагинизм это, как правило, приобретенная реакция, он вызван ожиданием женщины, что совокупление будет болезненным и может принести вред. Многие факторы, по-видимому, подготавливают почву для возникновения такого страха, в том числе тревога и нехватка знаний и представлений о совокуплении, преувеличенные истории о том, насколько болезненным и кровавым будет первый половой акт, это расстройство также может возникнуть после травмы, когда неумелый любовник попытается ввести свой пенис в вагину еще до того, как женщина возбудилась и у нее выработалась смазка. Конечно, вагинизм может возникнуть после изнасилования в детстве или во взрослом возрасте (LoPiccolo, 1995).
Некоторые женщины испытывают болезненные ощущения во время совокупления из-за вагинальной инфекции или инфекции мочевыводящих путей, причиной также может быть гинекологическое заболевание, например простой герпес, или физиологические эффекты после менопаузы. Они приводят к заболеванию, иногда называющемуся «рациональным» вагинизмом, при котором ввод пениса причиняет женщинам боль в том случае, когда они не пользуются специальными лекарственными средствами (LoPiccolo, 1995).
Большинство женщин, страдающих вагинизмом, подвержены и другим сексуальным дисфункциям. Некоторые, однако, при этом все же получают большое удовольствие от секса, у них сильный сексуальный драйв и они достигают оргазма после стимуляции клитора. Такие женщины просто боятся проникновения пениса в вагину.
Диспареуния
Человек, страдающий диспареунией (от латинских слов, обозначающих «болезненное спаривание»), чувствует острую боль в гениталиях во время занятий сексом (см. список в справочнике DSM-IV). Иногда диспареуния возникает и у мужчин, но она все же более характерна для женщин. Опросы показывают, что диспареуния в той или иной степени наблюдается у 10-15% женщин (Rosen & Leiblum, 1995; Laumann et al., 1994). Те, кто страдает от нее, как правило, получают удовольствие от секса и возбуждаются, но им кажется, что их сексуальная жизнь сильно ограничивается из-за боли, сопровождающей событие, в целом считающееся позитивным.
У женщин диспареуния, как правило, вызвана физическими причинами (LoPiccolo, 1995; Steege & Ling, 1993). Среди самых распространенных факторов, которые приводят к этому расстройству, можно назвать различного рода повреждения в организме женщины во время родов: травмы вагины, шейки матки, самой матки или тазовых суставов. Боль также возникает и от шрама после эпизиотомии (разреза, делающегося для расширения входа в вагину и облегчения рождения ребенка). Диспареуния может также появиться после столкновения пениса с остатками девственной плевы; ее причинами могут стать вагинальные инфекции; жесткие волосы на лобке партнера, которые трутся о губы влагалища во время совокупления; заболевания в области таза; опухоли; кисты; аллергические реакции на лекарства, вводящиеся в вагину, контрацептивные кремы, резина в презервативах или диафрагмах или протеин в сперме (LoPiccolo & Stock, 1987).
Несмотря на то, что проблемы во взаимоотношениях или психологические последствия сексуального нападения могут внести свою лепту в сексуальное расстройство, сами по себе психосоциальные факторы редко приводят к возникновению этого заболевания (LoPiccolo, 1995; LoPiccolo & Stock, 1987). В тех случаях, когда срабатывают исключительно психогенные факторы, причина болевых ощущений — сниженное сексуальное желание (Steege & Ling, 1993), поскольку для женщины болезненно проникновение в ее невозбужденную вагину, в которой нет смазки.
<Ритуал инициации. Девушке-подростку в горах Самбуру в Кении надрезают гениталии (клитор и половые губы), для того чтобы ее допустили в общество зрелых женщин. Образованные африканки все чаще отрицательно относятся к этой традиции, распространенной в этнических группах 28 стран на континенте (Dagger, 1996). Они считают, что такая операция может привести к различным сексуальным дисфункциям, лишает женщин сексуального удовольствия и приводит к медицинским проблемам во время деторождения.>
Диспареуния — расстройство, для которого характерна острая боль в гениталиях во время занятий сексом.
<Психологические заметки. Коитус, термин, обозначающий сексуальное совокупление, происходит от латинского термина coire — идти вместе.>
Резюме
Сексуальные дисфункции мешают человеку получать полноценное удовольствие от секса или делают его невозможным.
Нарушения, связанные с расстройствами фазы влечения в цикле сексуального реагирования, — это сниженное сексуальное влечение, характеризующееся отсутствием интереса к сексу, и сексуальное отвращение — то есть отвращение к занятиям сексом вообще. Биологические причины таких расстройств — нарушения гормонального уровня, некоторые лекарства и болезни. Психологические и социокультурные причины дисфункций — отдельные страхи, тревожные ситуации, проблемные взаимоотношения, травма после сексуального нападения или изнасилования.
Расстройства, характерные для расстройств фазы возбуждения, — это нарушение женского сексуального возбуждения. Для них характерны отсутствие смазки и набухания гениталий во время секса, а мужские расстройства этого типа — неспособность достичь и поддержать эрекцию во время секса.
Биологические причины мужских сексуальных расстройств — это отличающийся от нормального уровень гормонов, сосудистые проблемы, состояние здоровья и некоторые лекарства. Психологические и социокультурные причины дисфункций — тревога, связанная с совершением полового акта и сосредоточенность на роли наблюдателя, а также давление ситуации, например, потеря работы и проблемы во взаимоотношениях.
Расстройства фазы оргазма — преждевременная эякуляция. При этом оргазм и эякуляция постоянно достигаются до или вскоре после ввода пениса. Эти расстройства связаны с поведением, их причиной могут стать слишком раннее знакомство с сексом или неопытность мужчины. Нарушение оргазма у мужчин, повторяющееся отсутствие оргазма или его задержка связываются с биологическими причинами, например с низким уровнем тестостерона, нервными заболеваниями и некоторыми лекарствами. Психологически это расстройство может быть обусловлено тревогой, связанной с выполнением действия и ролью наблюдателя.
Нарушение оргазма у женщин — постоянное отсутствие или длительная задержка оргазма у женщин. Это расстройство, так же как и понижение влечения, связано с биологическими причинами, теми или иными заболеваниями и изменениями, происходящими после менопаузы, психологическими причинами — воспоминаниями о детских травмах и социокультурными причинами, например, с проблемой взаимоотношений.
Расстройства, связанные с ощущением боли, — это диспареуния и вагинизм, непроизвольное сокращение мышц вокруг внешней трети вагины, препятствующее вводу пениса. При диспареунии человек испытывает сильную боль в гениталиях во время занятий сексом. Диспареуния обычно встречается у женщин, и, как правило, она вызвана физиологическими причинами — например, органическими повреждениями после рождения ребенка.
<Психологические заметки. Две трети молодых взрослых в наше время живут вместе до брака. Менее одной трети их родителей делали то же самое (Michael et al, 1994).>
За последние тридцать лет в лечении сексуальных расстройств произошли значительные перемены. В первой половине двадцатого века в качестве основного метода при лечении применялась длительная психодинамическая терапия.
Клиницисты считали, что сексуальные дисфункции возникали из-за того, что мужчина или женщина неправильно прошли стадии психосексуального развития, и применяли техники свободной ассоциации и терапевтические интерпретации, которые должны были помочь клиентам понять самих себя и свои проблемы. Несмотря на то, что психологи ожидали, что значительные личностные изменения должны улучшить сексуальное функционирование, психодинамическая терапия, как правило, не приносила успеха (Bergler, 1951).
В 50-х и 60-х годах терапевты-бихевиористы предложили новые средства лечения сексуальных дисфункций. Как правило, они пытались ослабить страхи пациентов, которые, как им казалось, были причиной сексуальных расстройств, применяя такие процедуры, как тренинг релаксации и систематическую десенситизацию. [Техника поведенческой (бихевиоральной) психотерапии, при которой на стимул, первоначально вызывающий тревогу, вырабатывается конкурирующая с ней реакция (реакция релаксации). — Прим. перев. (Lazarus, 1965; Wolpe, 1958).] Такой подход в какой-то степени был успешен, однако он не срабатывал, когда психологи имели дело с дезинформацией, негативными установками и неэффективной сексуальной техникой (LoPiccolo, 1995).
После опубликования в 1970 году книги Уильяма Мастерса и Вирджинии Джонсон «Сексуальная неадекватность человека» в лечении сексуальных дисфункций произошла революция. Психологи предложили комплексный метод секс-терапии, включающий технику на основе различных моделей, когнитивную терапию, терапию поведения, терапию семьи или влюбленной пары (LoPiccolo, 1997).
Курс современной секс-терапии занимает небольшой промежуток времени, это обучающая терапия, которая, как правило, длится от 15 до 20 занятий. Как пояснил секс-терапевт и исследователь Джозеф Лопикколо (LoPiccolo, 1997, 1995), она концентрируется на специфических сексуальных проблемах, а не на проблемах личности вообще. Уже знакомый нам Карлос Домера, аргентинец с расстройством эрекции, с успехом реагировал на многочисленные техники современной секс-терапии.
В конце встречи, на которой оценивалась ситуация семейной пары, психиатр заверил, что у мистера Домера была «обратимая психологическая» сексуальная проблема, обусловленная несколькими факторами, в том числе и депрессией, но в последнее время его тревожность и застенчивость, его высокие требования к самому себе и некоторые проблемы, связанные с культурой и самими взаимоотношениями, затруднили ему общение и не дают возможности по-настоящему расслабиться. Этой семейной паре сказали, что краткий курс терапии, сосредоточенный главным образом на сексуальных проблемах, скорее всего приведет к значительным улучшениям за 10-15 занятий. Их уверили, что происхождение этой проблемы почти наверняка не физиологическое, а психогенное, и прогноз оказался точен.
Мистер Домера был шокирован и сперва скептически воспринял слова терапевта, однако пара согласилась приступить к лечению и встречаться с терапевтами каждую неделю. Им дали типичное «первое задание» для выполнения дома: они должны были попробовать ласкать друг друга, следуя особой инструкции, но при этом не надо было стимулировать гениталии или заниматься сексом, даже если у мистера Домера и появилась бы эрекция.
Неудивительно, что во время второй встречи с терапевтом мистер Домера сообщил, смущенно улыбаясь, что они «жульничали» и занимались сексом «против правил». Это было их первое удачное занятие любовью более чем за год. Терапевт оценил их успех, но строго предупредил, что зачастую сначала наступает быстрое улучшение, после которого в течение нескольких недель тревога, связанная с исполнением полового акта, усиливается, и они снова могут вернуться к первоначальной проблеме...
На второй и четвертой неделе мистер Домера не достиг состояния эрекции во время любовной игры. На терапевтических сеансах ему помогали принимать себя таким, какой он есть — с эрекцией или без, и учили просто наслаждаться чувственным контактом, не занимаясь сексом. Супруга старалась убедить мужа, что он мог доставить ей удовольствие при помощи ручной или оральной стимуляции и что, несмотря на то что она получала удовольствие от совокупления, ей нравились и другие стимуляции, когда он находился в расслабленном состоянии.
Мистер Домера пытался побороть свое представление о том, что должен делать «настоящий мужчина», и вынужден был согласиться, что ему тоже понравилась техника ласки без совокупления. Терапевт ободрял его и побуждал рассматривать свои новые навыки в занятиях любовью как «успех», мистер Домера должен был признать, что во многом превзошел других любовников и мужей, так как слушал свою жену и отвечал на ее просьбы.
К пятой неделе пациент с успехом занимался сексом, чувствуя спокойную уверенность, а на девятой сессии он регулярно ощущал эрекцию. Супруги по взаимному согласию или занимались сексом или выбирали другую сексуальную технику для достижения оргазма. Через десять сеансов терапия подошла к концу... (Spitzer et al., 1983, р. 106-107).
<Мастерс и Джонсон. Обширное исследование, теории и клинические доклады Уильяма Мастерса и Вирджинии Джонсон резко изменили понимание и лечение сексуального функционирования и дисфункций.>
Как видно из лечения мистера Домера, современная секс-терапия располагает различными методами и техниками. Следующие методы и техники применяются почти во всех случаях, независимо от дисфункции.
1. Оценка и концептуализация проблемы: пациентов осматривает врач, у них берут интервью и пациенты рассказывают свою «сексуальную историю» (Warren & Sampson, 1995) (рис. 11.6). Во время первых интервью терапевт старается понять события прошлой жизни пациента и в особенности факторы настоящего, влияющие на дисфункцию. Порой, чтобы прийти к правильному заключению, нужна целая команда специалистов, в том числе психолог, уролог и невропатолог.
2. Взаимная ответственность: терапевт подчеркивает принцип взаимной ответственности. Партнеры решают сексуальную проблему, возникшую в их взаимоотношениях, независимо от того, кто из них в действительности страдает от дисфункции, и лечение будет более успешным, если терапию проходят оба (Heiman et al., 1981).
3. Образование и сексуальность: многие пациенты, страдающие от сексуальных дисфункций, знают очень мало о физиологии и технике секса. Так что секс-терапевты могут предложить им дискуссии, образовательные фильмы, учебные книги и видеозаписи.
4. Смена установок: терапевты помогают пациентам проанализировать и изменить представления о сексуальности, мешающие получению сексуального возбуждения и удовольствия (Rosen, Leiblum & Spector, 1994). Событие после травмы, семейные установки или культурные идеалы могут создать негативные представления, препятствующие естественному возбуждению и удовольствию.
5. Борьба с тревогой, связанной с выполнением полового акта, и ролью наблюдателя: терапевты часто учат пары сосредоточиваться на своих чувствах и спокойно получать удовольствие, они дают пациентам серию сексуальных заданий, иногда называя их заданиями «по петтингу», в которых партнеры сосредоточиваются на получении сексуального удовольствия. Это удовольствие можно получить, исследуя и лаская тело друг друга дома, при этом не обязательно заниматься сексом или испытывать оргазм. Парам рекомендуют сперва воздерживаться от коитуса и ограничить свою сексуальную активность поцелуями, объятиями и чувственным массажем различных частей тела, за исключением груди и гениталий. Со временем партнеры научатся лучше доставлять друг другу и, соответственно, получать сексуальное удовольствие, и снова восстанавливают свою сексуальную активность.
6. Укрепление навыков сексуальной коммуникации: парам рекомендуют дома использовать сеансы сосредоточения на своих чувствах, попробовать позы, при которых партнер, которого ласкают, может направлять руку другого и контролировать скорость, давление и место на теле. Пары также учат давать друг другу указания в позитивной информативной манере («Лучше вот тут, чуть меньше дави»), а не угрожать туманно («Твои прикосновения меня не заводят».).
7. Изменение деструктивного жизненного стиля и взаимодействия: терапевт может посоветовать паре сменить стиль жизни или улучшить ситуацию, оказывающую деструктивное воздействие на их отношения — например, отдалиться от родственников жены или мужа или бросить работу, требующую слишком много времени. Точно так же, если в паре часто возникают конфликты, терапевт попытается помочь справиться с ними.
8. Учет физических и медицинских факторов: когда сексуальные дисфункции связаны с медицинскими проблемами, например с болезнью, увечьем, нежелательным эффектом лекарственных препаратов или злоупотреблением алкоголем, терапевты пытаются решить эту проблему. Если, скажем, антидепрессанты вызывают у мужчины расстройство эрекции, то клиницист может снизить дозу лекарства, изменить время дня, когда принимают препарат, или испробовать другое лекарственное средство. (Segraves, 1988, 1995; Shrivastava et al., 1995)